黑龍江伊春“8.24”事故調(diào)查報告(部分)

黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報告（部分）2010年8月24日21時38分，河南航空有限公司E190機(jī)型B3130號飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運(yùn)航班任務(wù)時，在黑龍江省伊春市林都機(jī)場進(jìn)近著陸過程中失事，造成機(jī)上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失30891萬元。一、基本情況（一）航空器情況。E190機(jī)型B3130號飛機(jī)由巴西航空工業(yè)公司制造，2008年11月10日出廠，于2008年12月4日獲得中國民用航空局（以下簡稱民航局）頒發(fā)的適航證。飛機(jī)客艙為公務(wù)艙和經(jīng)濟(jì)艙兩艙布局，公務(wù)艙6個座位，經(jīng)濟(jì)艙92個座位。飛機(jī)安裝了兩臺由美國通用電氣公司制造的發(fā)動機(jī)。至事發(fā)當(dāng)日，飛機(jī)總飛行時間5109.6小時，總飛行起落次數(shù)4712次。該飛機(jī)處于適航狀態(tài)，當(dāng)日飛行過程中沒有故障，飛機(jī)各系統(tǒng)及發(fā)動機(jī)工作正常，燃油品質(zhì)合格，實(shí)際起飛重量和實(shí)際重心在許可范圍內(nèi)。當(dāng)日航班飛機(jī)上共有96人，其中機(jī)組5人，旅客91人，所有人員均正常接受安全檢查，無免檢旅客，隨身行李和托運(yùn)行李未發(fā)現(xiàn)漏檢和攜帶危險品情況。（二）機(jī)組情況。飛行機(jī)組2人。機(jī)長齊全軍，男，1970年4月9日出生，持有民用航空航線運(yùn)輸駕駛員執(zhí)照；副駕駛朱建州，男，1983年10月16日出生，持有民用航空商業(yè)駕駛員執(zhí)照。兩人的飛行駕駛執(zhí)照均合法有效，均持有一級體檢合格證。兩人均為第一次執(zhí)行伊春林都機(jī)場飛行任務(wù)，值勤時間符合規(guī)章要求，身體狀況良好，崗前8小時內(nèi)沒有飲用酒精類飲料，無用藥記錄?？团摍C(jī)組3人。乘務(wù)長盧璐、乘務(wù)員周賓浩、安全員廉世堅(jiān)均持有合法有效證件。（四）機(jī)場及當(dāng)日氣象情況。伊春林都機(jī)場（以下簡稱伊春機(jī)場）位于黑龍江省伊春市東北部，跑道長2300米，寬45米，可起降A(chǔ)320、B737-700及以下機(jī)型，機(jī)場代碼為ZYLD，于2009年8月26日通過民航東北地區(qū)管理局組織的機(jī)場行業(yè)驗(yàn)收和機(jī)場開放使用許可審查，獲得機(jī)場使用許可證，次日正式開放使用。事發(fā)當(dāng)日，伊春機(jī)場2名管制員身體狀況良好，值勤時間符合規(guī)章要求，崗前8小時內(nèi)沒有飲用酒精類飲料，無用藥記錄，無不安全事件記錄。機(jī)場導(dǎo)航、助航設(shè)施設(shè)備工作正常，通信設(shè)備工作正常，機(jī)場道面、跑道、圍界等正常，未發(fā)現(xiàn)鳥情。伊春機(jī)場地處山谷交會漫灘處，事發(fā)當(dāng)晚，機(jī)場近地面相對濕度接近90％，特別是晚17時至21時氣溫快速下降，形成輻射冷卻降溫，有利于水汽快速凝結(jié)，且地面風(fēng)速不超過2米/秒，不利于水汽擴(kuò)散，具備快速形成輻射霧的基本條件。輻射霧具有顯著的局地性特征，特別是近地面霧氣較濃，對低空飛行會產(chǎn)生不利影響。根據(jù)機(jī)場氣象臺發(fā)布的當(dāng)晚天氣實(shí)況，晚19時能見度大于10公里（METARZYLD241100Z…9999…），21時降至8000米（METARZYLD241300Z…8000…），21時08分機(jī)場氣象臺發(fā)布特殊天氣預(yù)報，能見度已降至2800米（SPECIZYLD241308Z…2800BR…），呈快速下降趨勢。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2010年8月24日20時51分，飛機(jī)從哈爾濱太平國際機(jī)場起飛21時10分，飛機(jī)巡航高度6300米，距伊春機(jī)場169公里，飛行機(jī)組首次與伊春機(jī)場管制員建立聯(lián)系，管制員向飛行機(jī)組通報能見度為2800米。21時16分，機(jī)場管制員提醒飛行機(jī)組：“本場剛起的霧，五邊上霧有點(diǎn)濃……主要是五邊。”21時23分至21時26分，飛行機(jī)組陸續(xù)完成30號跑道部分進(jìn)近簡令和下降、進(jìn)近檢查單，確認(rèn)甚高頻全向信標(biāo)/測距儀（VOR/DME）進(jìn)近的最低下降高度為440米。21時28分19秒，機(jī)場管制員再次提醒飛行機(jī)組：“現(xiàn)在垂直好，但是水平能見度太差了?！?1時28分38秒，飛機(jī)飛越機(jī)場上空，機(jī)場管制員看到了飛機(jī)。21時29分51秒，機(jī)長對副駕駛說：“山里起霧，這個季節(jié)溫度一低，地形的特點(diǎn)就出來了?！泵婷土易矒?，在870米處兩臺發(fā)動機(jī)觸地，部分機(jī)體分解，主機(jī)身最后停止于690米處。在與地面的撞擊過程中，飛機(jī)機(jī)翼油箱破裂導(dǎo)致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地勢向飛機(jī)機(jī)頭、機(jī)身方向流淌并起火，飛機(jī)客艙內(nèi)迅速充滿濃煙，飛機(jī)機(jī)身除尾部外嚴(yán)重?zé)龤?。幸存人員分別通過飛機(jī)左后艙門、駕駛艙左側(cè)滑動窗和機(jī)身壁板的兩處裂口逃生，其余艙門及應(yīng)急出口因嚴(yán)重撞擊變形或濃煙阻隔無法打開。機(jī)長沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機(jī)。飛機(jī)失事時間為2010年8月24日21時38分08秒，失事地點(diǎn)位于黑龍江省伊春市林都機(jī)場30號跑道入口外跑道延長線上690米處。失事點(diǎn)坐標(biāo)：北緯47°44'52"，東經(jīng)129°02'34"。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因。1.機(jī)長違反河南航空《飛行運(yùn)行總手冊》的有關(guān)規(guī)定，在低于公司最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定，機(jī)長首次執(zhí)行伊春機(jī)場飛行任務(wù)時能見度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米，事發(fā)前伊春機(jī)場管制員向飛行機(jī)組通報的能見度為2800米）的情況下，仍然實(shí)施進(jìn)近。2.飛行機(jī)組違反民航局《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見機(jī)場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實(shí)施著陸。3.飛行機(jī)組在飛機(jī)撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機(jī)場跑道的情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)盲目實(shí)施著陸，導(dǎo)致飛機(jī)撞地。（二）間接原因。1.河南航空安全管理薄弱。2.深圳航空對河南航空投入不足、管理不力3.有關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位。4.民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞。2009年7月27日,民航中南地區(qū)空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機(jī)場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID,致使機(jī)場特