白內(nèi)障臨床路徑及合理用藥97

白內(nèi)障臨床路徑及合理用藥

患者至上質(zhì)量第一目前一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)概述：我們的眼睛就象是照相機(jī)一樣，光線通過(guò)角膜，房水和晶狀體、玻璃體聚焦在視網(wǎng)膜上，視網(wǎng)膜的感光細(xì)胞可在光線的刺激下產(chǎn)生生物電信號(hào)，并通過(guò)神經(jīng)纖維傳遞給大腦，我們就可以感受到光彩奪目的世界了。晶狀體就象照相機(jī)的鏡頭，一旦混濁就會(huì)阻擋光線的通過(guò)，影響我們的視力。由于種種原因所引起的晶狀體的混濁，我們就稱為白內(nèi)障。

患者至上質(zhì)量第一目前二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障是我國(guó)和全球第一致盲性眼病。隨著人口的增加和老齡化，這一問(wèn)題將會(huì)越來(lái)越突出?？上驳氖牵强梢酝ㄟ^(guò)各種手術(shù)方式而獲得復(fù)明的。我國(guó)現(xiàn)有的白內(nèi)障患者有400多萬(wàn)人，手術(shù)治療是使他們重見(jiàn)光明的唯一有效方法。目前最流行的手術(shù)方式是20世紀(jì)開(kāi)展的超聲乳化手術(shù)聯(lián)合人工晶體植入。

患者至上質(zhì)量第一目前三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障

"Cataract"來(lái)自于拉丁文的cataracta

是「瀑布」的意思。透過(guò)瀑布所看到的影像與白內(nèi)障患者所看到的景象相似。

患者至上質(zhì)量第一目前四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)患者至上質(zhì)量第一正常的晶狀體

混濁的晶狀體目前五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障患者所見(jiàn)影像患者至上質(zhì)量第一白內(nèi)障患者所見(jiàn)霧化影像正常人所見(jiàn)影像目前六頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障成因與分類：◆年齡相關(guān)性白內(nèi)障－先天性、嬰兒性、青少年性、老年性◆代謝性白內(nèi)障

－如糖尿病、甲狀腺疾病等引起◆外傷性白內(nèi)障－如車禍、鈍器傷害、尖銳物品的刺傷或穿透性眼內(nèi)外物所引起◆中毒性白內(nèi)障

－如長(zhǎng)期使用激素、青光眼等藥物所引起

患者至上質(zhì)量第一目前七頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障的癥狀：早期◆視覺(jué)逐漸模糊◆畏光且光線周圍出現(xiàn)光圈◆看東西時(shí)覺(jué)得影像的顏色不夠鮮明、較暗

患者至上質(zhì)量第一目前八頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障的癥狀：晚期◆視力障礙日深◆最后只能在眼前辨別手指或僅剩下光覺(jué)視力◆如果太晚就醫(yī)治療，會(huì)因?yàn)榘變?nèi)障含水量增高、膨脹、前房變淺，引發(fā)青光眼，造成失明

患者至上質(zhì)量第一目前九頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障的危險(xiǎn)因子：◆年齡：隨著人年歲增長(zhǎng)，得到白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之提升。在美國(guó)，65歲以上的人中，大約有50％的人有白內(nèi)障的毛病?！糇贤饩€：過(guò)度暴露在陽(yáng)光下會(huì)增加得到白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)。◆抽煙：抽煙的人比不抽煙的人更容易發(fā)生白內(nèi)障?！麸嬀疲褐囟蕊嬀普?，有著較高的白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)；而適度的飲用紅酒者，反而可降低白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)?！籼悄虿。喊變?nèi)障常伴隨視網(wǎng)膜病變◆高度近視：晶狀體加速硬化◆眼睛受傷：眼睛的傷害增加白內(nèi)障發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性。

患者至上質(zhì)量第一目前十頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障的治療:

藥物治療：目前尚無(wú)肯定療效藥物！1、抗氧化損傷類藥物：谷胱甘肽、牛磺酸、阿司匹林2、營(yíng)養(yǎng)類藥物：維生素類（VC、VB2、VE）微量元素類（胡蘿卜素類、類胡蘿卜素）3、與醌類學(xué)說(shuō)有關(guān)的藥物：卡他林、法可林4、醛糖還原酶抑制劑：法可立辛和芐達(dá)賴氨酸5、治療后發(fā)性白內(nèi)障的藥物：肝素、免疫毒素6、中醫(yī)中藥:石斛夜光丸目前十一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)一、抗氧化損傷類藥物

◆常見(jiàn)的老年性白內(nèi)障主要是由氧自由基損傷了晶狀體上皮細(xì)胞、蛋白質(zhì)構(gòu)向發(fā)生改變、蛋白質(zhì)交聯(lián)、聚積而致?？寡趸瘎┛深A(yù)防或延緩老年性白內(nèi)障的發(fā)生或發(fā)展目前十二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)谷胱甘肽：治療老年性白內(nèi)障

晶體在代謝過(guò)程中能合成谷胱甘肽。谷胱甘肽是由谷氨酸、胱氨酸和甘氨酸組成的三肽,可拮抗氧化物對(duì)巰基(-SH)的破壞作用,可阻止晶狀體混濁化即阻止白內(nèi)障的進(jìn)展，或使之恢復(fù)透明?！粲梅ㄓ昧浚好看?～2滴，1日4～8次◆

注意事項(xiàng)（1）少數(shù)病人用后可能出現(xiàn)瘙癢、刺激感、眼部充血、一過(guò)性視力模糊等癥狀，停藥后即消失（2）不宜與磺胺類、四環(huán)素類藥合用。(3)該藥不穩(wěn)定，易分解，與維生素E連用效果更好目前十三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)?；撬?

是一種磺基氨基酸,在人體中大量存在,其具有抗氧化作用,能保護(hù)細(xì)胞和組織免受氧化損傷。晶狀體具有蓄積牛磺酸的能力,是晶狀體中重要的氨基酸。隨著白內(nèi)障病程的發(fā)展,晶狀體中午磺酸的含量顯著降低。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,經(jīng)牛黃酸處理能明顯抑制或延緩不同類型白內(nèi)障發(fā)生和發(fā)展,其作用機(jī)制與其提高了晶狀體中?；撬岷?、增加了抗氧化特性，對(duì)老年性白內(nèi)障有一定作用。

◆

用法用量滴眼，一次1-2滴，一日3-5次。打開(kāi)后應(yīng)在4周內(nèi)用完，逾期請(qǐng)勿使用。

目前十四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)

阿司匹林是二十世紀(jì)最偉大的發(fā)明之一,作為治療藥物不斷有新的用途出現(xiàn)。阿斯匹林為解熱、鎮(zhèn)痛、消炎及抗風(fēng)濕最常用藥。流行病學(xué)調(diào)查表明,長(zhǎng)期服用該藥的患者，白內(nèi)障發(fā)病率低。因此認(rèn)為該藥對(duì)白內(nèi)障有防治作用。

阿司匹林(乙酰水楊酸)：目前十五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)◆芐吲酸-賴氨酸：

能保護(hù)晶狀體和血清蛋白免受熱力和紫外線、酸或堿作用所引起的變性。它清除自由基的能力弱,但可以保護(hù)晶狀體蛋白拮抗自由基損傷,在臨床上用它來(lái)治療白內(nèi)障患者,能明顯改善視力,是一種最有希望的抗白內(nèi)障藥,在英國(guó)、荷蘭、意大利和歐洲幾個(gè)國(guó)家已將BND作為一種抗白內(nèi)障藥物。◆L-半胱氨酸：日本開(kāi)發(fā),已用于臨床。因

結(jié)構(gòu)中含有-SH基,它能維持機(jī)體內(nèi)多種酶的活性或有激活解毒、改善代謝的作用,是很安全的藥物。目前十六頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)二、營(yíng)養(yǎng)類藥物

（一）、維生素類藥物

雖具有抗氧化作用,但多數(shù)將它列為營(yíng)養(yǎng)因子,可能因人們通過(guò)飲食得到補(bǔ)充有關(guān)。大多數(shù)流行病學(xué)調(diào)查資料認(rèn)為長(zhǎng)期服用多種維生素或維生素C、維生素E等具有推遲白內(nèi)障發(fā)展的作用◆維生素C(抗壞血酸):具有抗氧化作用,能清除體內(nèi)自由基,從而延緩白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展。加拿大和美國(guó)的流行病學(xué)資料反映,單獨(dú)用維生素C可減少50%~75%白內(nèi)障手術(shù)?！艟S生素B2(核黃素):也具有很強(qiáng)的抗氧化作用,拮抗白內(nèi)障?！艟S生素E(醋酸生育酚):具有很好的抗氧化作用,服用維生素E能減少核性或皮質(zhì)性白內(nèi)障發(fā)生發(fā)展。近年美國(guó)和意大利研究表明,接受白內(nèi)障手術(shù)的患者,平常攝取的維生素E水平很低。長(zhǎng)期服用維生素E,可減少白內(nèi)障的發(fā)生。目前十七頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)（二）微量元素

葉黃素◆葉黃素是目前惟一在眼睛被發(fā)現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)素，為六百多種類胡蘿卜素中的一員，屬天然的植物色素，且人體無(wú)法自行合成的一種脂溶性營(yíng)養(yǎng)素；一旦經(jīng)由人體吸收后，會(huì)積累在眼睛的視網(wǎng)膜和晶狀體上。目前十八頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)葉黃素之效用◆眼睛當(dāng)中的葉黃素，可以吸收紫外線與可見(jiàn)光中的藍(lán)光部分（計(jì)算機(jī)屏幕、電視、日光燈都會(huì)輻射出藍(lán)色光），避免活性氧（攻擊性強(qiáng)的氧）等一些自由基攻擊眼睛，以保護(hù)眼球內(nèi)的組織◆另一方面葉黃素還可以發(fā)揮強(qiáng)力的抗氧化能力，以抑制晶狀體或視網(wǎng)膜的氧化◆當(dāng)患有老年黃斑退化癥的患者，給予葉黃素單獨(dú)補(bǔ)充或是葉黃素加上其它營(yíng)養(yǎng)素的添加，對(duì)于改善視力功能都有幫助◆葉黃素和玉米黃質(zhì)，為類胡蘿卜素的一種，具有很強(qiáng)的抗氧化劑作用。葉黃素和玉米黃質(zhì)常見(jiàn)于深綠色蔬菜之中，包括菠菜、青椒、綠色花椰菜、芥藍(lán)、羽衣甘藍(lán)等都含有豐富的葉黃素和玉米黃質(zhì)目前十九頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)三、與醌類學(xué)說(shuō)有關(guān)的藥物◆吡諾克辛鈉：適應(yīng)癥為初期老年性白內(nèi)障。

藥理作用：

根據(jù)醌型學(xué)說(shuō)，認(rèn)為老年性白內(nèi)障的成因在于色氨酸代謝障礙導(dǎo)致醌型化合物的產(chǎn)生，進(jìn)而引起晶狀體蛋白的變性現(xiàn)象。吡諾克辛由于具有比醌型化合物更強(qiáng)的與晶狀體水溶性蛋白的親和力，因此可以競(jìng)爭(zhēng)性地阻礙醌型化合物與晶狀體水溶性蛋白的結(jié)合，從而防止晶狀體蛋白變性。注意事項(xiàng)使用前須將1片藥片投入1瓶溶劑中，待藥物完全溶解后，方可使用。片劑溶解入溶劑后，應(yīng)連續(xù)使用，在20天內(nèi)用完?！舴闪郑哼m應(yīng)癥為初期老年性白內(nèi)障。

是以醌類發(fā)生學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)而合成的另一類藥物。能阻止醌體對(duì)晶狀體可溶性蛋白的氧化、變性和混濁化作用。目前二十頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)快納史

◆

Quinax?（快納史）

對(duì)可溶性蛋白質(zhì)的硫基有很高的親和性，可附著在易被quinoid結(jié)合的蛋白質(zhì)上，防止可溶性蛋白質(zhì)成為不可溶性蛋白質(zhì)而造成晶體混濁。

可阻止退化的加深，甚且可增加視力以期等待手術(shù)的適當(dāng)時(shí)期。解除患者的煩惱能夠改進(jìn)患者的預(yù)后情況?！?/p>

Quinax用法用量：每次滴眼2滴，每天3～5次。

即使已出現(xiàn)早期的視力改善也需要再繼續(xù)使用一段時(shí)間已便鞏固目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)四、醛糖還原酶抑制劑

醛糖還原酶是產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)性糖性白內(nèi)障的關(guān)鍵酶。抑制醛糖還原酶的活性，不同程度阻止或延緩糖性白內(nèi)障的發(fā)生。

法可立辛

和芐達(dá)賴氨酸是醛糖還原抑制劑的代表藥物

大多數(shù)的醛糖還原酶抑制劑實(shí)驗(yàn)研究更多地集中在糖尿病的并發(fā)癥，且藥物的毒性也是主要問(wèn)題。應(yīng)用此類藥物對(duì)于白內(nèi)障的研究從機(jī)理和預(yù)防治療方面也并不成熟，這些藥物中大部分由于副作用較大或療效不確切而已被淘汰。目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)莎普愛(ài)思◆莎普愛(ài)思臨床主要用于治療早期老年性白內(nèi)障，莎普愛(ài)思滴眼液所含芐達(dá)賴氨酸屬醛糖還原酶抑制劑，可抑制醛糖還原酶的活性?！?/p>

【莎普愛(ài)思不良反應(yīng)】

莎普愛(ài)思的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為一過(guò)性灼燒感，流淚等反應(yīng)，但能隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)而適應(yīng)。極少可有吞咽困難、惡心、嘔吐、腹瀉、流淚、接觸性皮炎等?！魧?shí)驗(yàn)證明本品經(jīng)冰箱冷藏(4°C左右)后可以降低刺激性的發(fā)生率和強(qiáng)度。發(fā)現(xiàn)藥水污染或混濁請(qǐng)棄去不用。

它的主要成分是賴氨酸，類似于一種眼部的營(yíng)養(yǎng)藥，是眼部組織代謝需要的。不能完全治療白內(nèi)障，可能會(huì)延緩它的發(fā)展。

目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)五、后發(fā)性白內(nèi)障的藥物防治

后發(fā)性白內(nèi)障是白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)后導(dǎo)致視力下降的首要并發(fā)癥。在成人中其發(fā)生率為5%~50%,在兒童中發(fā)生率更高。目前此類藥物的大多數(shù)研究還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,用于臨床后的藥物并不多?！舾嗡?heparin):能抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng),減少人眼晶狀體囊外摘除術(shù)后眼內(nèi)組織表面纖維蛋白的沉積和后囊細(xì)胞的生長(zhǎng),從而阻止后發(fā)性白內(nèi)障的形成,提高視力?！裘庖叨舅?MDK-RA):能有效抑制后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。隨后又有研究者進(jìn)行了類似的實(shí)驗(yàn),結(jié)果證明MDK-RA是安全的,能防治人工晶體植入后的后囊混濁。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)六、防治白內(nèi)障的中成藥◆中醫(yī)理論根據(jù)活血化瘀、利水降壓、通絡(luò)開(kāi)竅、瀉濁明目有促進(jìn)代謝,改善微循環(huán)的作用,以及通過(guò)補(bǔ)肝益腎、健脾益精等全身辯證施治理論來(lái)防治早期白內(nèi)障◆按給藥途徑可分為口服藥和滴眼劑兩大類,

口服藥劑有石斛夜光丸、增光片、障眼明、明目清障片等。

滴眼劑常用的有:珍珠明目滴和視明露。目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)盡量避免食用以下食物：

◆油炸食品以及人造脂肪、人造黃油、動(dòng)物脂肪，因?yàn)檫@些食物會(huì)加速氧化反應(yīng)，使人容易患白內(nèi)障?！羧谭?、牛奶、奶油、奶酪、冰淇淋等含乳糖豐富的乳制品，如牛奶中含有的乳糖，通過(guò)乳酸酶的作用，分解成半乳糖，一些人對(duì)牛奶中的半乳糖的代謝能力下降。另外半乳糖會(huì)干擾奶制品中維生素B2的利用，使其沉積在老年人眼睛的晶狀體上，蛋白質(zhì)易發(fā)生變性，導(dǎo)致晶狀體透明度降低，容易誘發(fā)或加重白內(nèi)障目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障的手術(shù)治療臨床路徑一、診斷依據(jù)1.病史：漸進(jìn)性視力下降；2.體格檢查：晶體出現(xiàn)混濁；眼底模糊，紅色反光黯淡?！粢?yàn)樗幬镏委熜Ч邢?所以目前仍以手術(shù)治療為主流。

目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

二、標(biāo)準(zhǔn)住院日為3天。三、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：H25.901白內(nèi)障疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

三、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.裂隙燈檢查、眼壓、淚道沖洗、血壓測(cè)量；2.心電圖；

3.血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、大便常規(guī)；4.眼科A.B超+角膜曲率；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)；驗(yàn)光。5.既往有肺部疾病需行胸部X光片。目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)老年性白內(nèi)障臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

四、手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式：表面麻醉；

2.手術(shù)方式：超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)（IOL）；3.眼內(nèi)植入物：人工晶體；

4.術(shù)中用耗品：粘彈劑（透明質(zhì)酸鈉）、白內(nèi)障超聲乳化專用手術(shù)刀、眼內(nèi)灌注液（復(fù)方氯化鈉注射液）；5.手術(shù)用設(shè)備：顯微鏡、超聲乳化儀；

6.輸血：無(wú)。目前三十頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)超聲波晶體乳化術(shù)

整個(gè)手術(shù)具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：

(1)傷口小，不痛，不需縫線。

(2)術(shù)后產(chǎn)生散光（亂視）的機(jī)會(huì)減少。

(3)傷口愈合快，復(fù)原時(shí)間短，一般而言視力恢復(fù)僅需二至三日。

(4)疤痕極少。目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)濾藍(lán)光人工晶體

-有效過(guò)濾紫外線和有害藍(lán)光黃色人工晶體◆可同時(shí)阻絕紫外線和有害藍(lán)光◆藍(lán)光可導(dǎo)致視網(wǎng)膜傷害,會(huì)增加造成老年性黃班部病變的機(jī)率◆更佳的術(shù)后視力和自然的視覺(jué)顏色顏色的進(jìn)步

從透明到黃色人工晶體目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障手術(shù)前應(yīng)注意以下事項(xiàng)：高血壓、糖尿病及咳嗽患者，應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師檢查，控制穩(wěn)定后再施行手術(shù)。若有服用高血壓、糖尿病或咳嗽藥等內(nèi)科藥物，請(qǐng)?jiān)陂_(kāi)刀前后及當(dāng)天都繼續(xù)服用。開(kāi)刀前一天或當(dāng)天請(qǐng)清洗頭發(fā)。開(kāi)刀當(dāng)天請(qǐng)臉部清洗干凈，不可用任何化妝品。開(kāi)刀前可以少量進(jìn)食。開(kāi)刀當(dāng)天請(qǐng)一定有家屬陪同。高血壓、糖尿病及咳嗽患者，應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師檢查，控制穩(wěn)定后再施行手術(shù)。目前三十三頁(yè)\總數(shù)