(3)-第一篇咯血與嘔血診斷學

癥狀學（Symptomatology

）Case1患者，男，29歲。于1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咯血，為暗紅色，帶血凝塊，每天約3次。無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無胸悶氣短，無腹痛腹脹。查體：T36.5℃，P66次/分，R20次/分，BP139/77mmHg

，神清，精神差，急性病容。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。頸軟。雙肺呼吸音粗，無啰音。心率66次/分，律齊，無雜音。腹平，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。四肢及神經(jīng)系統(tǒng)無異常。

嘔血是上消化道疾?。ㄖ窽reitz韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出?？┭c嘔血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。出血的部位多局限于支氣管和肺，根據(jù)咯血數(shù)量可分為痰中帶血和大口咯血。注意：與口腔、鼻、咽部出血鑒別;上消化道出血引起的嘔血鑒別咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰量的估計咯血量估計：<100ml/24h小量咯血100-500ml/24h中量咯血>500ml/24h大量咯血嘔血出血量達血容量的20%以上時，則有冷汗、四肢厥冷，心慌脈搏增快等急性失血癥狀。若嘔血出血量在30%血容量以上，則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)?？┭∫?/p>

支氣管疾?。褐夤軘U張癥、支氣管肺癌、慢性支氣管炎；支氣管腺瘤、支氣管結石等。肺部疾?。悍谓Y核、肺炎、肺膿腫；肺淤血、肺梗死等。心血管疾?。憾獍戟M窄，肺動脈高壓、肺栓塞等。其他：血液病、某些傳染病、風濕性疾病、氣管支氣管子宮內膜異位癥支氣管擴張癥支氣管肺癌肺部疾?。?/p>

肺結核肺炎心血管疾?。憾獍戟M窄血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血血液?。翰∫蚺c機制肺結核咯血的主要原因肺結核出血機制：結核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出（痰中帶血）；累及小血管使管壁破潰（中等量咯血）；空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂（大咯血）。病因與機制心血管疾病小量咯血或痰中帶血絲、大咯血、粉紅色泡沫樣血痰、粘稠暗紅色血痰

機制：由于肺淤血造成肺泡或支氣管內膜毛細血管破裂，支氣管內膜下靜脈曲張破裂臨床表現(xiàn)年齡和生活習慣：1、青壯年咯血：多見于肺結核、支擴、風濕性心臟病。2、40歲以上；長期大量吸煙史；咯血；金屬樣咳嗽聲—肺癌血樣的顏色：1、咯鮮血：肺結核、支氣管擴張2、咯紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌性肺炎3、咯鐵銹色痰：肺炎球菌性肺炎4、暗紅色血痰：二尖瓣狹窄導致的肺淤血全身情況1、全身狀況差，長期咯血，體重減輕：肺結核、肺癌2、狀況良好，反復咯血：支氣管擴張伴隨癥狀發(fā)熱：肺結核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌膿痰：支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞性肺結核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風濕病、某些傳染病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌問診要點明確是咯血還是嘔血注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀伴隨癥狀個人史：結核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、月經(jīng)史等

咯血診斷流程圖咯血病史、體檢咯血嘔血消化系統(tǒng)疾病胸片血液、痰液檢查CT支氣管鏡等呼吸道感染全身疾病循環(huán)疾病肺野病變炎癥、結核、腫瘤-+Case2男性，45歲，反復黑便3周，吐血1天。3周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣、反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，1-2次/天，仍成形，未予注意。1天前進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并吐鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常服制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg；重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個；淺表淋巴結不大；結膜蒼白，鞏膜可疑黃染；心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音；雙肺聽診未見異常；腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分。

嘔血

（Hematemesisandmelena）定義嘔血（Hematemesis）:

消化道出血時，血液從口腔、鼻腔嘔出。黑糞

消化道出血時，腸道排出的粘稀發(fā)亮的柏油樣便。病因與發(fā)生機制

消化系統(tǒng)疾病食管、胃及十二指腸疾病肝、膽、胰疾病其他系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病某些急性傳染性疾病其他:尿毒癥等嘔血病因最常見第二第三消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變第四胃癌消化性潰瘍門脈高壓、食管胃底靜脈曲張

急性糜爛性胃炎胃腫瘤常見腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表現(xiàn)為長期少量出血，其中約5~25%為大量出血。嘔血的臨床特點過程嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀,隨之嘔出血性胃內容物，繼而排出黑便。量大速度快：鮮紅色或暗紅色胃內停留時間長：咖啡色嘔血黑糞量大、腸內停留時間短：紫紅色稀便量少、腸內停留時間長：稠厚黑糞嘔血與黑糞的顏色量大速度快：鮮紅色或暗紅色。胃內停留時間長：咖啡色嘔血黑糞量大、腸內停留時間短：紫紅色稀便。量少、腸內停留時間長：稠厚黑糞嘔血與黑糞患者的身心反應失血性周圍循環(huán)衰竭

出血量<10%-15%:無明顯癥狀。出血量>10%-15%:有頭昏、乏力、畏寒。出血量>20%:出現(xiàn)四肢濕冷、脈搏增快。出血量>30%:發(fā)生休克。2.長期反復黑糞可引起貧血3.心理反應大量嘔血：可引起恐懼。長期黑糞：可引起焦慮。問診要點確定是否為嘔血與黑糞有無相關疾病史、飲食史和藥物史嘔血與黑糞的次數(shù)、量、顏色和性狀及其變化確定是否為嘔血與黑便1.判斷嘔血排除鼻咽部出血、咯血。2.判斷黑糞

（1）排除飲食因素進素食后糞便轉黃，隱血試驗轉陰。

（2）排除藥物因素(鐵劑、鉍劑和炭粉)糞便外觀灰黑無光澤，隱血試驗陰性。嘔血與黑糞的次數(shù)、量、顏色和性狀及其變化2.判斷出血有無加重或停止1.估計出血量隱血試驗（+）:出血量5ml以上嘔血：胃內積血量250～300ml以上