超聲引導(dǎo)在動(dòng)脈干細(xì)胞采集中的臨床應(yīng)用研究

超聲引導(dǎo)在動(dòng)脈干細(xì)胞采集中的臨床應(yīng)用研究

深圳市兒童醫(yī)院

廣東深圳

518000【Summary】針對(duì)干細(xì)胞的采集已成為治療惡性血液病及免疫性疾病的重要手段，不同的采集技術(shù)會(huì)極大的影響供著的臨床體驗(yàn)。為此，本課題將深入的比較和分析傳統(tǒng)動(dòng)脈干細(xì)胞采集與超聲引導(dǎo)在動(dòng)脈干細(xì)胞采集的臨床差異，為臨床實(shí)踐提供有效的指導(dǎo)。方法：選取深圳市兒童醫(yī)院血液腫瘤科于2021年1月至2022年8月間采集的160名成人干細(xì)胞數(shù)據(jù)。采用自身對(duì)照方法，將傳統(tǒng)動(dòng)脈干細(xì)胞采集法與超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈干細(xì)胞采集法進(jìn)行比較。觀察兩者穿刺成功率、穿刺次數(shù)、穿刺造成的皮下血腫、以及供者疼痛程度等并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果：研究結(jié)果顯示采用超聲引導(dǎo)行動(dòng)脈穿刺，使得供者穿刺成功率大大提升，其中盲穿成功率約為76.9%，超聲引導(dǎo)穿刺成功率約為95.1％；超聲引導(dǎo)的平均穿刺次數(shù)明顯低于盲穿（p<0.05）。另外，從形成的皮下血腫及淤青情況上看，盲穿顯著多于超聲引導(dǎo)穿刺（p<0.05），且使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺干細(xì)胞分離機(jī)采集更為順暢；患者主訴穿刺痛感顯著小于常規(guī)盲穿動(dòng)脈（p<0.05）?？偨Y(jié)：這些結(jié)果表明在干細(xì)胞采集中使用超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺方法，可顯著提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)及皮下血腫淤青情況，同時(shí)減輕患者疼痛感，使供者能更積極主動(dòng)配合采集干細(xì)胞，也大幅提高了干細(xì)胞的采集效率。關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；動(dòng)脈；干細(xì)胞采集；供者

超聲引導(dǎo)在動(dòng)脈干細(xì)胞采集中的臨床應(yīng)用研究第一章緒論外周造血干細(xì)胞移植因其在外周血干細(xì)胞采集、凍存方便、安全性高、移植后患者免疫和造血系統(tǒng)功能重建較快，移植相關(guān)的死亡率低，已成為治療惡性血液病及免疫性疾病的重要手段[1]。然而在干細(xì)胞的采集過(guò)程中，如何選擇建立采集通路，使血細(xì)胞分離機(jī)能順利采集成功，減少采集過(guò)程中發(fā)生的管道堵塞、進(jìn)液及回輸壓力異常、減少供干細(xì)胞者的疼痛及血腫的并發(fā)癥[2]，已然成為采集干細(xì)胞中的一大困擾，特別對(duì)于外周靜脈血管條件差的供干細(xì)胞者，如肥胖、消瘦、年齡小、體重輕的供者，穿刺16G或14G的采集針難度比較大，即便穿刺上了,對(duì)于這些供者來(lái)說(shuō)很多外周大靜脈也無(wú)法持續(xù)提供血細(xì)胞分離機(jī)60ml-80ml每分鐘的低流速運(yùn)行，致使在采集過(guò)程中血細(xì)胞分離機(jī)不斷處于低壓報(bào)警狀態(tài)，嚴(yán)重影響采集的質(zhì)量與效果[3]，延長(zhǎng)采集的時(shí)間，如不能維持采集的正常運(yùn)行，為達(dá)到采集的目的，則需要反復(fù)更換穿刺部位，這必然給供者增加了不少痛苦，但是放棄穿刺改選擇置入6.5F以上的中心靜脈導(dǎo)管，雖然可以解決采干要求，但供者需要提前預(yù)約手術(shù)，由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生來(lái)完成中心靜脈導(dǎo)管的置入，增加了采干的準(zhǔn)備時(shí)間、費(fèi)用、供者的心理壓力以及導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此通過(guò)動(dòng)脈穿刺便是干細(xì)胞采集通路的另一條途徑，常規(guī)選擇對(duì)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈的穿刺，選擇22或20G型號(hào)的留置針穿刺，便可保證采集所需要的流速，然而動(dòng)脈的特點(diǎn)位置較靜脈要深，有些不好觸摸和準(zhǔn)確定位，且能作為干細(xì)胞采集選擇的外周動(dòng)脈不多，動(dòng)脈位置不能太深、不能太小，引起的并發(fā)癥能夠可控，因此常作為采集干細(xì)胞首選的動(dòng)脈有肱動(dòng)脈及橈動(dòng)脈[4]，由于動(dòng)脈所在部位神經(jīng)組織分布較多，對(duì)于穿刺者要求就更高，多次穿刺會(huì)容易引起皮下血腫、動(dòng)脈血栓、神經(jīng)組織損傷，手臂麻木，增加了供者的損傷及疼痛，所以在超聲引導(dǎo)下，便可以做到精準(zhǔn)定位動(dòng)脈，避開(kāi)神經(jīng)節(jié)、周?chē)o脈、引導(dǎo)留置針穿刺，大大提高穿刺成功率，減少供者痛苦[5]。

超聲引導(dǎo)在動(dòng)脈干細(xì)胞采集中的臨床應(yīng)用研究第二章超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)技術(shù)在動(dòng)脈干細(xì)胞采集中的差異1材料與方法1.1數(shù)據(jù)來(lái)源我們選擇深圳市兒童醫(yī)院血液腫瘤科于2021年1月至2022年8月間160名成人供干細(xì)胞者，利用費(fèi)森血細(xì)胞分離機(jī)的Auto-MNC程序進(jìn)行采集干細(xì)胞，隨機(jī)選擇供者進(jìn)行常規(guī)動(dòng)脈穿刺采集的78例，男性46例，女性32例，年齡分布在18至40歲，使用超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺采集的82例，男性50例，女性32例，年齡分布在18至43歲，符合我院倫理委員會(huì)審查合格，按照我科干細(xì)胞采集規(guī)范，使用20G型號(hào)的防回血留置針，進(jìn)液管道選擇擾動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺，回輸管道均選擇較粗合適的外周靜脈便可，穿刺成功后，分別連接采集管路，使用血細(xì)胞分離機(jī)的Auto-MNC程序進(jìn)行采集。1.2方法1.2.1常規(guī)動(dòng)脈穿刺用物準(zhǔn)備防回血20G留置針、棉簽、一次性手套、0.5%碘伏、透明敷料、紗布、10ml注射器、10u/ml的淡肝素液氯化鈉250ml、治療巾、快速手消、醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶、銳器盒、治療車(chē)、治療盤(pán)。操作方法評(píng)估供者局部皮膚情況，無(wú)疤痕及皮膚完整性受損情況，使用

Allen實(shí)驗(yàn)，判斷橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈血流灌注良好[6]，根據(jù)操作規(guī)范和操作者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不同患者選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈作為穿刺部位。穿刺者應(yīng)用快速手消液消毒雙手后，帶一次性檢查手套。囑供者平臥，取得配合，待穿刺部位下墊治療巾，手指觸感動(dòng)脈位置，確定穿刺位置后，取無(wú)菌棉簽蘸取碘伏消毒劑，消毒穿刺處皮膚3遍。消毒方法為以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋擦拭，消毒面積≥5cm2，待干，左手固定供者手臂，右手持針，將留置針沿動(dòng)脈走向呈30至45°角緩慢穿刺，見(jiàn)到回血后，進(jìn)針角度下降至15至20°，為使留置針?shù)撫樛馓坠苓M(jìn)入血管，然后再進(jìn)3mm左右，送進(jìn)留置軟管，回退鋼針，透明敷料固定留置針，使用10u/ml淡肝素液10ml回抽及靜推，感受回血良好及無(wú)外滲，取下10ml注射器，然后將動(dòng)脈留置針端口連接血細(xì)胞分離機(jī)紅色進(jìn)液管道，啟動(dòng)分離機(jī)，觀察運(yùn)行效果，未出現(xiàn)進(jìn)液低壓報(bào)警，運(yùn)行良好后，脫一次性檢查手套并進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，治療車(chē)推至處置室，垃圾分類(lèi)處理。1.2.2超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺用物準(zhǔn)備超聲儀、耦合劑、防回血20G留置針、棉簽、一次性手套、無(wú)菌手套，0.5%碘伏、透明敷料、紗布、10ml注射器、10u/ml的淡肝素液氯化鈉250ml、治療巾、快速手消、醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶、銳器盒、治療車(chē)、治療盤(pán)。操作方法（1）評(píng)估：供者局部皮膚情況，有無(wú)疤痕及皮膚完整性受損情況，使用

Allen實(shí)驗(yàn)，判斷橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈血流灌注良好，使用超聲儀，外套一次性手套后再涂耦合劑，探測(cè)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，查看動(dòng)脈粗細(xì)內(nèi)徑、上下延申查看動(dòng)脈有無(wú)分叉、血腫或狹窄。（2）操作：選擇合適的動(dòng)脈，標(biāo)記位置，供者手臂下墊治療巾，用0.5%碘伏消毒，由內(nèi)向外螺旋擦拭，消毒面積≥5cm2，待干，打開(kāi)防回血留置針、透明敷料、無(wú)菌手套。探頭的準(zhǔn)備，將探頭涂抹耦合劑，再將一次性無(wú)菌手套套在探頭上。將無(wú)菌耦合劑涂抹于穿刺部位，并持套有無(wú)菌手套的探頭至于肘窩處或手臂下端，使目標(biāo)動(dòng)脈橫截面圖像置于超聲儀顯示屏中線(xiàn)，再次判斷穿刺動(dòng)脈位置。右手持防回血針呈30至45°角沿超聲探頭中點(diǎn)穿刺動(dòng)脈，進(jìn)針宜緩慢，同時(shí)查看超聲儀顯示的針尖位置[7]，如位置偏移，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行微調(diào)穿刺角度，引導(dǎo)針尖刺破動(dòng)脈，見(jiàn)到回血后，為使留置針?shù)撫樀耐馓坠苓M(jìn)入血管，將超聲探頭至于與留置針齊平方向，此時(shí)超聲儀界面可以顯示該動(dòng)脈縱切面，進(jìn)針角度下降至15至20°[8]，在超聲圖形引導(dǎo)下，引導(dǎo)針尖繼續(xù)進(jìn)入動(dòng)脈血管2-3mm左右，避免刺穿動(dòng)脈下血管壁，送進(jìn)套管，回退鋼針，將探頭放置在肢體外側(cè)，透明敷料固定留置針，使用10u/ml淡肝素液10ml回抽和靜推，感受留置針的回血良好，無(wú)外滲腫針情況，然后將動(dòng)脈留置針連接血細(xì)胞分離機(jī)紅色進(jìn)液管道，啟動(dòng)分離機(jī)，觀察運(yùn)行效果，未出現(xiàn)進(jìn)液低壓報(bào)警，運(yùn)行良好后，進(jìn)行分離細(xì)胞。脫一次性檢查手套并衛(wèi)生手消毒。關(guān)閉超聲儀，擦干凈超聲探頭，推至治療室充電備用。治療車(chē)推至處置室，垃圾分類(lèi)處理。1.3觀察指標(biāo)（1）觀察比較傳統(tǒng)動(dòng)脈穿刺與超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺2種方法的穿刺成功率，穿刺點(diǎn)出血、皮下血腫及淤青等并發(fā)癥發(fā)生情況；同時(shí)采用成人疼痛量行為量表、兒童疼痛量行為量表，比較2種方法的疼痛評(píng)分。國(guó)內(nèi)成人疼痛行為量表通常采用標(biāo)有從0分（無(wú)痛）～10分（最劇烈的疼痛）且不同分值對(duì)應(yīng)不同面容的VAS卡，卡上有可移動(dòng)的游標(biāo)，由患者本人根據(jù)自身疼痛感覺(jué)選擇相卡上對(duì)應(yīng)面容；醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)面容對(duì)應(yīng)的分值判斷患者疼痛情況；分值越高表示患者疼痛越劇烈。兒童疼痛行為量表由0～10共11個(gè)數(shù)字組成，讓患兒用這些數(shù)字來(lái)描述疼痛的程度。0～3分為無(wú)痛或輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛，以供者的主訴分值為標(biāo)準(zhǔn)[9]。（2）觀察比較傳統(tǒng)動(dòng)脈穿刺與超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺后血腫情況，在穿刺過(guò)程中，若穿刺過(guò)深或反復(fù)來(lái)回穿刺，易穿破動(dòng)脈下血管壁及損傷動(dòng)脈，導(dǎo)致皮下迅速血腫，高于表面皮膚，形成血腫包塊，供者疼痛增加，后面皮下便形成淤青，通過(guò)觀察供者穿刺部位血腫及淤青情況來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）觀察比較傳統(tǒng)動(dòng)脈穿刺與超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺的成功率及穿刺次數(shù)，在動(dòng)脈穿刺過(guò)程中，未必能做到一擊必中，有可能多次的反復(fù)穿刺，形成的穿刺總次數(shù)，以及最后仍然穿刺失敗，只能更換預(yù)約手術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，來(lái)做采干細(xì)胞采集通路，或者經(jīng)多次穿刺成功，仍以動(dòng)脈來(lái)進(jìn)行干細(xì)胞采集，所以便以穿刺動(dòng)脈的次數(shù)以及最后穿刺的成功率來(lái)作為參考指標(biāo)。3

超聲引導(dǎo)在動(dòng)脈干細(xì)胞采集中的臨床應(yīng)用研究1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)我科160名供干細(xì)胞者分為盲穿動(dòng)脈組及超聲引導(dǎo)動(dòng)脈組，分別評(píng)估兩組在穿刺過(guò)程中供者的疼痛分值，使用數(shù)字疼痛量表進(jìn)行評(píng)估，以供者的主訴分值為標(biāo)準(zhǔn)；供者的穿刺次數(shù)進(jìn)行對(duì)比；穿刺后的皮下血腫或淤青情況作比較；以及最后的穿刺成功情況。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析法與EXCEL表格統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)供者盲穿及超聲引導(dǎo)穿刺導(dǎo)致的疼痛與反復(fù)穿刺的次數(shù)使用方差分析，穿刺方法影響的皮下血腫及最后能使用動(dòng)脈采干的成功率計(jì)數(shù)資料以例和百分率進(jìn)行描述。2結(jié)

果2.1疼痛的觀察通過(guò)對(duì)兩種穿刺方法的對(duì)比，常規(guī)的盲穿動(dòng)脈更容易造成供者的疼痛，疼痛分值較高，原因在于反復(fù)穿刺造成的后果，那么應(yīng)用多普勒超聲引導(dǎo)行動(dòng)脈穿刺，由于定位準(zhǔn)確，穿刺成功率高、穿刺次數(shù)少，對(duì)供者疼痛影響較小，結(jié)果是盲穿造成的疼痛大于超聲引導(dǎo)造成的疼痛，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。表1：穿刺方法對(duì)供者疼痛的對(duì)比盲穿與超聲（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)p盲穿（n=78)超聲（n=82)疼痛分?jǐn)?shù)5.56±1.242.45±0.670.000**注：*

p<0.052.2穿刺次數(shù)的觀察由于使用不同的穿刺手段，為達(dá)成穿刺成功，盲穿動(dòng)脈的穿刺次數(shù)較多，超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺，由于定位準(zhǔn)確，引導(dǎo)精準(zhǔn)，提高了穿刺的效果，減少了反復(fù)動(dòng)脈穿刺次數(shù)，更好的為干細(xì)胞采集做好了血管通路條件，超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺次數(shù)少于盲穿動(dòng)脈次數(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。表2：穿刺方法導(dǎo)致反復(fù)穿刺次數(shù)的對(duì)比盲穿與超聲（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)p盲穿（n=78)超聲（n=82)穿刺次數(shù)2.76±1.371.41±0.590.000**注：*

p<0.052.3穿刺成功率及血腫觀察

使用超聲引導(dǎo)定位準(zhǔn)確，幫助了操作者，可以提高最后穿刺成功率，盲穿的成功率為76.9%，超聲引導(dǎo)穿刺的成功率為95.1%，減少了反復(fù)穿刺造成動(dòng)脈損傷的后果；盲穿造成的血腫26.9%，超聲引導(dǎo)造成的血腫15.8%，超聲引導(dǎo)降低了供者皮下血腫的發(fā)生，見(jiàn)表3。表3：穿刺方法導(dǎo)致的最后穿刺成功情況與皮下血腫比較穿刺方法例數(shù)穿刺部位成功率血腫率盲穿78橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈76.9%26.9%超聲引導(dǎo)穿刺82橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈95.1%15.8%2.4結(jié)論綜合上述研究結(jié)果表明，在干細(xì)胞采集中使用超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺方法，可顯著提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)及皮下血腫淤青情況，同時(shí)減輕患者疼痛感，使供者能更積極主動(dòng)配合采集干細(xì)胞，也大幅提高了干細(xì)胞的采集效率。5

超聲引導(dǎo)在動(dòng)脈干細(xì)胞采集中的臨床應(yīng)用研究第三章總結(jié)為解決干細(xì)胞采集的通路困難問(wèn)題，我科著重開(kāi)展了動(dòng)脈干細(xì)胞采集，在常規(guī)動(dòng)脈穿刺的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展為超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺，超聲引導(dǎo)下的動(dòng)脈穿刺主要有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):（1）可以在穿刺前選擇合適的動(dòng)脈，穿刺時(shí)精確定位，減少穿刺過(guò)程的偏移和誤差。（2）在穿刺時(shí)使用超聲引導(dǎo)，可以準(zhǔn)確的將針成功的送入血管內(nèi)，減少了穿刺過(guò)深，導(dǎo)致穿刺失敗及皮下血腫的發(fā)生。（3）提高了穿刺的成功率，也同時(shí)減少了供者的痛苦，以及其他并發(fā)癥的發(fā)生。Reference[1]張寶宏,馮惠珍,董霜,顏霞.超聲引導(dǎo)行動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集在異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后的臨床

應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2021,36(21):1999-2001.[2]楊楠,王藝媛,黃曉燕,趙小麗,張曉晶,張曉萍.COBESpectra血細(xì)胞分離機(jī)MNC程序和AutoPBSC程序外周血造血干細(xì)胞采集效果評(píng)價(jià)[J].甘肅醫(yī)藥,2020,39(12):1080-1082.[3]田敏,李向民,徐冬梅,孫嵐嵐,白迎雪,凌玥,武曉玲.外周動(dòng)脈穿刺對(duì)造血干細(xì)胞采集的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2021,36(13):1220-1223.DOI:10.16821/ki.hsjx.2021.13.017.[4]李潺.兩種穿刺置管方式在健康供者外周血造血干細(xì)胞采集中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[D].河南:鄭州大學(xué),202