醫(yī)保定額有關(guān)問題課程

醫(yī)保定額有關(guān)問題課程第一頁(yè)，共11頁(yè)。廣州醫(yī)保的定額一、醫(yī)保定額通常是指“平均定額”。二、“平均定額”是指在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，市醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，按參保病人住院人次進(jìn)行醫(yī)保范圍內(nèi)基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的全年平均定額標(biāo)準(zhǔn)，它不是每位住院參保病人的醫(yī)療費(fèi)用定額。三、參保病人在住院診治中，小病可能達(dá)不到定額，大病可能超過定額，其醫(yī)療費(fèi)用不受全年平均定額限制。

第二頁(yè)，共11頁(yè)。醫(yī)保的結(jié)算方式結(jié)算公式：可報(bào)銷費(fèi)用=總住院醫(yī)療費(fèi)用-起付線費(fèi)用-自費(fèi)的費(fèi)用-共付段中個(gè)人需自付的費(fèi)用起付線費(fèi)用：二級(jí)醫(yī)院在職、居民醫(yī)保：800元二級(jí)醫(yī)院退休、老年居民醫(yī)保：560元二級(jí)醫(yī)院未成年人及學(xué)生醫(yī)保：240元二級(jí)醫(yī)院外來從業(yè)人員醫(yī)保：400元第三頁(yè)，共11頁(yè)。例：某病人總住院醫(yī)療費(fèi)用7000元病人需自付費(fèi)用：①起付線費(fèi)用800元（退休者560元）②自費(fèi)的費(fèi)用10%（6200*0.1=620）620元③共付段中個(gè)人需自付的費(fèi)用（6200-800-620）*15%（二級(jí)醫(yī)院比例，退休者10.5%）=4780*0.15=717元總計(jì)自付費(fèi)用：2137元（退休者自付費(fèi)用為1754元）出院時(shí)結(jié)清。第四頁(yè)，共11頁(yè)。收治醫(yī)保病人有關(guān)事項(xiàng)根據(jù)病情需要進(jìn)行合理檢查、合理治療、合理用藥。參保病人住院治療，在自付比例不變的條件下，住院醫(yī)療結(jié)算費(fèi)用越高，個(gè)人支付的費(fèi)用也越高，負(fù)擔(dān)將越重。參保人出院帶藥，一般不超過7日藥量。參保人住院費(fèi)用低于70%的，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。

第五頁(yè)，共11頁(yè)。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申報(bào)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取不少于5%（最低數(shù)量不少于10份）的病例及其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)不合理的檢查、治療和用藥等費(fèi)用以及分解住院、不合理住院和轉(zhuǎn)院等行為發(fā)生的費(fèi)用（以下統(tǒng)稱“違規(guī)費(fèi)用”），在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期申報(bào)結(jié)算的全部統(tǒng)籌費(fèi)用中，按違規(guī)費(fèi)用占抽查病例總醫(yī)療費(fèi)用的比例扣除。第六頁(yè)，共11頁(yè)。大額醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算大額醫(yī)療費(fèi)用：

參保人普通疾病住院（或療程）每結(jié)算人次基本醫(yī)療費(fèi)用超過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度人次平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍。由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家對(duì)其病例及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的部分，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。第七頁(yè)，共11頁(yè)。超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的基本醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通疾病定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍。對(duì)平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)至平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)115%（含115%）范圍內(nèi)的費(fèi)用，按以下辦法清算：

1、同時(shí)符合以下條件的，按70%的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用：年度參保人的總體自費(fèi)率低于本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的80%；年度綜合考核得分90分以上；大額醫(yī)療費(fèi)用評(píng)審和隨機(jī)抽查病例評(píng)審總體平均得分90分以上。第八頁(yè)，共11頁(yè)。對(duì)平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)至平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)115%（含115%）范圍內(nèi)的費(fèi)用，按以下辦法清算：

2、同時(shí)符合以下條件的，按50%的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用：年度參保人的總體自費(fèi)率不超過本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；年度綜合考核得分85分以上；大額醫(yī)療費(fèi)用評(píng)審和隨機(jī)抽查病例評(píng)審總體平均得分85分以上。第九頁(yè)，共11頁(yè)。3、不符合以上條件及超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)115%以上的費(fèi)用，不予清算相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。

總之，各科要掌握醫(yī)保政策，用好醫(yī)保三大目錄，做到合理