解讀醫(yī)療核心制度匯編

解讀醫(yī)療核心制度

第一頁，共四十五頁。15項(xiàng)核心制度的名稱首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度危重患者搶救制度會(huì)診制度查對(duì)制度值班與交班制度疑難（危重）病例討論制度第二頁，共四十五頁。核心制度的名稱術(shù)前病例討論制度死亡病例討論制度新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度手術(shù)分級(jí)制度病例書寫基本規(guī)范與管理制度分級(jí)護(hù)理制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度第三頁，共四十五頁。執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療制度的現(xiàn)實(shí)意義進(jìn)一步規(guī)范診療行為不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)落實(shí)核心制度的記錄是關(guān)鍵第四頁，共四十五頁。醫(yī)療核心制度的現(xiàn)行狀況與要點(diǎn)解讀第五頁，共四十五頁。首診負(fù)責(zé)制度第一個(gè)接診患者的科室為首診科室第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師第六頁，共四十五頁。首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷需請(qǐng)會(huì)診的，要及時(shí)會(huì)診需住院的，負(fù)責(zé)收住入院要求詢問病史、詳細(xì)查體、必要的檢查。第七頁，共四十五頁。積極搶救急、危、重癥患者首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等的決定權(quán)急危重患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備急危重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與對(duì)方做好交接首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接并做好交接記錄第八頁，共四十五頁。三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時(shí)查房，每日至少兩次主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄;急、危、重癥患者入院要及時(shí)查房；日常查房每日一次主任（副主任）醫(yī)師查房，對(duì)新入院患者72小時(shí)內(nèi)完成首次查房；日常查房每周至少兩次第九頁，共四十五頁。存在問題不能按規(guī)定及時(shí)查房（術(shù)后病人）查房記錄缺對(duì)病情的診斷、鑒別診斷的分析，體現(xiàn)不出上級(jí)醫(yī)師技術(shù)水平一級(jí)醫(yī)師從頭到尾都是一個(gè)人書寫各項(xiàng)記錄（沒有其他人查房記錄）有的雖然有上級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)記但缺乏具體內(nèi)容，比如一個(gè)術(shù)后的病人主治醫(yī)師查房：病情穩(wěn)定，注意觀察病情變化。第2天主任查房：病情穩(wěn)定，注意嚴(yán)密觀察病情變化。主任醫(yī)師查房，住院醫(yī)師記錄不及時(shí)缺少對(duì)病史及體征的補(bǔ)充，對(duì)診斷的修正、分析、治療意見記錄不詳細(xì)。第十頁，共四十五頁。危重患者搶救制度任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者制定應(yīng)急預(yù)案要求各科分別定出各專業(yè)的應(yīng)急預(yù)案制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。（各科制定）日常一切搶救用品、藥物要處于應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場第十一頁，共四十五頁。搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須重述一遍，方可執(zhí)行。適時(shí)與患者家屬溝通，書面告知要及時(shí)簽字及時(shí)書寫搶救記錄。因搶救而未能及時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明搶救結(jié)果，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。第十二頁，共四十五頁。存在問題搶救記錄缺乏動(dòng)態(tài)記錄包括措施不詳細(xì)（具體用藥、液體不詳）第十三頁，共四十五頁。記錄要求病情變化搶救起止時(shí)間具體動(dòng)態(tài)的搶救措施包括用藥計(jì)量、方法及效果參加搶救人員的技術(shù)職稱及姓名由親自參加搶救人員書寫結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)科第十四頁，共四十五頁。會(huì)診制度

門診會(huì)診：首診醫(yī)師認(rèn)真書寫門診病例由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會(huì)診，被邀科室醫(yī)師認(rèn)真填寫會(huì)診意見。急診會(huì)診：電話邀請(qǐng)或標(biāo)有“急”字的會(huì)診單邀請(qǐng)，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室。第十五頁，共四十五頁。院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成院外會(huì)診：按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科要做好每次院外會(huì)診登記第十六頁，共四十五頁。查對(duì)制度開醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要查對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要三查四對(duì)使用藥品時(shí)要查對(duì)給藥前要查對(duì)手術(shù)、輸血時(shí)要查對(duì)醫(yī)級(jí)科室要制定本科室的查對(duì)制度第十七頁，共四十五頁。值班與交班制度值班醫(yī)師必須是有職業(yè)資格并在本單位注冊(cè)的本專業(yè)醫(yī)師一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制不得擅離職守。要求值班醫(yī)師應(yīng)處在應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)，保持聯(lián)系電話暢通；及時(shí)書寫接診病人病歷及處理記錄；認(rèn)真填寫交班記錄。對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，雙簽字重大問題，及時(shí)報(bào)告科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)告總值班。第十八頁，共四十五頁。存在問題危重病人交接班記錄不全（僅些詳間病歷）。ICU缺危重病人交接班記錄制度）第十九頁，共四十五頁。記錄要求患者一般情況病情危重的主要表現(xiàn)包括神志，生命體征等當(dāng)班所給與的處置及效果交班時(shí)的主要病情下班需要的連續(xù)性治療第二十頁，共四十五頁。疑難（危重）病例討論制度

凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時(shí)組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；二周未確診或病情復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，全院討論。討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員第二十一頁，共四十五頁。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷討論目的討論意見（每人發(fā)言記錄）結(jié)論或主持人意見第二十二頁，共四十五頁。術(shù)前病歷討論中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)、特殊手術(shù)均必須討論。包括一類手術(shù)但年齡大、體質(zhì)差、基礎(chǔ)病較多、報(bào)醫(yī)務(wù)科審批的也必須討論。第二十三頁，共四十五頁。討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員明確診斷手術(shù)指征（包括本次手術(shù)的理由）手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括患者精神狀態(tài)、告知、簽字是否完善）手術(shù)方案（具體方案）第二十四頁，共四十五頁。麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施。術(shù)后主要治療、護(hù)理措施術(shù)中用血的選擇圍手術(shù)期抗菌素的選擇第二十五頁，共四十五頁。死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院，但未來的及辦好住院手續(xù)死亡者都必須要組織討論。一般在死亡后一周內(nèi)討論，特殊情況24小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報(bào)告發(fā)出后一周后討論第二十六頁，共四十五頁。討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人病歷報(bào)告?zhèn)€人發(fā)言記錄，重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。小結(jié)第二十七頁，共四十五頁。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度必須符合有關(guān)法律、、法規(guī)、倫理道德不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐的技術(shù)項(xiàng)目要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目第二十八頁，共四十五頁。審批程序：科室論證報(bào)告與申請(qǐng)表——醫(yī)務(wù)科審核——院專家委員會(huì)論證并記錄——院領(lǐng)導(dǎo)審簽——醫(yī)務(wù)科備案——通知科室開展第二十九頁，共四十五頁。開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并作好監(jiān)管記錄，及時(shí)降低風(fēng)險(xiǎn)成本科室定期總結(jié)評(píng)價(jià)及時(shí)記錄新技術(shù)、新項(xiàng)目立即終止的情況尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)第三十頁，共四十五頁。手術(shù)分級(jí)管理

醫(yī)師分級(jí)：住院醫(yī)師（高年資、低年資）；主治醫(yī)師（高年資、低年資）；副主任醫(yī)師；主任醫(yī)師手術(shù)分類（一類、二類、三類、四類），并附有各科室給類手術(shù)目錄，交醫(yī)務(wù)科審批備案。手術(shù)類型要與醫(yī)師級(jí)別相符合第三十一頁，共四十五頁。重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度凡疑難、高危、致殘、新開展和特殊手術(shù)，要執(zhí)行上報(bào)審批制度。審批程序：科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論——填寫（重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表）——醫(yī)務(wù)科審核——主管院長或院長審批——施行手術(shù)。急診搶救手術(shù)電話報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長。手術(shù)結(jié)果報(bào)告醫(yī)務(wù)科第三十二頁，共四十五頁。分級(jí)護(hù)理制度第三十三頁，共四十五頁。臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥《臨床輸血申請(qǐng)單》由主治醫(yī)師審查簽字。1000毫升以上科主任簽字；輸全血報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。履行告知手續(xù)，并在《輸血治療同意書》上簽字。急診不能簽字者報(bào)醫(yī)務(wù)科并在病歷中記錄。輸血前檢查血型、凝血系列、免疫系列。第三十四頁，共四十五頁。急診用血輸血前必須先抽取血樣備檢嚴(yán)格執(zhí)行《臨床書寫技術(shù)規(guī)范》輸血四單必須入病歷一次備血量大于2000毫升要報(bào)批科室建立輸血登記本取回血后要交接第三十五頁，共四十五頁。麻醉安全管理麻醉診療常規(guī)（含麻醉技術(shù)操作規(guī)范）麻醉意外處理預(yù)案麻醉前訪視與麻醉后隨訪制度訪視與隨訪記錄入病歷手術(shù)病人交接制度，并做好交班記錄開展麻醉討論第三十六頁，共四十五頁。醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）醫(yī)療、護(hù)理、急救、門診、后勤等各個(gè)部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題（二）“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面1.是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。2.是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。3.是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會(huì)，集中進(jìn)行溝通。第三十七頁，共四十五頁。二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求1.床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。3.集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談?dòng)涗洷旧稀?.出院防視溝通：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。第三十八頁，共四十五頁。三、醫(yī)患溝通的技巧與方法（一）基本要求

尊重、誠信、同情、耐心1.一個(gè)技巧

傾聽——請(qǐng)多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請(qǐng)多向病人或家屬說幾句，2.二個(gè)掌握

掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。3.三個(gè)留意

留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。4.四個(gè)避免

避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)舒緩。第三十九頁，共四十五頁。（二）溝通方法1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。2.交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。3.書面溝通：對(duì)喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4.先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對(duì)家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。第四十頁，共四十五頁。四、“醫(yī)患溝通制”的制度保障把“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量考核辦將定期每月抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況，聽取病人意見。并由考核辦通報(bào)實(shí)施效果，并加以評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報(bào)。對(duì)拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在執(zhí)行過程中仍有病人投訴，病人不滿的，則按相關(guān)規(guī)定給予處理。第四十一頁，共四十五頁。醫(yī)療核心制度的執(zhí)行與監(jiān)管修改、補(bǔ)充、完善醫(yī)療核心制度，并匯集成冊(cè)，發(fā)放員工。第四十二頁，共四十五頁。組織學(xué)習(xí)科主任、護(hù)士長首先應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟知掌握，模范執(zhí)行。第四十三頁，共四十五頁。加大監(jiān)管力度

科室監(jiān)管院方監(jiān)管：環(huán)節(jié)監(jiān)管終末監(jiān)管第四十四頁，共四十五頁。內(nèi)容總結(jié)解讀