神內(nèi)腦梗死病人的護(hù)理查房王雪

腦梗死病人的護(hù)理查房

王雪

目前一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)腦血管疾病概述目前二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)腦血管疾病（CVD）是指在腦血管病變或血流障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。腦卒中（stroke）是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24小時(shí)以上，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）一、腦血管疾病的定義目前三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)常見病多發(fā)病

三大死亡原因之一遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾

社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)CVD

目前四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)二、腦血管疾病的分類根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為：TIA（小于24小時(shí)）和腦卒中（超過24小時(shí)）根據(jù)病理性質(zhì)分為：缺血性卒中（又叫腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞）和出血性卒中（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）

根據(jù)發(fā)病急緩分為：急性和慢性（腦動(dòng)脈硬化癥和血管性癡呆）。目前五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)三、腦的血液循環(huán)1、腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦底動(dòng)脈環(huán)

目前六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液目前七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))由雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成。此環(huán)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)具有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。目前八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)目前九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)1）腦部代謝特點(diǎn)：血流豐富：800-1000ml/min,占每分心搏出量的20%；

無葡萄糖和氧的儲(chǔ)備，對(duì)缺血缺氧性損害十分敏感。2）腦血流調(diào)節(jié)：自動(dòng)調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）：60-160mmHg2、腦血流量的調(diào)節(jié)目前十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)血管壁病變：以AS所致的血管損害最常見血流動(dòng)力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細(xì)胞增多癥、白血病等）和凝血機(jī)制異常（如應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等

四、腦血管疾病的病因和危險(xiǎn)因素目前十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)心臟病

糖尿病

TIA和腦卒中史

吸煙酗酒

高血脂癥高同型半胱氨酸血癥

其他

高血壓

腦卒中

目前十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)五、腦血管疾病的預(yù)防

早期檢查；防治危險(xiǎn)因素；藥物預(yù)防（如選用阿司匹林）目前十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)腦卒中預(yù)防

一級(jí)預(yù)防適和人群二級(jí)預(yù)防適合人群有卒中傾向、尚無卒中病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中的發(fā)生

已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)

三級(jí)預(yù)防適合人群提高腦卒中病人的生活質(zhì)量病因預(yù)防，提倡合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、臨床預(yù)防，發(fā)生后積極治療康復(fù)治療目前十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)腦梗死

cerebralinfarction，CI目前十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)腦血栓形成（CT）:即動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。是腦梗死中最常見的臨床類型，在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。目前十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)（一）病因與發(fā)病機(jī)制

最常見的是AS，其次為高血壓，糖尿病和血脂異常等。較少見的病因有腦動(dòng)脈炎等引起的感染性血管炎；還見于DIC、顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。

目前十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)（二）病理改變?cè)缙冢X組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數(shù)小時(shí)后才能辨認(rèn)。缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹，軟化，灰白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時(shí)，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致腦疝形成。在發(fā)病后的4～5天腦水腫達(dá)到高峰，7～14天腦梗死區(qū)液化成蜂窩狀囊腔，3～4周后，小的梗死社可被肉芽組織所取代，形成膠質(zhì)斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包裹，變成中風(fēng)囊。目前十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)（三）臨床表現(xiàn)

1.臨床特點(diǎn)

多見于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)下發(fā)??；起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或1～2天達(dá)高峰；以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主；部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。目前十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)2、臨床類型完全型：起病后6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。。進(jìn)展型：發(fā)病后癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。緩慢進(jìn)展型：起病2周以后癥狀仍逐漸發(fā)展?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，但在1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。目前二十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查；CT檢查：最常用，24h后梗死區(qū)呈低密度影像MRIDSA腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高目前二十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)（五）診斷要點(diǎn)

1、中、老年病人，存在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險(xiǎn)因素；2、靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復(fù)的TIA發(fā)作史；3、偏癱、失語、感覺障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多無意識(shí)障礙；4、結(jié)合CT或MRI可明確診斷。目前二十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)（六）治療要點(diǎn)原則急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。

改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。

恢復(fù)期：康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。目前二十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)1.急性期治療

（1）溶栓治療

早期溶栓：在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓使血管再通主要溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶（UK）目前二十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)（2）調(diào)整血壓

急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時(shí)稍高水平，以保證腦部灌注。除非血壓過高：收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg及平均動(dòng)脈壓>130mmHg目前二十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)（3）防治腦水腫發(fā)病后3-5天達(dá)高峰高顱壓征象：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙甘露醇目前二十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)（4）控制血糖（5）抗血小板聚集（6）抗凝治療（7）腦保護(hù)治療（8）高壓氧艙治療（9）中醫(yī)中藥治療（10）外科或介入治療（11）早期康復(fù)治療目前二十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)2.恢復(fù)期治療

康復(fù)治療是國(guó)外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便天始進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)治療。包括針灸、理療、按摩和功能鍛煉等目前二十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)（七）預(yù)防措施易復(fù)發(fā)，且一次比一次嚴(yán)重。小劑量阿司匹林Po，0.1～0.3g/d。其他可選用抗栓丸、西比靈、維腦路通等藥，長(zhǎng)期服用。出現(xiàn)先兆癥狀時(shí)，可以選用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。積極治療高血壓病、糖尿病、冠心病，保持樂觀豁達(dá)的生活態(tài)度，避免情緒激動(dòng)，過度疲勞。限制鈉鹽，控制體重，忌煙酒。重視防治發(fā)燒、脫水、腹瀉、大汗等易促發(fā)腦梗塞的情況。

目前三十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)腦栓塞血液中的各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占腦梗死的15%-20%目前三十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制1、心源性：心房顫動(dòng)為最常見病因2、非心源性：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞癌栓塞感染性栓塞3、來源不明目前三十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)臨床表現(xiàn)1、任何年齡均可發(fā)??；2、安靜與活動(dòng)時(shí)均可發(fā)病，以活動(dòng)中突然發(fā)病常見；3、起病急，癥狀常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰；4、以偏癱、失語等局灶定位癥狀為主要表現(xiàn)；5、多有導(dǎo)致栓塞的原發(fā)病和同時(shí)并發(fā)的腦外栓塞的表現(xiàn)。目前三十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)治療要點(diǎn)1、腦栓塞治療心源性栓塞感染性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞2、原發(fā)病治療3、抗凝和抗血小板聚集治療目前三十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)病人病情介紹：患者張應(yīng)勤，男，82歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不能6小時(shí)”于2014年2月20日入院，病史特點(diǎn)總結(jié)如下：患者于今晨起后突發(fā)左側(cè)肢體無力，左上肢抬舉不能，左下肢不能行走，伴不能言語，口角歪斜、吞咽困難飲水嗆咳，無意識(shí)障礙、無二便失禁、無精神癥狀，遂來我院急診，查頭顱CT未見明顯異常，以“腦梗死”收住入院。目前三十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)入院查體:體溫：36.2℃，脈搏：78次/分，血壓：153/97mmHg，呼吸：20次/分。

雙眼向右凝視，雙眼閉目有力，左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體淺感覺減退。左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力適中。生理反射存在，左側(cè)Babinski征陽性。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不合作。目前三十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)病情變化過程：T：38.4℃；給予抗菌、降溫等對(duì)癥狀支持治療，復(fù)查細(xì)菌+真菌培養(yǎng)。胸片示雙肺間質(zhì)變并感染血鉀低；糾正水電解質(zhì)。復(fù)查頭顱CT提示右側(cè)大腦半球大面積腦梗死伴少量滲血；使用白蛋白輔助脫水降顱壓。

0點(diǎn)患者自訴排尿困難；0點(diǎn)30分進(jìn)行膀胱造瘺術(shù)。目前三十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)目前三十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)速檢離子1+2：K3.24mmol/L，Na127.8mmol/L，Ca2.09mmol/L，PHOS0.48mmol/L；給予少量淡鹽水、補(bǔ)鉀。電解質(zhì)1+2：磷PHOS0.74mmol/L，鈉Na133.4mmol/L，氯CL94.1mmol/L；給予少量淡鹽水、補(bǔ)鉀。腹瀉癥狀，為稀便；口服思密達(dá)及口服補(bǔ)液鹽。目前三十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)

發(fā)熱，體溫最高達(dá)38℃；物理降溫，給予頭孢哌酮舒巴坦2gq12h。

復(fù)查電解質(zhì)1+2：

磷PHOS0.69mmol/L，鎂Mg0.62mmol/L，鉀K3.32mmol/L，鈉Na130.4mmol/L，氯CL91.9mmol/L。

血常規(guī)(住院)：

白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC12.07*10~9/L，中性粒細(xì)胞比率NE%0.89，復(fù)查胸片提示肺部感染。目前四十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)目前四十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)目前四十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)目前四十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)行膀胱沖洗治療，治療后出現(xiàn)盆腹部憋脹，懷疑尿滁留，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診?；颊呦荡竺娣e腦梗死恢復(fù)期，現(xiàn)患者反復(fù)肺部感染復(fù)查血象下降，考慮明日出院，轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。目前四十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)【常用護(hù)理診斷/問題】有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量有體液不足的危險(xiǎn)有失用綜合征的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：造瘺出血、感染、深靜脈血栓形成軀體活動(dòng)障礙語言溝通障礙焦慮/抑郁目前四十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)【護(hù)理目標(biāo)】患者肺部感染癥狀能得到有效控制；患者腹瀉癥狀能有所好轉(zhuǎn)；患者膀胱造瘺口能保持敷料干燥，無滲血滲液，能使導(dǎo)管固定良好，保持通暢；患者能未發(fā)生壓瘡；患者能有良好的心理狀態(tài)。目前四十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)【護(hù)理措施】肺部感染的護(hù)理1、病情觀察患者體溫升高時(shí)柴胡注射液1支2ml肌肉注射2、環(huán)境和休息3、飲食4、口腔護(hù)理5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，0.9%氯化鈉注射液100ml加入頭孢曲松鈉粉針2g靜脈滴注，每12小時(shí)一次6、多翻身拍背，促使痰液咳出7、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，用0.9%氯化鈉注射液10ml加入糜蛋白酶粉針4000U、氨溴索注射液15mg霧化吸入，每天兩次8、必要時(shí)吸痰目前四十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)膀胱造瘺的護(hù)理1、病情觀察2、及時(shí)更換造瘺口敷料，保持清潔干燥3、妥善固定尿管，保持尿管通暢，無扭曲打折，觀察引流液的量、顏色和形狀4、每日更換一次尿袋5、遵醫(yī)囑定時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗，氯化鈉注射液A[250ml：2.25g/瓶]250ml膀胱沖洗每天一次2月25日15:59甲硝唑氯化鈉注射液[250ml：500mg/瓶250ml]膀胱沖洗6、鼓勵(lì)患者多飲水7、遵醫(yī)囑給予非那雄胺片劑5mg口服，每天一次8、預(yù)防出血、感染的發(fā)生目前四十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)預(yù)防壓瘡的護(hù)理1、至少每?jī)尚r(shí)翻身一次2、保持患者皮膚和床單被服的干燥3、保持床單位整潔、平整、無皺褶、無渣屑4、使用氣墊床5、經(jīng)常檢查按摩受壓部位6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)目前五十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量1、病情觀察2、遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈合