急性呼吸衰竭的處理措施

急性呼吸衰竭的處理措施1第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一急性呼吸衰竭的處理

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室喬云麗2第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一呼吸衰竭

(-)定義及一般概念指各種原因所致肺通氣或/和換氣功能嚴(yán)重障礙，使得機(jī)體在靜息狀態(tài)、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧（PaO2<60mmHg）伴或不伴有二氧化碳潴留（PaCO2>50mmHg），從而引起一系列生理和代謝功能紊亂的臨床綜合征。3第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一

臨床根據(jù)血?dú)庾兓?/p>

單純?nèi)毖醴Q為Ⅰ型呼衰缺氧并二氧化碳潴留稱為Ⅱ型呼衰

4第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一根據(jù)病程急緩急性呼衰：短期內(nèi)呼吸功能迅速失去代償慢性呼衰：持續(xù)時間較長、機(jī)體多有一定程度代償表現(xiàn)

5第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一慢性Ⅱ型呼衰及急性Ⅱ型呼衰的區(qū)別動脈血PH變化的程度來判斷，急性Ⅱ型呼衰時PaCO2每升高10mmHg，PH下降0.08，慢性Ⅱ型呼衰時PaCO2每升高10mmHg，PH下降0.03。還可根據(jù)PaO2變化時間以及病程經(jīng)過、呼酸等來判斷是急性還是慢性呼衰。6第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一

慢性呼衰急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)以正常動脈血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)來判斷而要參考基礎(chǔ)PaCO2水平，PaCO2幅度變化越大，提示病情越嚴(yán)重在慢性呼衰基礎(chǔ)上反復(fù)出現(xiàn)急性加重，則提示預(yù)后不良。7第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一診斷呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸衰竭的診斷要點(diǎn)可歸納如下：1.有引起呼吸衰竭原發(fā)疾病病史（心血管解剖分流除外）2.有引起呼吸衰竭的誘因，如繼發(fā)感染等8第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一治療及處理措施

1.控制原發(fā)病及感染（1）呼吸道感染是呼衰最常見的誘因，有效控制感染是呼衰好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。（2）結(jié)核性腦膜炎顱內(nèi)高壓或腦疝所致的中樞性呼吸衰竭，應(yīng)給予大量快速脫水劑治療，并適量加用地塞米松、地高辛（無禁忌癥時）以減少腦脊液分泌和生成。9第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一2.保持呼吸道通暢，改善呼吸功能(1)鼓勵患者將痰液咳出，定時翻身拍背，體位引流。(2)呼吸道局部濕化及應(yīng)用解痙、祛痰藥物。臨床常選擇氨茶堿、喘定、溴己新（必嗽平）及氨溴索（沐舒坦）等藥物治療。(3)對重癥不能配合者或無力咳痰者，可予器械輔助吸引分泌物（如纖支鏡吸痰等）。10第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一3．氧療目的：①提高肺泡氧分壓，增加氧的彌散能力，改善低氧血癥。②降低呼吸功耗，即減低為維持肺泡氧張力的呼吸肌做功。③減輕心肌負(fù)荷，緩解因肺泡低氧引起的肺小動脈收縮導(dǎo)致的肺動脈高壓及右心室負(fù)荷加重。11第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一氧療濃度：低濃度（<35%）中濃度（35-60%）高濃度（>60%）高壓氧（病人吸入1.3-3個大氣壓下氧，靠溶解于血液內(nèi)的氧維持組織細(xì)胞功能，對一氧化碳中毒患者有特殊療效，一般不適用于慢性呼衰。）12第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一臨床上根據(jù)PaO2并參考SaO2將低氧血癥分為輕、中、重度輕度 PaO2<80mmHg SaO2>90% 中度 PaO2<60mmHg SaO2:60%-90% 重度 PaO2<40mmHg SaO2<60% 輕度低氧血癥，如有癥狀可給予氧療；中度低氧血癥是氧療的適應(yīng)癥；重度低氧血癥是氧療的絕對適應(yīng)癥。13第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一

(3)指征：一般定為PaO2<60mmHg(8.0kPa)，SaO2<90%為氧療的適應(yīng)癥：根據(jù)患者年齡、一般情況及病情變化可放寬氧療指征。根據(jù)患者具體情況選擇給氧濃度及方式。按血?dú)饧把躏柡投龋瑓⒖甲辖C狀態(tài)，將呼吸衰竭分為輕、中、重3組，結(jié)合病人情況并給予不同的方式呼吸治療。見下表。14第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一呼吸衰竭病情分級及氧療項(xiàng)目 輕度中度 重度 PaCO2 >50mmHg >70mmHg >90mmHg PaO2 <80mmHg<60mmHg <40mmHg SaO2(%) >90 90-60 <60 意識 清楚 嗜睡，譫語，半昏迷 半昏迷～深昏迷 紫紺 - +～++ +++ 呼吸治療 一般吸氧 控制給氧 機(jī)械通氣 在美國（Selivanov,1983）提出為前驅(qū)性呼吸衰竭，其中PCO248-49mmHg，PaO260-75mmHg15第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一給氧方法1鼻導(dǎo)管只適用于低流量給氧，最常用輕、中度低氧血癥2面罩可提高控制氧濃度，吸氧濃度達(dá)50%以上；配合機(jī)械通氣給氧能保證足夠的通氣量，不致誘發(fā)CO2蓄積16第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一增加通氣量，減少二氧化碳潴留(1)中樞神經(jīng)興奮劑的應(yīng)用：常用有尼可剎米、洛貝林、多沙普侖等，因可增加氧耗及引起呼吸肌疲勞，須慎用。(2)針對病因治療(3)建立人工氣道，保持呼吸道通暢?？筛鶕?jù)病情選用有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣措施。17第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂18第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一

腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

1激素具有抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高細(xì)胞對缺氧和毒素的耐受性等作用2對于嚴(yán)重感染伴支氣管痙攣和肺性腦病患者，在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑和強(qiáng)有力抗生素的情況下使用激素，可收到良好的效果。需注意，如合并結(jié)核病應(yīng)在有效抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，同時應(yīng)用激素。19第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一營養(yǎng)支持

呼衰患者呼吸功耗增加，易產(chǎn)生呼吸肌疲勞，尤其是慢性呼衰患者多伴有營養(yǎng)不良，使其營養(yǎng)狀態(tài)常呈負(fù)平衡，從而延緩患者的病情恢復(fù)，使抵抗力降低，感染難以控制，且能量供給不足，是加重呼吸肌疲勞和呼吸泵衰竭的重要原因之一。應(yīng)給予高蛋白、脂肪、低碳水化合物飲食，可選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方式，鼻飼全營養(yǎng)素，必要時可靜輸脂肪乳、氨基酸、白蛋白等，使能量代謝處于正平衡并補(bǔ)充多種維生素和微量元素，營養(yǎng)支持應(yīng)達(dá)到基礎(chǔ)能量消耗值（Harrls-Benedict），以滿足機(jī)體需要。20第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一基礎(chǔ)能量消耗（女性）=665+9.6×體重（kg）+1.8×身高（cm）-4.7×年齡（歲）基礎(chǔ)能量消耗（男性）=66+13.7×體重（kg）+5.0×身高（cm）-6.8×年齡（歲）呼衰患者在此基礎(chǔ)上能耗增加20%（或每日需氮量即蛋白需要量為1.0-2.5g/kg），補(bǔ)充時應(yīng)注意各種能量要素配比要合理，通常情況下蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占30%-35%，碳水化合物占45%-50%。21第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一合并癥的治療：(1)右心衰竭：積極治療原發(fā)肺部疾病，積極控制感染，改善呼吸功能，糾正酸中毒，保持呼吸道通暢，若心衰無緩解，可適當(dāng)給予利尿、強(qiáng)心及擴(kuò)血管藥物治療。(2)上消化道出血：止血、抑酸、保護(hù)胃粘膜治療，如硫糖鋁?？捎柙颇习姿帯⒙遒惪?、雷尼替丁等藥物。22第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的適應(yīng)證:機(jī)械通氣是搶救患者生命的重要措施，其臨床應(yīng)用無嚴(yán)格指征。對于肺實(shí)質(zhì)病變及阻塞性、限制性通氣功能障礙等患者，需密切觀察病情變化，若治療病情無好轉(zhuǎn)以至惡化，宜放寬條件，盡早應(yīng)用機(jī)械通氣。通常嚴(yán)重呼衰患者，若出現(xiàn)意識障礙、呼吸無力或不規(guī)則、嚴(yán)重低氧血癥及/或二氧化碳潴留、氣道分泌物多且排出障礙、合并多器官功能損害等情況時，可選擇機(jī)械通氣。23第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一無創(chuàng)通氣在臨床的應(yīng)用:

無創(chuàng)通氣:指在不需要建立有創(chuàng)人工氣道的情況下，經(jīng)鼻/面罩進(jìn)行輔助通氣。

意義：

大大減少氣管插管的機(jī)率，降低院內(nèi)感染和住院費(fèi)用。無創(chuàng)通氣有多種方式，隨著經(jīng)口鼻氣道正壓通氣設(shè)備功能的完善，操作經(jīng)驗(yàn)水平的提高，近年來，無創(chuàng)通氣的概念為越來越多的醫(yī)生所認(rèn)識接受，其臨床應(yīng)用也越來越廣泛。比如心源性肺水腫、心肌梗塞、肺栓塞所致急性呼吸衰竭，以往列為機(jī)械通氣禁忌證，現(xiàn)已證實(shí)也屬無創(chuàng)通氣的良好適應(yīng)證。24第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一應(yīng)用無創(chuàng)通氣患者應(yīng)具備以下基本條件：1)清醒能夠合作。2)血流動力學(xué)穩(wěn)定。3)不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)（無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰障礙等情況。4)無影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷。5)能夠耐受鼻/面罩。對于無創(chuàng)通氣無效患者，應(yīng)及時作氣管插管機(jī)械通氣等治療。25第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期一無創(chuàng)人工通