常見血管活性藥物應(yīng)用

常見血管活性藥物應(yīng)用第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一概要血管活性藥物主要是指血管擴張劑和收縮劑2大類，前者使血管擴張，后者使血管收縮，被廣泛應(yīng)用于高血壓急癥、休克、心衰等。這里主要討論臨床上常用的幾種血管活性藥物：血管擴張劑：硝酸甘油、硝普鈉、立其丁血管收縮劑：多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一劑量換算微泵注射：25mg加水至50ml，6ml/h=50ug/min靜脈滴注：25mg加入250ml，16gtt/min=100ug/min(以每毫升16滴計算)第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一一、硝酸甘油【藥理作用】

硝酸甘油作為一氧化氮（NO）供體，在平滑肌細胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO，使血管平滑肌舒張。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但對不同組織器官的選擇性有差別，以對血管平滑肌的作用最顯著。由于硝酸甘油擴張了體循環(huán)血管及冠狀血管，因而具有如下作用：

第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一1．降低心肌耗氧量

最小有效量的硝酸甘油即可明顯擴張靜脈血管，特別是較大的靜脈血管，從而減少回心血量，降低了心臟的前負荷，心腔容積縮小，心室內(nèi)壓減小，心室壁張力降低，射血時間縮短，心肌耗氧量減少。稍大劑量的硝酸甘油也可顯著舒張動脈血管，特別是較大的動脈血管，動脈血管的舒張降低了心臟的射血阻力，從而降低了左室內(nèi)壓和心室壁張力，降低心肌耗氧量。

第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一2．?dāng)U張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注

硝酸甘油選擇性擴張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)支血管，尤其在冠狀動脈痙攣時更為明顯，而對阻力血管的舒張作用較弱。當(dāng)冠狀動脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時，缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧、代謝產(chǎn)物堆積而處于舒張狀態(tài)。這樣，非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)大，用藥后血液將順壓力差從輸送血管經(jīng)側(cè)支血管流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)

第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一3．降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性

冠狀動脈從心外膜呈直角分支，貫穿心室壁成網(wǎng)狀分布于心內(nèi)膜下。因此，內(nèi)膜下血流易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓力的影響。當(dāng)心絞痛發(fā)作時，因心肌組織缺血缺氧、左室舒張末壓增高，降低了心外膜血流與心內(nèi)膜血流的壓力差，因此，心內(nèi)膜下區(qū)域缺血更為嚴(yán)重。硝酸甘油擴張靜脈血管，減少回心血量，降低心室內(nèi)壓；擴張動脈血管，降低心室壁張力，從而增加了心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓，有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一4．保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷

硝酸甘油釋放NO，促進內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等物質(zhì)生成與釋放，這些物質(zhì)對心肌細胞均具有直接保護作用。硝酸甘油不僅保護心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)，還能增強人及動物缺血心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，改善房室傳導(dǎo)等，減少心肌缺血合并癥。

第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一【臨床運用】硝酸甘油主要用于冠心病心絞痛、心肌梗死、急性左心衰、急性肺水腫、高血壓危象等情況。本藥小劑量時主要張外周靜脈，中等劑量降低心室前負荷，較大劑量有擴張動脈作用，治療心力衰竭常需用較大劑量。心衰時最理想的使用對象是經(jīng)洋地黃和利尿劑治療后，仍有呼吸困難和端坐呼吸，左室充盈壓增高＞2．67kPa（20mmHg）低心排出量和外周阻力增高的病人。對于左室充盈壓<2．67kPa（20mmHg）

的病人，因可引起低血壓和心動過速時反而使心排出量減少，應(yīng)予注意。

第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一硝酸甘油常用量一般為25mg加于5％葡萄糖液250～500ml內(nèi)，開劑量為10ug／min，視病情可每5～15分鐘遞增5～10ug／min，有效量為20～200ug／min。

硝酸甘油舌下含服劑量為0.5mg，1-2min起效，療效可維持20-30min，半衰期為2-4min。第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一【不良反應(yīng)】頭脹、頭痛、心動過速、面紅、惡心、低血壓，適當(dāng)減量停藥后多能消失。

第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一【硝酸甘油的耐藥問題】所謂耐藥性是指經(jīng)過一段時間的治療后，給予同等劑量的硝酸酯類藥物效用下降或無效或需要增加劑量來維持通常的作用。硝酸酯耐藥是一個普遍現(xiàn)象，觀察顯示，靜脈滴注硝酸甘油24小時內(nèi)，約有半數(shù)患者發(fā)生耐藥，48小時后絕大多數(shù)患者發(fā)生耐藥；24小時持續(xù)用硝酸甘油皮膚貼膜，第2天其治療作用即幾乎消失；不正確的口服方式也可在幾天或1～2周內(nèi)出現(xiàn)有效作用減退等現(xiàn)象。第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一硝酸酯耐藥性機理硝酸酯耐藥性的發(fā)生機制假說分為兩類：代謝性理論，發(fā)生于血管平滑肌，即硝酸酯的生物轉(zhuǎn)化減少或NO的活性下降；功能性理論，為血管壁外因素引起，即反向調(diào)節(jié)機制，包括神經(jīng)體液因素和血漿容量的增加。后者是因反向調(diào)節(jié)而抵消了硝酸酯的作用，所以又稱為假性耐藥，前者則被稱為真性耐藥。第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一防止硝酸酯耐藥性產(chǎn)生

硝酸酯空白間隔、偏心劑量：這仍是目前避免硝酸酯耐藥的確實有效的方法。通過采用硝酸酯空白間隔成偏心劑量方法可避免心力衰竭患者血流動力學(xué)的耐藥性。間歇療法的空白間隔，一般為8～12個小時，避免早期產(chǎn)生耐藥性，并保持抗心絞痛和血流動力學(xué)作用。Silber等人證明，采用持續(xù)服用ISDN（單硝酸異山梨酸酯）（每12／小時80mg）。會產(chǎn)生抗缺血耐藥性，但如果每人服用一次（早上8點）或以偏心方式服用，如早上8點和下午2點，則不發(fā)生耐藥性。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一【臨床應(yīng)用】小劑量(1-3ug/kg·min）興奮多巴胺受體，使腎動脈、腸系脈和冠狀動脈擴張，對腎動脈的擴張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。中劑量(3-6ug/kg·min）給藥興奮β1受體為主，具有增強心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于6ug／kg·min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動脈血壓的作用。

第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一多巴胺常規(guī)用量為20-40mg溶于500ml葡萄糖液內(nèi)靜滴，開始為0.5～1.0ug／kg／min，可逐漸增至2～10ug／kg／min利尿合劑：5%GS+多巴胺20mg+立其丁10mg+速尿60mg第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一【不良反應(yīng)】1）心動過速：為藥物對心臟民受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時心率明顯增快。2）室性心律失常：也是藥物對β受體的興奮作用所致。室性心律失常的發(fā)生與個體對藥物的敏感性有關(guān)，在較大劑量給藥時更易出現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。

第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一3）血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血流動力學(xué)的監(jiān)測下同時給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負荷。

第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一五、多巴酚丁胺為選擇性β1受體興奮劑，具有增強心肌收縮力、增加心輸?shù)淖饔?。為非洋地黃類正性肌力藥物。對外周血管阻力沒有影響。具有與多巴胺相似的引起心動過速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時明顯。此外，隨著用藥時間的延長，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續(xù)用藥不超過3天，最多不超過一周。

第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一多巴酚丁胺20mg加入5％葡萄糖液100ml中，按5～10ug/kg/min靜滴，每日總量可達240～480mg，但滴速不宜過快，以免引起頭痛、惡心、嘔吐、心悸等不良反應(yīng)第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一多巴胺與多巴酚丁胺的選用對于心排出量低，左室充盈壓高，體循環(huán)血管阻力正?；虻拖?，特別是合并低血壓時宜選多巴胺；而心排血量低、左室充盈壓高、體循環(huán)血管阻力和動脈壓在正常范圍的患者則應(yīng)選用多巴酚丁胺。心源性休克不適宜使用洋地黃制劑時可兩者合用。第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一六、間羥胺（阿拉明）間羥胺（metaraminol）性質(zhì)較穩(wěn)定，主要作用是直接激動α受體，對βl受體作用較弱。間羥胺也可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取、進入囊泡，通過置換作用促使囊泡中的去甲腎上腺素釋放，間接地發(fā)揮作用。本品不易被破壞，故作用較持久。短時間內(nèi)連續(xù)應(yīng)用，可因囊泡內(nèi)去甲腎上腺素減少，使效應(yīng)逐漸減弱，產(chǎn)生快速耐受性。長期服用利血平的病人，因交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)耗竭，其作用銳減。第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一間羥胺收縮血管，升高血壓作用較去甲腎上腺素弱而持久，略增加心肌收縮性，使休克病人的心排出量增加。對心率的影響不明顯，有時血壓升高反射地使心率減慢，很少引起心律失常；對腎臟血管的收縮作用也較弱，但仍能顯著減少腎臟血流量。

第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一使用方法10-40mg以5%葡萄糖或生理鹽水250ml稀釋后緩慢靜脈滴入，根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)整滴速。極量100mg/次。阿拉明升高血壓的同時，會使內(nèi)臟血管收縮導(dǎo)致缺血，通常與多巴胺合用，通過多巴胺改善內(nèi)臟供血。第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一血管活性藥物使用注意休克時使用血管活性藥物應(yīng)著重以下幾點：①除非患者血壓極低，一時難以迅速補充血容量，可先使用血管收縮劑暫時提高血壓以保證重要臟器供血外，無論何種類型休克首先必須補足血容量，以此前提下才酌情使用血管活性藥物，特別是應(yīng)用血管擴張劑更應(yīng)如此，否則會加劇血壓下降，甚至加重休克；②必須及時糾正酸中毒，因為一切血管活性藥物在酸性環(huán)境下（ph<7．3）均不能發(fā)揮應(yīng)有作用；第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一③使用血管收縮劑用量不宜過大，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙和腎缺血，誘發(fā)或加劇急性腎功能衰竭。此外，血管收縮過度使外周阻力升高，可增加心臟后負荷，對心功能不良的患者不利；④原無高血壓者收縮壓以維持在90-100mmHg，高血壓者維持在100-120mmHg為好，脈壓差維持在20-30mmHg為宜，切忌盲目加大劑量，導(dǎo)致血壓過度升高。此外，應(yīng)密切觀察靜滴速度和藥物濃度，以免造成血壓驟升驟降和劇烈波動現(xiàn)象；第27頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一⑤應(yīng)用血管擴張劑后由于瘀積于毛細血