過(guò)敏性休克必需清楚哪些事

過(guò)敏性休克必須清楚哪些事CASE1:生死一念之間北大醫(yī)生和5歲女孩分別出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，結(jié)局豈止是嘆息

巍子

急診醫(yī)學(xué)資訊

2018-10-03

本文采自醫(yī)路向前巍子CASE2:失敗的案例患者，男，40歲，“因腹脹6月，再發(fā)7天”就診腹部CT示:肝內(nèi)占位性病變，考慮肝癌，行增強(qiáng)CT10：01地塞米松磷酸鈉注射液5mgiv后，用100ml碘海醇注射液高壓靜脈注射

10:02(注射約60ml時(shí))患者訴惡心、欲吐、氣促，體檢:雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，HＲ60次/min，律齊、未聞及病理性雜音，腹膨隆、軟，立即停藥10:03予輸氧，建立靜脈第一通道，予0.9%氯化鈉注射液100ml10:05予地塞米松磷酸鈉注射液10mgivCASE2:失敗的案例10:10體檢:P60次/min，Ｒ30bpm，BP60/30mmHg，脈細(xì)弱INJ

NS250ml+生脈注射液40mlivgtt10:11患者呈嘆息樣呼吸，立即建立靜脈第二通道異丙嗪注射液25mgim10%葡萄糖酸鈣針20mlivCASE2:失敗的案例CASE2:失敗的案例10:17患者意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，問(wèn)之不答，血壓測(cè)不出，脈搏捫不到。雙側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，雙肺呼吸音消失，未聞及心音立即予持續(xù)胸外心臟按壓，簡(jiǎn)易呼吸器通氣鹽酸腎上腺素注射液1mgiv硫酸阿托品注射液0．5mgiv鹽酸利多卡因注射液0．1givCASE2:失敗的案例10:22鹽酸腎上腺素注射液1mgiv......10:33鹽酸腎上腺素注射液1mgiv硫酸阿托品注射液0．5mgiv10:56患者仍無(wú)意識(shí)，仍呼之不應(yīng)。雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，未聞及呼吸音及心音，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖呈等電位線宣布臨床死亡死亡原因過(guò)敏性休克

內(nèi)容概述急診處理藥物過(guò)敏的預(yù)防診斷小結(jié)定義過(guò)敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）

外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的igE介導(dǎo)的嚴(yán)重的急性周圍灌注不足和呼吸功能障礙為主全身速發(fā)反應(yīng)

表現(xiàn)程度1、機(jī)體反應(yīng)性

2、抗原進(jìn)入量

3、抗原進(jìn)入途徑

通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。發(fā)生時(shí)間50%發(fā)生在接觸后5分鐘內(nèi)80－90％發(fā)生在接觸后30分鐘內(nèi)10－20%為遲發(fā)反應(yīng)常見(jiàn)抗原

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液

食物異體蛋白昆蟲蟄傷藥物

抗生素類

局麻藥診斷性制劑化學(xué)試劑

常見(jiàn)抗原

發(fā)病時(shí)間中位數(shù)食物過(guò)敏30min昆蟲毒液15min注射用藥5min

病理生理血壓下降（80/50mmHg)

血管擴(kuò)張、滲出增加肺水腫、腦水腫

喉頭水腫

炎性介質(zhì)病理生理支氣管平滑肌收縮呼吸困難平滑肌收縮胃腸道平滑肌收縮腹痛、嘔吐

炎性介質(zhì)病理生理

汗腺分泌亢進(jìn)全身大汗腺體分泌亢進(jìn)

支氣管腺分泌亢進(jìn)呼吸困難

唾液腺分泌亢進(jìn)流涎

炎性介質(zhì)

內(nèi)容概述急診處理藥物過(guò)敏的預(yù)防診斷小結(jié)臨床特點(diǎn)一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/.6kpa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過(guò)敏相關(guān)的癥狀。臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)一般是最早出現(xiàn)的征兆皮膚發(fā)紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫;噴嚏、水樣鼻涕、聲??；結(jié)膜充血、瘙癢呼吸道梗阻是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，最主要的死因

呼吸困難，紫紺，非心源性肺水腫臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，心動(dòng)過(guò)速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現(xiàn)昏迷、抽搐臨床表現(xiàn)5.消化道癥狀腹痛，腹瀉，嘔吐，嚴(yán)重的可出現(xiàn)血性腹瀉6.泌尿生殖系癥狀

子宮收縮、尿急感

診斷要點(diǎn)

過(guò)敏性休克的診斷不依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，根據(jù)過(guò)敏原接觸史、患者特征性臨床表現(xiàn)即可診斷。如患者在作過(guò)敏試驗(yàn)、應(yīng)用藥物或動(dòng)物血清時(shí)突然出現(xiàn)前述癥狀，應(yīng)考慮到過(guò)敏性休克的發(fā)生。

內(nèi)容概述急診處理藥物過(guò)敏的預(yù)防診斷小結(jié)過(guò)敏性休克急診處理低血壓氣道收縮ü

Trendelenburg體位üüü腎上腺素肌注或靜脈擴(kuò)容氧氣喉頭水腫或氣道痙攣ü腎上腺素肌注氣道擴(kuò)張劑霧化氧氣üü腎上腺素抵抗（β受體阻滯劑）氣流阻塞üü胰高血糖素血管加壓素ü

氣管插管ü氣道造口蕁麻疹ü

H1R,H2R抗組胺藥可能預(yù)防后期再發(fā)ü糖皮質(zhì)激素急診處理分診：將所有急性過(guò)敏反應(yīng)評(píng)估為最危險(xiǎn)級(jí)別一線治療：關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)üABCü

評(píng)估生命體征和脈氧，體重ü

體位ü腎上腺素ü

去除過(guò)敏源ü吸氧ü

建立靜脈通道，補(bǔ)液ü心電監(jiān)護(hù)氣道和氧合在危重過(guò)敏反應(yīng)，保護(hù)氣道是要優(yōu)先執(zhí)行ü

血管性水腫：檢查口腔、咽喉、頸部ü

懸雍垂腫大或水腫,哮鳴，呼吸窘迫或低氧ü

如果水腫導(dǎo)致呼吸窘迫，早期插管ü

避免氣道完全阻塞

氧療：動(dòng)脈氧飽和度>90%體

位p

20min內(nèi)延遲應(yīng)用腎上腺素是導(dǎo)致預(yù)后差重要因素，另一個(gè)重要因素是體位;p幾乎所有因嚴(yán)重過(guò)敏性反應(yīng)出現(xiàn)低血壓的死亡病例都經(jīng)歷過(guò)坐位或直立位時(shí)發(fā)生暈厥。直立位或坐位可導(dǎo)致“emptyheartsyndrome”,血管內(nèi)容量消耗繼發(fā)急驟血壓降低，導(dǎo)致靜脈回心血量不足，腎上腺素的變時(shí)性將加重此過(guò)程。p

應(yīng)用腎上腺素前仰臥位，抬高下肢；p

嘔吐者建議左側(cè)臥位；p

呼吸困難者可以45度坐位；p

孕婦左側(cè)臥位腎上腺素1.

使用不足2.

離院時(shí)未給病人開(kāi)具作用機(jī)理α1減輕黏膜水腫01和處理低血壓β1提高心率，增強(qiáng)02心肌收縮力β2擴(kuò)張支氣管，03減少介質(zhì)釋放一線治療措施成人劑量?jī)和瘎┝磕I上腺素0.3mg-0.5mg（1：1000），

6m-6y(<30kg):0.15mg/次;肌注6-12y(≥30kg):0.3mg/次；>12y大腿外側(cè)

5-15min可重復(fù)

：0.5mg/次；若無(wú)緩解，5-10min可重復(fù)使用1次。靜注100ug（5-10min），0.1mg加入10mlNS2019年3月中華醫(yī)學(xué)兒科分會(huì)《兒童過(guò)敏性疾病診斷及治療專家共識(shí)》靜點(diǎn)1ug/min開(kāi)始，1mg加入500mlNS，0.5ml/min放寬腎上腺素使用指征：既往有嚴(yán)重反應(yīng)，暴露已知過(guò)敏源并哮喘氣道管理SaO2≥90%SaO2≥90%生理鹽水

1-2L（eg.開(kāi)始5-10min,5-10ml/kg10-20ml/kg（eg.開(kāi)始5-10min10ml/kg）《2013WAO嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南》）或林格氏去除過(guò)敏源ü如果能明確過(guò)敏源，應(yīng)盡量去除ü不推薦洗胃去除食原性過(guò)敏源（并發(fā)癥、延誤更有效處置）ü蟲螫：清除所有殘留物（能持續(xù)釋放毒液）二

線

治

療p

抗組胺類藥1.

苯海拉明注射液：聯(lián)合腎上腺素，10-50mg肌肉/靜脈注射，每2-3小時(shí)1次（速率≤25mg/min),必要時(shí)單次用藥最大劑量可達(dá)100mg；最大注射用藥400mg/d；小兒：5mg/kg/d肌肉/靜脈注射，分4次給藥，最大劑量300mg/d。2.

異丙嗪注射液：25-50mgim,必要時(shí)2h可重復(fù)，最高不超過(guò)100mg；小兒：0.125mg/kg,每4-6h1次。※一般的抗組胺藥對(duì)嬰兒特別是新生兒和早產(chǎn)兒有較大的危險(xiǎn)性；小于3個(gè)月的嬰兒體內(nèi)藥物代謝酶不足，不宜應(yīng)用本品。二

線

治療p

β受體興奮劑霧化沙丁胺醇：2.5mg，稀釋至3ml生理鹽水（成人、小兒）p

糖皮質(zhì)激素1.甲強(qiáng)龍成人：125-250mg靜脈小兒：1-2mg/kg靜脈2.強(qiáng)的松片成人：40-60mg口服；小兒：1-2mg/kg口服。特殊情況p

難治性低血壓3劑腎上腺素肌注后仍低血壓，考慮持續(xù)靜點(diǎn)；成人：1-10ug/min;小兒：0.1-1.5ug/minp

血管活性藥多巴胺、去甲腎上腺素p

正在服用β受體阻滯劑胰高血糖素：1-5mg靜脈注射（5min),5-15ug/min持續(xù)靜點(diǎn)后期處置1.接近20%患者經(jīng)歷雙相反應(yīng)；2.大多數(shù)雙相反應(yīng)反應(yīng)發(fā)生在8h內(nèi)，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)3.特別有哮喘，消化道途徑，喉頭水腫，喘鳴及胃腸道癥狀患者；4.對(duì)治療效果好，完全恢復(fù)者，留觀4-8h后返家5.對(duì)延遲過(guò)敏反應(yīng)，低血壓或氣道受累；接受靜脈腎上腺素或2次以上肌注者；院外社會(huì)支持差者建議住院。離院醫(yī)囑?開(kāi)2支腎上腺素筆;?教會(huì)使用腎上腺筆；?建議在患者衣邊及錢包里標(biāo)明患者過(guò)敏體質(zhì)；?建議專科就診。過(guò)敏性休克的救治流程過(guò)敏反應(yīng)？緊急評(píng)估：氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)體位：水平臥位、足稍抬高腎上腺素吸氧氣道靜脈通道補(bǔ)充血容量激素抗過(guò)敏血管活性藥物

內(nèi)容概述急診處理藥物過(guò)敏的預(yù)防診斷小結(jié)藥物過(guò)敏預(yù)防措施1.詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史陽(yáng)性病人應(yīng)在病史首頁(yè)作醒目而詳細(xì)的記錄。如對(duì)青霉素、頭孢類、磺胺類藥物無(wú)過(guò)敏史，使用前必須做藥物敏感試驗(yàn)，停藥超過(guò)3天應(yīng)重新做皮試。2.減少不必要的靜脈注射用藥能口服者盡量采用口服制劑。3.配藥前注意事項(xiàng)注意藥物間配伍禁忌，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意藥物有無(wú)外觀變化，有無(wú)沉淀及破損，注意看清藥物有效期。4.靜脈注射前注意事項(xiàng)，嚴(yán)格三查七對(duì)為防止輸液反應(yīng)要用藥液沖洗輸液管，使藥液至少有5-10ml流出輸液管方可注射。藥物過(guò)敏預(yù)防措施5.搶救藥品、設(shè)備齊全，在備用狀態(tài)注射室常備搶救藥品，搶救設(shè)備，放置在容易拿到的位置，并隨時(shí)處于備用狀態(tài)。遇有過(guò)敏，立即終止輸液，并夾住輸液管與液體