急性胸痛的診治

急性胸痛的診治第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一目錄概述急性冠脈綜合癥肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一概述胸痛（chestpain）是指頸部與上腹之間的不適或疼痛，是急診患者就診時常見的主訴，約占急診總數(shù)的5%。急性胸痛涉及多個器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動脈綜合征(Acutecoronarysyndrome，ACS)、肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE)、主動脈夾層（aorticdissection，AD）和張力性氣胸（tensionpneumothorax）等。第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一病因（一）、胸壁疾?。豪哕浌茄祝鈧騽趽p等。（二）、肺部疾?。褐夤苎?，各種肺炎，胸膜炎，氣胸等。（三）、縱隔疾病：縱隔炎癥，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。（四）、心血管疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，瓣膜病變，心肌炎及心肌病，主動脈夾層，急性肺栓塞等；（五）、其他系統(tǒng)疾病：胃食管反流，食管炎，胃炎，胰腺炎，肝膿腫等（六）、心理疾病：焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制任何炎癥、外傷、占位、缺血、血管痙攣、撕裂及其他因素神經(jīng)末梢的痛覺受體釋放的K+、H+、組胺、緩激肽和5-羥色胺、P物質(zhì)和前列腺素等肺癌胸痛是由于支氣管壁、縱膈淋巴結(jié)浸潤腫脹以及壁層胸膜受侵引起。心絞痛是冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的缺血缺氧，局部代謝產(chǎn)物積聚所致。內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配。放射性疼痛第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（一）、常見癥狀：1、胸痛的誘因及緩解因素2、胸痛的性質(zhì)3、胸痛的部位4、胸痛的程度5、胸痛的持續(xù)時間6、胸痛的伴隨癥狀第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（二）、既往病史，家族史房顫、心瓣膜病、創(chuàng)傷、長期臥床史患者需關(guān)注肺栓塞；高血壓或冠心病史患者常見心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層；糖尿病史患者常出現(xiàn)心絞痛、急性心肌梗死、肺部感染、肺結(jié)核等。第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（三）、體檢記錄生命體征，體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等。頸部查體、胸部查體、心臟查體、腹部查體、下肢查體。第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（四）、輔助檢查血常規(guī)、心肌酶譜與肌鈣蛋白、D-二聚體、血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線檢查、超聲檢查、CT和MRI、數(shù)字減影法心血管造影（DSA）等。第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一診斷及鑒別診斷心絞痛和心肌梗死主動脈夾層急性肺動脈栓塞急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥急性心包炎肺炎和氣胸第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一治療原則首先判斷是否存在急性冠狀動脈綜合征(ACS)、肺栓塞（PE)、主動脈夾層（AD）和張力性氣胸四種疾病。針對病因進(jìn)行治療。第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一急性冠脈綜合癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD)，簡稱冠心病，是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一分類急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）慢性冠脈病（chroniccoronaryarterydisease，CAD）第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一病因及發(fā)病機(jī)制ACS基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：晨起6時至12時交感神經(jīng)活動增加、在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后、重體力活動、情緒過分激動、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一病理生理患者發(fā)作ACS后，可能左心室舒張和收縮功能障礙，其嚴(yán)重度和持續(xù)時間取決于梗死的部位、程度和范圍。急性大面積心肌梗死者，可發(fā)生泵衰竭——心源性休克或急性肺水腫。右心室梗死在AMI患者中少見，第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一泵衰竭分級AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭分級：按Killip分級法可分為：I級尚無明顯心力衰竭；II級有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；III級有急性肺水腫，全肺廣泛聞及濕啰音；IV級有心源性休克等血流動力學(xué)變化。第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)癥狀：UA患者胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1、在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱；2、1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)；3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)。體征：視、觸、叩、聽。第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一實(shí)驗室和其他檢查心電圖常有進(jìn)行性的改變。超聲心動圖：二維和M型超聲心動圖也有助于了解心室壁的運(yùn)動和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。實(shí)驗室檢查第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)STEMI者：1、ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；2、寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；3、T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。NSTEMI者：①無病理性Q波，有普遍性ST段壓低>0.lmV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置為心內(nèi)膜下MI所致。②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一實(shí)驗室檢查起病24-48小時后白細(xì)胞可增至（10-20)X109/L，中性粒細(xì)胞增多；紅細(xì)胞沉降率增快；CRP增高均可持續(xù)l-3周。血心肌壞死標(biāo)記物增高其所長心肌損傷標(biāo)記物增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。肌鈣蛋白I(cTnI）或T(cTnT），起病3-4小時后升高，cTnI于11-24小時達(dá)高峰，7-14天降至正常，cTnT于24-48小時達(dá)高峰，10-14天降至正常；肌酸激酶同工酶(CK-MB)起病4小時內(nèi)升高，于16-24小時達(dá)高峰，3-4天降至正常。第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。對老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一治療院前急救時，救護(hù)車人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診斷和分診。第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一治療患者入院后，應(yīng)予臥床休息，吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，除顫器處于備用狀態(tài)，鎮(zhèn)靜，無禁忌癥者立即嚼服阿司匹林150-300mg。STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時間<90min)。不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療。第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一溶栓治療發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)，發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。適應(yīng)癥禁忌癥溶栓劑的選擇:(1)非特異性纖溶酶原激活劑:常用的有尿激酶，150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d。(2)特異性纖溶酶原激活劑:最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，全量90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注〔最大劑量不超過35mg)。第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一治療介入治療其他治療：1、抗血小板治療；2、抗凝治療；3、硝酸酯類:；4、B受體阻滯劑；5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)；6、他汀類藥物；7、CABG；8、并發(fā)癥的處理；9、右心室心肌梗死的治療。第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一肺栓塞肺栓塞（PE）是內(nèi)源勝或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一危險因素原發(fā)性：包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。繼發(fā)性：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一病理生理血流動力學(xué)改變右心功能不全心室間相互作用呼吸功能第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)癥狀：“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難。合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加（超過20次/min）、心率加決（超過90次/min）、血壓下降及發(fā)紺等。實(shí)驗室及輔助檢查：動脈血?dú)夥治?、血漿D-二聚體、心電圖、超聲心動圖、胸部X線平片、6CT肺動脈造影和DSA。第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一臨床分型大面積PTE臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)。非大面積PTE不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE，但有部分可出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)。第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一治療（一）、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療（二）、溶栓治療（三）、抗凝治療（四）、肺動脈血栓摘除術(shù)（五）、肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓（六）、放置腔靜脈濾器第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一主動脈夾層主動脈夾層是指血液通過主動脈內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動脈壁并造成動脈壁的分離，是最常見的主動脈疾病之一。第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一病因主動脈夾層是主動脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血液動力學(xué)相互作用的結(jié)果。研究資料認(rèn)為囊性中層退行性變是結(jié)締組織的遺傳性缺損。高血壓、動脈粥樣硬化和增齡為主動脈夾層的重要促發(fā)因素。第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一分型DeBakey分型：I型：夾層起源于升主動脈，擴(kuò)展超過主動脈弓到降主動脈，甚至腹主動脈，此型最多見。II型：夾層起源并局限于升主動脈。III型：病變起源于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動脈。第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)癥狀：患者往往是60歲左右的男性，90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史。并存主動脈瓣嚴(yán)重返流可迅速出現(xiàn)心衰。主動脈分支動脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀。體征：周圍動脈搏動消失可見于20%的患者，在A型夾層患者中50%有舒張期主動脈瓣返流性雜音。第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一急診初步輔助檢查急診心電圖可鑒別主動脈夾層和心梗。胸部X線平片可在60%以上的主動脈夾層患者中發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬。急診增強(qiáng)CT掃描可發(fā)現(xiàn)主動脈雙管征。第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期一急診初步治療對血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性主動脈夾層患者，急診的初步治療措施主要是控制疼痛和血壓。理想的控制性降壓是將血壓控制在120/70mmHg。β受體阻滯劑是主動脈夾層急性期最常用的降壓藥物。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)急診氣管插管，機(jī)械通氣，立即行經(jīng)食道超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)有心包填塞應(yīng)急診開