急性心肌梗死再灌注治療

急性心肌梗死再灌注治療第1頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一肝素SK有較高的纖維蛋白原溶解作用，延長(zhǎng)aPTTGISSI-2和ISIS-3:皮下大劑量肝素并不降低死亡率，反而增加出血t-PA對(duì)肝素依賴大，用t-PA前先給肝素5000UIV,給t-PA后每小時(shí)靜滴肝素700-1000U,持續(xù)48小時(shí)，使aPTT維持在50-70秒，以后皮下注射肝素7500UQ12h，持續(xù)3-5天(或低分子肝素)第2頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一新一代溶栓劑理想的溶栓劑條件：半衰期延長(zhǎng)彈丸式一次注射纖維蛋白特異性快速起效安全，不良反應(yīng)少廉價(jià)第3頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一新一代溶栓劑

第三代溶栓劑天然t-PA的變異體r-PAnPATNK葡激酶(r-SaK)

特點(diǎn)半衰期長(zhǎng)彈丸式一次注射顯著的纖維蛋白特異性第4頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一新一代溶栓劑

r-PA1996年美國(guó)注冊(cè)起效速度快臨床試驗(yàn)并不比SK和t-PA優(yōu)越

INJECT試驗(yàn)(6000例)r-PA與SK無差異

GUSTO-III(15072例)30天死亡率

r-PA7.47%t-PA7.24%第5頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一新一代溶栓劑

nPA

大劑量用藥冠造MI相關(guān)血管開通有潛在優(yōu)勢(shì)TNKTIMI10試驗(yàn)增大劑量開通率和t-PA加速法一樣將進(jìn)行更大規(guī)模耐受性和死亡率的臨床試驗(yàn)第6頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一新一代溶栓劑

重組葡激酶(r-SaK)金葡萄球菌分泌，胞外蛋白質(zhì)，具有溶栓作用83年克隆SaK基因，85年在大腸桿菌實(shí)現(xiàn)表達(dá)，獲得高純度r-SaK90年代比利時(shí)臨床試驗(yàn)，溶栓效果與t-PA相當(dāng)我國(guó)已研制成功，正進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段

特點(diǎn)

(1)纖維蛋白特異性強(qiáng)(2)對(duì)抗PAI-1

(3)開通快，開通率高(4)出血少

(5)有抗原性，但不引起過敏反應(yīng)第7頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一AMI介入性治療PTCA的必要性

TIMI3級(jí)血流的重要性(短期長(zhǎng)期存活，LVEFLVESV室壁運(yùn)動(dòng))

溶栓TIMI3級(jí)至多50%-55%PTCA種類

直接PTCA

補(bǔ)救性PTCA

立即PTCA

延遲PTCA第8頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一直接PTCA

GUSTO-IIb比較t-PA和直接PTCA直接PTCATIMI3級(jí)80%PTCA降低死亡率32%，顱內(nèi)出血減少PTCA益處隨時(shí)間延長(zhǎng)而減少

6月死亡率：

PTCA14.1%t-PA16.1%

非致命再梗發(fā)生率無減少第9頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一直接PTCA問題

(1)延長(zhǎng)再灌注時(shí)間(2)病情不穩(wěn)定(血液動(dòng)力學(xué)，心律失常)(3)MI相關(guān)血管復(fù)雜(夾層，痙攣，血栓)(4)技術(shù)設(shè)備，力量，經(jīng)驗(yàn)首選病例

(1)溶栓禁忌(2)高齡(>70歲)(3)心功能3級(jí)及心源性休克(4)既往MI或CABG史(5)近端LADMI(休克時(shí)在IABP支持下行冠造及PTCA)第10頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一補(bǔ)救性PTCA溶栓失敗90-120分鐘行補(bǔ)救性PTCA150例LAD溶栓失敗隨機(jī)PTCA和保守

30天死亡率：PTCA5.2%

保守9.9%

死亡或心衰：PTCA6.5%

保守16.4%成功補(bǔ)救性PTCA病人長(zhǎng)期隨診，臨床及左室功能方面均受益第11頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一立即PTCA溶栓成功后PTCA稱立即PTCA隨機(jī)試驗(yàn)隨診3月結(jié)果不良事件發(fā)生率高(死亡，急診手術(shù))

左室功能未改善出血并發(fā)癥多溶栓成功不主張立即PTCA第12頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一延遲PTCA溶栓成功于溶栓治療后1-7天對(duì)殘余狹窄血管行PTCA目的：減少UA及再梗塞(死亡率無改善)適應(yīng)癥

(1)MI后心絞痛(2)MI后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性

(3)多支病變者M(jìn)I相關(guān)血管供應(yīng)大量心肌，并狹窄90%以上

(4)溶栓失敗或未溶栓，MI相關(guān)血管仍閉塞而無癥狀，心肌存活者(改善LV重塑，LV功能和存活)第13頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一直接PTCA時(shí)支架置入術(shù)早年不主張支架置入，顧慮亞急性血栓閉塞4個(gè)小規(guī)模臨床試驗(yàn)證明支架優(yōu)于直接PTCA，支架降低死亡率，再梗和血管再重建AMI時(shí)直接PTCA易發(fā)生血管再閉塞和再狹窄直接PTCA+支架置入增多，尤其對(duì)大血管近端病變十分重要，提倡原發(fā)性支架置入加強(qiáng)抗血小板治療(aspirin+ticlopidine)可防止亞急性血栓形成第14頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一AMI急診處理Doortoneedletime<30min

10min

胸痛急診

ECGST↑

10min

溶栓禁忌

活動(dòng)出血

腦出血史

BP>160/100mmHg2w內(nèi)手術(shù)其他疾病(腫瘤,嚴(yán)重肝腎功能障礙出血性疾病)

無

是

10min

溶栓

PTCA

t-PA,SK,UK(1)腦出血或出血危險(xiǎn)

(2)心源性休克第15頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一

AMI處理

ST↑或新BBBASA

≤12h>12h

溶栓溶栓不宜再灌治療禁忌注治療癥狀持續(xù)無是

t-PA

直接PTCASK

或CABG

藥物

UKBetaBlockerACEI

冠造硝酸鹽血管重建他丁類降脂藥

第16頁，共17頁，2023年，2月20日，星期一AMI出院前處理

高危持續(xù)VT/FT病情穩(wěn)定

靜息心絞痛

EPS

次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

CHF或EF<40%

胺碘酮

(5~7d)

ICD

(+)

(-)

冠造

癥狀限制性

適于血管重建

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

是否

(