辨厥陰病脈證并治篇

辨厥陰病脈證并治篇第1頁/共45頁辨厥陰病脈證并治篇第2頁/共45頁一、厥陰涵義：“兩陰交盡，謂之厥陰”，又稱“一陰”?！耙魂幹两^作朔晦”?；?，指每月最后一天，小月是二十九，大月是三十，是月魄（月體無光之處）滿之時。朔，是陰歷每月的初一，是月體又將生出一線光明的開始。哉生明：月體生出一線光明。從月魄滿到哉生明就是陰盡陽生。第3頁/共45頁功能：厥陰與陰陽氣的交替轉化有密切關系。主論足厥陰肝：為血臟，體陰而用陽，性喜條達，功主疏泄，主要體現于脾胃的受納運化及對情志的調節(jié)。第4頁/共45頁二、厥陰?。憾x：肝的生理功能失常，具有陰盡陽生，寒熱錯雜，厥熱往來等特異病理及癥候特征。病因病機：①直中②轉屬病機：陽氣升降出入紊亂于厥陰樞機之位。第5頁/共45頁確立本證的基本原則:反映本經所屬臟腑經絡的生理病理特征。反映本經所屬陰陽氣化的生理病理特征。第6頁/共45頁厥陰病本證：厥陰提綱證厥與厥熱勝復證厥陰熱利證厥陰寒嘔證第7頁/共45頁

厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。（326）

消渴：病至厥陰陰陽俱虛，陽氣虛津不上承，陰津不足無以上承氣上撞心，心中疼熱：厥陰樞機不利，氣機逆亂饑而不欲食：相火內熾消谷善饑，木不疏土，脾不運化。食則吐蛔：肝熱上炎，火不疏土下之利不止：陽氣本虛誤下導致的氣機升降失常是致病關鍵。區(qū)別于太陰之“自利益甚”及少陰之“下利清谷”。第8頁/共45頁

本證的特征性表現為：舌盡紅赤、厥冷脈微、渴甚。為陰陽俱虛體質基礎上出現的寒熱并見證。非單純的陰虛火旺證。第9頁/共45頁厥陰病本證寒證寒厥證：當歸四逆湯寒嘔證：吳茱萸湯證熱證熱厥證：熱利證：白頭翁湯證厥熱勝復證第10頁/共45頁

手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。（351）

若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。（352）主癥手足厥寒：寒凝經脈，血虛失養(yǎng)脈細欲絕：細主血虛，平素肝血虛少病機：平素血虛，復感寒邪，寒凝經脈，筋脈失養(yǎng)治法：溫通經脈，養(yǎng)血散寒第11頁/共45頁當歸養(yǎng)血通絡芍藥桂枝溫經散寒細辛大棗、甘草補益氣血通草通利血脈養(yǎng)、溫、通

當歸四逆湯第12頁/共45頁當歸四逆加吳茱萸生姜湯當歸四逆湯：溫陽養(yǎng)血通絡吳茱萸、生姜：溫肝散寒清酒：溫通行血體現了經臟并舉的治法特點第13頁/共45頁

干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。（378）主癥：干嘔：嘔而未吐出胃內飲食物吐涎沫：吐出粘膩濁涎頭痛：巔頂疼痛病機：肝寒犯胃，寒濁上逆治法：溫肝暖胃降濁第14頁/共45頁熱厥：陽熱內郁，而見手足厥冷第15頁/共45頁

熱厥與發(fā)熱關系：先發(fā)熱后有厥熱厥證的特點：

“厥深者，熱亦深；厥微者，熱亦微”臨床見癥：手足雖冷，但身體胸腹灼熱，口渴尿赤，舌紅苔黃，甚則狂躁治法：下之（包括清法）方藥：白虎湯承氣湯治禁：汗法335條第16頁/共45頁熱利下重者，白頭翁湯主之。（371）

下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。（373）

主癥：熱利：下利膿血，紅多白少，甚純下血，腹痛里急，發(fā)熱口渴，肛門灼熱，尿赤苔黃，脈弦數。下重：肝失疏泄，熱盛氣滯，下通大腸。欲飲水：熱盛灼津。病機：肝失疏泄，下通大腸，濕熱火毒，壅滯腸道。治法：清肝泄熱解毒止利第17頁/共45頁白頭翁、秦皮入肝清熱解毒止利黃連、黃柏清熱止利主治疫毒痢第18頁/共45頁

厥熱勝復證并非一單獨疾病，是厥陰病邪正交爭互有勝負，陰陽互為消長的外在證候表現；厥熱勝復是厥陰病的特點，表示病情處于轉折多變之中；臨床根據厥、熱時間的長短，推斷疾病的轉歸，愈后，確立正確的治療法則。厥熱勝復證第19頁/共45頁厥陰病厥熱勝復多見于如下情況：厥熱相平必見愈。(332、336)熱多厥少當愈，但陽回太過可發(fā)癰膿，便膿血。（341）厥多熱少為病進。（342）但厥不熱者危。第20頁/共45頁

（332）食以索餅出現的轉歸：肢體漸溫，不發(fā)暴熱：胃氣來復，陽氣漸盛。突發(fā)躁熱：胃陽脫散，不久即亡。除中體溫穩(wěn)定，胃陽漸復，三日后診察，熱仍續(xù)在病將愈。（厥熱相等）三日后，熱不去，陽復太過，耗陰動血，熱盛肉腐，發(fā)為癰膿。第21頁/共45頁厥陰病變證厥陰轉出少陽。（小柴胡湯證）余熱循經擾于胸膈。（梔子豉湯證）

第22頁/共45頁厥陰病類似證上熱下寒證厥證下利證嘔噦證第23頁/共45頁（一）干姜黃芩黃連人參湯證寒格：上熱與下寒相格拒。表熱內陷于上，里陽更傷于下。熱在上氣逆不降，則嘔吐；寒在下脾陽失運，故下利益甚。第24頁/共45頁麻黃升麻湯證傷寒六七日誤下表邪陷于上胸肺郁熱

里陽傷于下脾腸虛寒

喉咽不利

唾膿血

寸脈沉遲泄利不止

手足厥逆下部脈不至肺熱脾寒證第25頁/共45頁麻黃、升麻發(fā)越郁陽當歸溫潤補血知母、黃芩、萎蕤

天冬、石膏、芍藥清熱滋陰，治喉痹膿血茯苓、桂枝、白術干姜、甘草

溫補脾陽，治泄利不止第26頁/共45頁蓋始本冬溫，所傷原不為重，故咳至半月漸減，乃免力支持歲事，過于勞役，傷其脾肺之氣，故咳復甚前，至夜忽憎寒發(fā)熱，來日遂自利厥逆者，當是病中體疏、復感寒邪之故。熱邪既傷于內，寒邪復加于外，寒閉熱郁，不得外散，勢必內奔而為自利、唾膿血也。陸中行氏，年20余。臘月中旬患咳嗽，過半月，病勢少減。后又重，日復咳倍前，自汗體倦，咽喉干痛，至除夕，忽微惡寒發(fā)熱，明日轉為腹痛自利，手足厥冷，咽痛異常。又三日則咳唾膿血。張（指張路玉）診其脈，輕取微數，尋之則仍不數，寸口似動而軟，尺部略重則無……遂與麻黃升麻湯，服一劑，肢體微汗，手足溫暖，自利即止。明日診之，脈亦向和，嗣后與異功、生脈合服數劑而安。（《古今醫(yī)案按》）

第27頁/共45頁厥的病理與特征

厥的病理：“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥。”厥的特征：“厥者，手足逆冷者是也?！保?37）第28頁/共45頁熱厥證

傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。（350）脈滑：主熱厥：陽熱內郁，不達四肢。臨床見癥：胸腹灼熱，口干舌紅，尿赤，脈滑數。病機：里熱熾盛，遏陽外達治則：辛寒清熱方藥：白虎湯第29頁/共45頁無大熱時時惡風厥背惡寒陽熱內郁厥微者熱亦微厥深者熱亦深會通全書領會白虎湯證第30頁/共45頁蛔厥證

臟厥：內臟陽氣衰微引起的四肢厥逆。

脈微厥膚冷躁無暫安時第31頁/共45頁蛔厥靜而復時煩（蛔上入其膈，故煩，須臾復止）得食而嘔（蛔聞食臭出其人常自吐蛔）臟寒第32頁/共45頁臟厥與蛔厥的鑒別診斷：共同點：厥、臟腑陽氣虛衰臟厥蛔厥躁無暫安時靜而復時煩，得食而嘔厥的程度重，可致膚冷厥的程度輕病情逐漸加重慢性發(fā)作性疾病第33頁/共45頁烏梅丸方義：烏梅、人參、當歸：補血生津，益氣養(yǎng)陰附子、干姜、桂枝、花椒、細辛：溫中散寒，升發(fā)陽氣黃連、黃柏：清熱燥濕、瀉火解毒米、蜜：甘緩、補益藥性：寒熱并用藥味：辛甘酸苦合用第34頁/共45頁煎服法：先食：飯前空腹服用。使藥力直達病所制為丸劑，日三服，稍加至二十丸：意在緩圖，助正氣漸漸恢復，以治其本。第35頁/共45頁“又主久利”久利為慢性長期瀉利，不但氣血雙虛，且易致陰陽紊亂，寒熱錯雜。烏梅丸中，烏梅味酸，即滋補陰液，又酸斂固脫；熱性藥，溫陽散寒以止利；寒性藥，清熱厚腸以止利；當歸、人參，氣血雙補，扶正祛邪。全方清、溫、補、澀諸功俱全，且劑型為丸，尤善治慢性之疾，故為治久利良方。第36頁/共45頁功主厥陰：柯琴“烏梅丸為厥陰主方,非只為蛔厥之劑矣”“仲景此方,本為厥陰諸證之法……厥利發(fā)熱諸證,諸條不立方治,當知治法不出此條矣?！眳蔷贤ā盀趺吠韬疅釀側嵬?為治厥陰、防少陽、護陽明之全劑?！标愋迗@“味備酸甘焦苦,性兼調補助益,統(tǒng)厥陰體用而并治之,則土木無忤矣。”第37頁/共45頁本方可化裁應用于：肺腎陽氣虛，飲邪上逆，內蘊化熱所致的慢性支氣管炎；肺心病屬中醫(yī)肺脾氣虛，心腎陽衰，痰飲內阻，氣血郁滯。本虛標實，寒熱錯雜者；植物神經紊亂證屬陰陽失調、沖任虛弱、寒熱錯雜者；老年性前列腺肥大所致癃閉，證屬濕熱邪氣未盡，陰陽錯雜者；證屬邪熱犯目，中陽虛弱的角膜炎、角膜潰瘍；脾腎陽虛，虛火上炎導致的化膿性中耳炎；癲狂癇證、癔病等精神神志病變；崩漏、帶下、閉經、不孕癥等婦科疾病；陽痿等男性??；心悸、眩暈、梅核氣、糖尿病、肋間神經病、慢性蕁麻疹等多種疾病的治療。第38頁/共45頁烏梅丸的應用特點：烏梅丸補肝體實肝用，適用于肝虛證的治療。臨癥關鍵在于病屬厥陰，陽氣衰微，陰亦不足，機體功能活動低下。適用于本虛標實的慢性、虛損性疾病。癥狀表現上寒熱并見，虛實夾雜。其病位多與肝經循行部位有關，如目睛、巔頂、胸脅、少腹、陰器等。第39頁/共45頁烏梅丸證≠膽道蛔蟲癥本方是否以驅蟲藥物為主組方？單從藥物性味上能否解釋方劑的功效？膽道蛔蟲癥為外科急腹癥，烏梅丸原方的劑型、服法能否與之相應？膽道蛔蟲癥是否有必要與臟厥相對比？動物實驗的欠缺臨床報道存在的問題第40頁/共45頁

劉某，女，11歲，學生。1976年2月15日診。母述：患兒半年前，于校讀書，突然昏仆，經治3日，更見煩躁，面色少華，不熱不渴，每逢進餐，抽搐即發(fā)，頭暈煩躁，但飯后無恙，猶如常人。辨證：患兒抽搐僅見進餐之時，與癇證抽搐發(fā)無定時顯然有別。遵仲景“蛔上入其膈即煩，須臾復止”明示，斷為蛔厥抽搐。因“蛔蟲喜溫而惡寒”當熱食之氣入胃，“蛔聞食臭出”，動擾膈中，故煩躁頭暈。又因患兒素體不足，脾胃失運，化源不足，氣血虛少，筋骨肌肉失養(yǎng)，故面色少華，肢動頭搖，四肢厥冷。治則：溫中安蛔，益氣補虛。方藥：烏梅丸全方一料，依法為丸，早晚各服6g。效果：服藥2日后，進餐時抽搐由五六次減為二三次。五日后進餐時未見抽搐。7日后復診，蛔即得安，驅蛔為要，即用驅蟲凈100mg，連服2日，藥后排出蛔蟲30余條。即以參苓白術散調