抑郁癥的診斷及治療

抑郁癥診斷及治療抑郁癥定義起病原因臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)治療方案2抑郁癥定義是以情感低落、思維遲緩、以及言語動作減少，遲緩為典型癥狀。抑郁癥嚴重困擾患者的生活和工作，給家庭和社會帶來沉重的負擔，約15%的抑郁癥患者死于自殺。世界衛(wèi)生組織、世界銀行和哈佛大學的一項聯(lián)合研究表明，抑郁癥已經(jīng)成為中國疾病負擔的第二大病病。無精神病性癥狀的抑郁癥和有精神病性癥狀的抑郁癥首發(fā)抑郁癥和復發(fā)性抑郁癥，至少2個月前是否有過抑郁發(fā)作。3起病原因遺傳因素：大樣本人群遺傳流行病學調(diào)查顯示，與患病者血緣關系愈近，患病概率越高。一級親屬患病的概率遠高于其他親屬，這與遺傳疾病的一般規(guī)律相符。4生化因素：兒茶酚胺假說：主要指抑郁癥的發(fā)生可能與大腦突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)的濃度下降有關；如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)或者選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)等抗抑郁的效果一般還是需要2周左右才會起效，有5-HT和NE受體敏感性增高(超敏)的假說。56心理-社會因素：各種重大生活事件突然發(fā)生，或長期持續(xù)存在會引起強烈或者(和)持久的不愉快的情感體驗，導致抑郁癥的產(chǎn)生。78臨床表現(xiàn)抑郁癥主要以抑郁心境，思維遲緩和意志活動減退為主，多數(shù)病例還存在各種軀體癥狀。(1)抑郁心境：基本特點是情緒低落，苦惱憂傷，興趣索然，感到悲觀絕望，痛苦難熬，有度日如年，生不如死的感覺，常用活著無意思，高興不起來等描述其內(nèi)心體驗，典型者有抑郁情緒，晝重夜輕的特點，常與焦慮共存。9(2)思維遲緩：思維聯(lián)想過程受抑制，反應遲鈍，自覺腦子不轉了，表現(xiàn)為主動性言語減少，語速明顯減慢，思維問題費力，反應慢，需等待很久，在情緒低落影響下，自我評價低，自卑，有無用感和無價值感，覺得活著無意義，有悲觀厭世和自殺打算，有自責自罪，認為活著成為累贅，犯了大罪，在軀體不適基礎上出現(xiàn)疑病觀念，認為自己患了不治之癥。10(3)意志活動減退：主動性活動明顯減少，生活被動，不愿參加外界和平素感興趣的活動，常獨處，生活懶散，發(fā)展為不語不動，可達木僵程度，最危險的是反復出現(xiàn)自殺企圖和行為。(4)軀體癥狀：抑郁病人有軀體及其他癥狀，如心悸，胸悶，胃腸不適，便秘，食欲下降和體重減輕，睡眠障礙突出，多為入睡困難。11(5)其他：抑郁發(fā)作時也能出現(xiàn)幻覺，人格解體，強迫和恐怖癥狀，因思維聯(lián)想顯著遲緩及記憶力下降，易影響老年患者的認知功能，出現(xiàn)抑郁性假性老年癡呆癥。12【抑郁癥的三大主要癥狀】很多人對抑郁癥不陌生，但抑郁癥與一般的“不高興”有著本質(zhì)區(qū)別，它有明顯的特征，綜合起來有三大主要癥狀，就是情緒低落，思維遲緩和運動抑制。情緒低落就是高興不起來，總是憂愁傷感，甚至悲觀絕望，《紅樓夢》中整天皺眉嘆氣，動不動就流眼淚的林黛玉就是典型的例子。思維遲緩就是自覺腦子不好使，記不住事，思考問題困難，患者覺得腦子空空的，變笨了。運動抑制就是不愛活動，渾身發(fā)懶，走路緩慢，言語少等，嚴重的可能不吃不動，生活不能自理。13ICD-10分類與診斷系統(tǒng)典型癥狀——“核心癥狀”心境低落、興趣和樂趣喪失、導致勞累感增加和活動減少的精力下降其他癥狀注意能力下降；無望感；自我評價和自信降低；自罪與無用感；自殺觀念和行為；睡眠障礙；食欲下降“軀體綜合癥”——特征性的（以下至少4個）喪失興趣和愉快感；漠然感；早晨加重；早醒2小時以上；性欲下降；食欲下降；性欲降低；體重下降（1月下降5%意以上）；精神運動性遲滯或激越14輕性抑郁常有頭暈，頭痛，無力和失眠等主訴，易誤診為神經(jīng)衰弱，后者起病前有一定的心理社會因素，如長期緊張，用腦過度等，情感以焦慮，脆弱為主，主要臨床相是與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞，心情緊張，煩惱和易激惹等情緒癥狀，及肌肉緊張性痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀，自知力良好，癥狀被動性大，求治心切，而抑郁障礙以情緒低落為主，伴思維遲緩，自卑，自罪，想死，及生物學癥狀(如情緒晝夜輕重，食欲，性欲下降等)，自知力常喪失，不主動求治，可資鑒別。15隱匿性抑郁癥是一種不典型的抑郁癥，主要表現(xiàn)為反復或持續(xù)出現(xiàn)各種軀體不適和植物神經(jīng)癥狀，如頭疼，頭暈，心悸，胸悶，氣短，四肢麻木和惡心，嘔吐等癥狀，抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋，故又稱為抑郁等位癥，病人多不找精神科醫(yī)生，而去其他科就診，軀體檢查及輔助檢查往往無陽性表現(xiàn)，易誤診為神經(jīng)癥或其他軀體疾病，對癥治療一般無效，抗抑郁治療效果顯著。16CCMD-3的標準是：以心境低落為主，并至少有以下4項。持續(xù)時間二周。1）興趣喪失、無愉快感；2）精力減退或疲乏感；3）精神運動性遲滯或激越；4）自我評價低、自責；5）聯(lián)想困難；6）反復的想死念頭或自殺行為；7）睡眠障礙；8）食欲或體重減低；9）性欲減退17從診斷標準看癥狀權重DSM-5重性抑郁發(fā)作以下至少1個抑郁心境、喪失興趣或樂趣其他至少4個1、體重改變2、睡眠障礙3、激越或遲滯4、疲倦/精力喪失5、無用感、自責6、思考能力或注意力下降7、自殺觀念/企圖ICD-10抑郁發(fā)作以下至少2個抑郁心境、興趣或樂趣喪失、精力降低其他至少2個1、自信心喪失和自卑2、自責或自罪3、自殺觀念/企圖/行為4、思維/注意能力下降5、精神運動性激越或遲滯6、睡眠障礙7、食欲改變，體重變化18抑郁評估量表SDSHAMDSCL-90BDI1920抑郁自評量表(SDS)

Zung抑郁自評量表美國杜克大學醫(yī)學院的ZungWWK于1965年所編制，其項目附于下文。適合用于有抑郁癥狀的成人，也可用于流行病學調(diào)查。量表含有20個反映抑郁主觀感受的項目，其中10個為正向評分，10個為反向評分。采用四級評分。評分等級標準：A沒有或很少時間；B小部分時間；C相當多時間；D絕大部分或全部時間。評定時間范圍：自評者最近一周的實際感覺。21抑郁自評量表(SDS)1.我覺得悶悶不樂,情緒低沉11.我的頭腦跟平常一樣清楚2.我覺得一天之中早晨最好12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難3.我一陣陣哭出來或覺得想哭13.我覺得不安而平靜不下來4.我晚上睡眠不好14.我對將來抱有希望5.我吃得跟平常一樣多15.我比平常容易生氣激動6.我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快16.我覺得作出決定是容易的7.我發(fā)覺我的體重在下降17.我覺得自己是個有用的人，

有人需要我8.我有便秘的苦惱18.我的生活過得很有意思9.我心跳比平時快19.我認為我死了別人會生活得好些10.我無緣無故地感到疲乏20.平常感興趣的事我仍然照樣感興

趣22計分：正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計；反向計分題按4、3、2、1計分。反向計分題號：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20?？偡殖艘?.25取整數(shù)，即得標準分，分值越小越好，分界值為50。23結果解釋中國常模結果，SDS標準分的分界值53分53—62分輕度抑郁63—72分中度抑郁≥73分重度抑郁

24SDS反映抑郁狀態(tài)的四組特異性癥狀：1.精神性--情感性癥狀，包含抑郁心境和哭泣兩個條目；2.軀體性障礙，包含情緒的日夜差異、睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重減輕、便秘、心動過速、易疲勞共八個條目；3.精神運動性障礙，包含能力減退和不安兩個條目；4.抑郁的心理障礙，包含思考困難、無望感、易激惹、猶豫不決、自我貶值、生活空虛感、無價值感和興趣喪失共八個條目。藥物治療：抑郁發(fā)作往往有復發(fā)傾向。因此，治療目的有二：控制急性發(fā)作和預防復發(fā)。抑郁病人應嚴防自傷和自殺，如自殺觀念強烈應果斷實施電痙攣治療，得病情穩(wěn)定后再用藥物維持和鞏固。第一代TCA，臨床可根據(jù)鎮(zhèn)靜作用強弱，副作用和病人的耐受情況進行選擇。TCAS的抗膽堿能和心血管副作用較大25第二代非典型抗抑郁藥種類很多，以SSRI選擇性5一HT攝取抑制劑氟西汀、帕羅西汀、舍曲林應用較廣,

SNRI類如萬拉法辛。目前其療效雖未超越老的TCA，但抗膽堿能和心血管副作用一般都較輕，病人耐受性較好，適用于合并軀體病、心血管病和老年病人。因副作用較輕，安全性能較好有利于長期維持治療，目前國內(nèi)臨床上已成為一線用藥。2627雙相病人用抗抑郁藥可能轉為輕躁狂，故常將抗抑郁藥和鋰鹽合并應用。精神病性抑郁單用抗抑郁藥效果可能不理想，往往需合并抗精神病藥，如喹硫平、奧氮平等。28抗抑郁劑治療90%繼續(xù)有效10%復燃如果患者初次治療有效，在獲得痊愈后繼續(xù)用藥6個月至一年，只有10%-20%的比例會復發(fā)29抑郁癥治療可分為三個階段：(1)急性治療期：以控制癥狀為目標，用足夠劑量至癥狀消失。(2)鞏固療效期：避免病情反復為目標的繼續(xù)治療期，癥狀消失后至完全康復，約需4～9個月，如未完全恢復，病情易反復。30(3)防止復發(fā)為目標的維持期：后2、3期不易截然分開，常統(tǒng)稱為維持治療。一般認為下列情況需維持治療：①3次或3次以上抑郁發(fā)作者;②既往2次發(fā)作，如首次發(fā)作年齡小于20歲；3年內(nèi)出現(xiàn)兩次嚴重發(fā)作或1年內(nèi)頻繁發(fā)作兩次和有陽性家族史者。維持時間長短、劑量需視發(fā)作次數(shù)、嚴重程度而定。31電痙攣療法：是一種快速而有效的治療方法，用一定量的電流通過腦部，激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)放電，全身性肌肉有節(jié)奏地抽搐。此法在專業(yè)醫(yī)生的操作下，你幾乎不會感受到痛苦，它能使抑郁癥狀和抑郁情緒迅速得到緩解，總有效率可達70%-90%。經(jīng)顱磁刺激療法即TMS——由于大腦中的神經(jīng)傳導是需要電流的改變，穿顱磁刺激就利用這個特性，直接對腦中特定區(qū)域發(fā)出強力但短暫的磁性脈沖，在人腦的神經(jīng)線路上引發(fā)微量的電流。32認知治療：60年代發(fā)展起來的治療抑郁的方法，其基本原理是抑郁病人對自我，周圍世界和未來的負性認知，由于認知上存在偏差，無論對正、負事件都以消極的態(tài)度看待。治療目的在于讓病人認識到自己錯誤的推理模式，從而主動自覺糾正之。療程12～15周，療效與藥物比較無明顯差異，如結合使用，療效可能更好。33抑郁癥日常保健1：注意睡眠、飲食和運動調(diào)整好自己的情緒，養(yǎng)成良好的睡眠習慣。運動能防止抑郁癥的發(fā)作，有助于增強體力。它也能較快地提高情緒，短時間地緩沖抑郁。2：明確你的價值和目標反復出現(xiàn)低落情緒的一個重要原因是你實際做的事情同你真正看重的事情不相稱。這種不相稱本身并沒有明確表現(xiàn)出來，都表現(xiàn)為籠統(tǒng)的抑郁情緒。3：將歡樂帶入生活無論工作怎么忙，你也必須找時間來讓自己輕松一下，做一點你覺得能使自己高興的事情。眼前的歡樂能幫助你預防未來的抑郁。將歡樂帶進生活的確是良好