第三篇第五章高血壓

定義和分類定義：未使用降壓藥物情況下體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；病因分類：原發(fā)性高血壓（高血壓病，占95％以上）繼發(fā)性高血壓（約占5％）目前一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension）定義：以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。流行病學(xué)：患病率、發(fā)病率及血壓水平隨年齡增加而升高；工業(yè)化國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家；黑人高于白人；北方高于南方；沿海高于內(nèi)地。目前二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)我國(guó)的發(fā)病及患病情況：總體上升：目前患者超過1.6億人！目前三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)知曉率服藥率控制率1991年城市農(nóng)村城市農(nóng)村農(nóng)村城市36.6%13.9%17.4%5.4%4.1%1.2%近年30.2%24.7%6.1%值得重視我國(guó)高血壓病患者的知曉率、治療率及控制率目前四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)病因遺傳和基因因素：環(huán)境因素低體重新生兒體重指數(shù)（BMI21-24.5F/25M）超重、膳食高鹽和中度以上飲酒是與高血壓發(fā)病密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素飲酒高鈉鹽攝入，每日增加2克，SBP和DBP分別增高2mmHg和1.2mmHg低鉀、低鈣目前五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)腎性水鈉潴留血管重建血管內(nèi)皮功能異常胰島素抵抗目前六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)病理全身小動(dòng)脈痙攣↓血管平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化↓關(guān)閉增厚和管腔狹窄↓靶器官損害促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展目前七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)病理－－靶器官損害心臟左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腦腦小動(dòng)脈、頸動(dòng)脈粥樣硬化、腦微小動(dòng)脈瘤腎

腎動(dòng)脈粥樣硬化、脂肪玻璃樣變性目前八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)肥厚心臟的橫斷面

目前九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)肥厚心臟的橫斷面目前十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)腎小球纖維化、萎縮顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管目前十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)血壓變化癥狀

起病緩慢、漸進(jìn)，約1/5患者無(wú)癥狀頭痛、頭暈、心悸、胸悶、疲勞視力模糊、鼻出血目前十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)合并癥表現(xiàn)心臟：抬舉樣心尖搏動(dòng)：左室肥厚主動(dòng)脈瓣S2亢進(jìn)主動(dòng)脈瓣收縮期雜音/收縮早期喀喇音腦血管合并癥：眼底：腎臟：目前十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)輔助檢查尿常規(guī)血液生化檢查心電圖超聲心動(dòng)：左室重量指數(shù)（LVMI）眼底檢查：Ⅰ-Ⅴ級(jí)，與病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)目前十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)診斷及鑒別診斷目前十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)血壓測(cè)量方法自測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診所血壓有利于監(jiān)測(cè)患者降壓治療的效果，增加患者的治療依從性并可用來評(píng)估白大衣高血壓評(píng)估“白大衣高血壓”；若血壓在睡眠時(shí)下降未達(dá)到10--20%，表明CVD危險(xiǎn)增加坐位測(cè)量?jī)纱?，間隔5分鐘，如血壓升高，需測(cè)量對(duì)側(cè)上肢血壓進(jìn)行確診簡(jiǎn)要描述方法19目前十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)正確的血壓測(cè)量目前十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量的HP標(biāo)準(zhǔn)HP標(biāo)準(zhǔn)（mmHg）家庭自測(cè)血壓≥130/8024小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓全天＞130/80白晝＞135/85夜間＞125/75目前十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)診斷性評(píng)估是否有影響預(yù)后的各種心血管危險(xiǎn)因素是否存在靶器官損害和相關(guān)的臨床情況有無(wú)影響高血壓的其他疾病目前十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)血壓水平的定義和分類SP（mmHg）關(guān)系DP（mmHg）理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～891級(jí)高血壓（輕度）140～159或90～99亞組：臨界高血壓140～149或90～942級(jí)高血壓（中度）160～179或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90目前二十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)心血管疾病危險(xiǎn)因素

收縮期及舒張期血壓水平性別：男性>55歲,女性>65歲吸煙血脂異常

TC≥5.7mmol/L或LDL>3.6mmol/L或HDL<1mmol/L

腹型肥胖缺少體力活動(dòng)早發(fā)心血管疾病家族史（<50歲）

hsCPR≥3mg/dl或CPR≥10mg/dl影響預(yù)后的因素（1）42目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)靶器官損害

左室肥厚（心電圖，超聲心動(dòng)圖）

動(dòng)脈壁增厚：超聲顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm，或粥樣硬化性斑塊蛋白尿（30-300mg/24h）和/或血肌酐輕度增高

（男：115-133μmol/l，女：105-124μmol/l

）影響預(yù)后的因素（2）43目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)合并的臨床狀況

腦血管疾?。?/p>

缺血性中風(fēng)；腦出血；短暫腦缺血發(fā)作；

心臟疾?。?/p>

心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；充血性心衰

腎臟疾病：

糖尿病腎??；腎功能損害（血肌酐男>133μmol/l，女>124μmol/l

）；

蛋白尿（>300mg/24h）

糖尿病

外周血管疾病

視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫影響預(yù)后的因素（3）44

目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)※高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危極高危糖尿病、靶器官損害

合并臨床狀況極高危極高危極高危10年中發(fā)生一種主要心血管事件的危險(xiǎn)性為<15%，15-20%，20-30%目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)※鑒別診斷一旦診斷高血壓，必須鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)繼發(fā)性高血壓

（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因：

1.原發(fā)性醛固酮增多癥

目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)2.腎血管性高血壓目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)3.慢性腎臟病目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)4.嗜鉻細(xì)胞瘤

目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)5.庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多征）目前三十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)6.藥源性高血壓目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)7.睡眠呼吸暫停綜合征目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)8.主動(dòng)脈縮窄目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)治療目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)降壓的目的無(wú)根治辦法減少靶器官損害提高生活質(zhì)量降低致殘率和病死率目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)綜合治療1、改善生活行為2、降壓藥物治療3、治療并發(fā)癥和合并癥4、控制其它危險(xiǎn)因素目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)降壓目標(biāo)及達(dá)標(biāo)意義降壓治療的益處降壓的目標(biāo)水平一般<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎病<130/80mmHg正確實(shí)施降壓達(dá)標(biāo)目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)非藥物治療（改善生活行為）戒煙限制飲酒或戒酒減輕和控制體重合理膳食增加體力活動(dòng)保持心理健康目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)降壓藥物治療利尿劑：吲達(dá)帕胺β受體阻滯劑：美托洛爾鈣通道阻滯劑：非洛地平ACE-I：依那普利AT2受體拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦α受體阻滯劑：特拉唑嗪、烏拉地爾其他：硝普鈉、利血平、肼苯噠嗪目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)利尿劑基礎(chǔ)降壓藥輕、中度高血壓水及電解質(zhì)紊亂影響血脂和血糖代謝抑制尿酸排泄---高尿酸血癥，痛風(fēng)慎用目前四十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)β受體阻滯劑適合于各種不同程度的高血壓降低靜息和活動(dòng)時(shí)的血壓適合于心率快的中青年適合于合并心絞痛老年高血壓療效差目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)β受體阻滯劑應(yīng)用注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)小劑量開始逐漸增量不可突然停藥影響血脂和血糖代謝重度水腫不可應(yīng)用禁忌癥支氣管哮喘心動(dòng)過緩二度以上房室傳導(dǎo)阻滯病竇目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)鈣通道阻滯劑老年收縮期高血壓療效好合并冠心病、心絞痛效果好副作用：心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢浮腫禁用：心衰、竇房結(jié)功能低下、傳導(dǎo)阻滯目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)ACE-I及AT2受體拮抗劑適合于合并心衰、糖尿病、糖尿病腎病降低蛋白尿與利尿劑合用效果好目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)ACEI應(yīng)用注意事項(xiàng)副作用咳嗽---干咳（ARB）低血壓、腎功能一過性惡化、高鉀禁忌癥低血壓無(wú)尿性腎功能衰竭（血肌苷>225）血鉀>5.5雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠哺乳期婦女目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)降壓治療方法選擇選用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥原則利尿劑+β受體阻滯劑利尿劑+ACE-I/AT2受體阻滯劑鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑+ACE-Iβ受體阻滯劑+α受體阻滯劑目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)※難治性高血壓定義：又稱為頑固性高血壓，經(jīng)改善生活方式和至少3種抗高血壓藥物聯(lián)合治療，劑量和療程足夠3個(gè)月以上，而血壓仍不能達(dá)標(biāo)，或使用4種降壓藥物才能控制的高血壓，發(fā)病率為10~15%。目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)※高血壓危象（hypertensivecrisis)定義：短期內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg并伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象。分為高血壓急癥（hypertensiveemergencies）和高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）。目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)高血壓危象降壓原則逐步控制性降壓

開始24小時(shí)內(nèi)血壓降至20-30%；

1-3小時(shí)內(nèi)血壓降至目標(biāo)值。目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十六點(diǎn)高血壓危象的治療靜脈應(yīng)用：硝普鈉10-100ng/min硝