慢性鼻竇炎演示文稿

慢性鼻竇炎演示文稿目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)要求:掌握慢性鼻竇炎的常見癥狀，治療原則、方法,鼻竇手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)式。熟悉診斷要點(diǎn)，CT特征及鑒別診斷。

教學(xué)重點(diǎn):慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn),檢查及治療.

2目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科的常見病和多發(fā)病。為什么？3目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)一:概念按病理學(xué)分：鼻竇黏膜存在明顯的持續(xù)的不可逆的損傷，通過保守治療難以解決的炎性疾病。按病程分：Kennedy提出感染持續(xù)1天3周3月1993年國(guó)際鼻竇疾病會(huì)議將慢性鼻竇炎定義為：癥狀和體征持續(xù)8周以上；或反復(fù)發(fā)生的急性鼻竇炎每年發(fā)作4次以上，每次至少持續(xù)10天（即4次x10/天）急性亞急性慢性4目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)二：病因㈠細(xì)菌感染需氧菌：葡萄球菌，肺炎鏈球菌，a-鏈球菌厭氧菌：7%-80%可分離出厭O2菌。

G—菌：假單胞菌屬和腸桿菌科。約1/3患者革蘭陰性腸菌培養(yǎng)陽性。常為混合感染！5目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)㈡OMC（Ostiomeatalcomplex）阻塞：長(zhǎng)期影響鼻竇通氣引流的鼻腔疾病及解剖異常：（阻塞性鼻竇炎）·6目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)7目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)8目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)㈢粘膜纖毛功能障礙原發(fā)性:Kartagener綜合癥（不動(dòng)纖毛綜合癥）囊性纖維病繼發(fā)性：鼻粘膜纖毛上皮及粘液毯運(yùn)動(dòng)方式9目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)㈣免疫功能紊亂免疫缺陷Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)

張慶松：有50%的慢性化膿性鼻竇炎是在變態(tài)反應(yīng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。兒童65%的慢性鼻竇炎與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

10目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

以上4個(gè)因素相互影響，相互作用，惡性循環(huán)，導(dǎo)致鼻竇黏膜持續(xù)性炎癥和不可逆的病理改變。11目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)三病理1反復(fù)炎癥導(dǎo)致靜脈及淋巴管周圍炎淋巴回流受阻息肉樣變2纖毛柱狀上皮改變排列紊亂鱗化，再生3纖維組織增生血管萎縮，腺體萎縮，粘膜萎縮4骨質(zhì)增生或變薄骨炎骨髓炎12目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)四臨床表現(xiàn)

全身癥狀：（不如急性鼻竇炎）輕重不等，可有精神萎靡，疲倦，頭暈，記憶力減退，納差，失眠等。13目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

局部癥狀：⑴膿涕或多膿痰：牙源性者有腐臭味，炎癥輕者或竇口阻塞者，膿涕極少或者沒有，稱為干性鼻竇炎。14目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)⑵鼻塞、頭痛：不一定有，如有，則具鼻源性頭痛的特點(diǎn)：①有鼻病癥狀②有”三定”特點(diǎn):定性，定時(shí)，定位。③休息或治療后頭痛減輕，頭部V壓上升時(shí)頭痛加重，煙，酒和情緒激動(dòng)時(shí)頭痛加重。如何辨別頭痛？15目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)⑶嗅覺障礙：嗅覺產(chǎn)生三要素氣味分子到達(dá)嗅區(qū)粘膜嗅區(qū)粘膜功能正常嗅覺通路正常16目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)五檢查1）中鼻道，嗅裂，后鼻孔有膿性分泌物。如無膿，用1%麻黃素收縮鼻黏膜，體位引流10—15ˊ。無膿者不能排除本病（為干性鼻竇炎，或者檢查前將膿鼻涕擤出等）。17目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)2）中甲，中道，嗅溝，上鼻道等處黏膜充血，水腫，增生，息肉樣改變，息肉。溝道顯示不清，影響OMC開放。上述鼻腔黏膜病變可以是繼發(fā)的也可以是原發(fā)的。18目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)3)鼻竇穿刺沖洗或?qū)Ч軟_洗：有膿。常用上頜竇穿刺沖洗，無膿者不能完全排除本病，因?yàn)檠装Y輕，竇口通暢的，穿刺前膿已排出。

19目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)4)影象學(xué)檢查：鼻竇X線，CT，MRI等有炎癥改變。20目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)21目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)22目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)5)鼻內(nèi)窺鏡檢查：23目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)6)鄰近病灶的檢查（找病灶）：牙，扁桃體，腺樣體。前5項(xiàng)是診斷的依據(jù).24目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)六：診斷：根據(jù)病史及檢查中的前5項(xiàng)中的任意一項(xiàng)即可以診斷。即：病史+1/5體征=慢性化膿性鼻竇炎究竟哪個(gè)鼻竇炎？可以根據(jù)：病史，鼻腔檢查，影象檢查。25目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期：慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)）分型依據(jù)：病史，內(nèi)窺鏡檢查及CT掃描。

26目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)分型分期（以側(cè)計(jì)，前，后篩竇分開計(jì))I型：?jiǎn)渭冃吐员歉]炎（保守治療無效）1期：?jiǎn)伟l(fā)鼻竇炎2期：多發(fā)鼻竇炎3期：全組鼻竇炎II型：慢性鼻竇炎伴息肉。1期：?jiǎn)伟l(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉；2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。III形：多發(fā)性鼻竇炎或全組性鼻竇炎伴多發(fā)性，復(fù)發(fā)性鼻息肉或/和篩竇骨質(zhì)增生。

27目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（以鼻內(nèi)窺鏡檢查為準(zhǔn)）治愈癥狀消失，內(nèi)窺鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮細(xì)胞無膿。好轉(zhuǎn)

癥狀明顯為輕，內(nèi)窺鏡檢查黏膜部分區(qū)域水腫，肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效

癥狀無改善，內(nèi)窺鏡檢查術(shù)腔粘連。竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿。

近期不少于6個(gè)月，遠(yuǎn)期1年以上（隨訪病例數(shù)占80%）

隨訪28目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)七鑒別診斷1.上頜竇癌：臨床癥狀早期類似鼻竇炎，多為單側(cè)的鼻塞，涕血，頭痛等癥狀，可有牙齒疼痛或松動(dòng)，面頰部麻木等。鼻腔可見新生物，影像學(xué)檢查有骨質(zhì)破壞，病檢可確診。29目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)2真菌性鼻竇炎：主要表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞，流膿涕或涕中帶血，伴有頭痛，竇腔內(nèi)充滿暗褐色或灰黑色團(tuán)塊狀物，鏡下可見大量真菌菌絲，孢子。30目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

八治療原則

去除病因，改善鼻竇通氣引流、控制感染、防治并發(fā)癥。（同急性）關(guān)鍵

開放OMC，改善鼻竇的通氣引流，阻斷病理變化中的惡性循環(huán)。31目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)實(shí)際實(shí)施“三步曲”（一）藥物（二）上頜竇穿刺沖洗（三）手術(shù)32目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

（一）藥物：

1．全身：抗感染藥、抗變態(tài)反應(yīng)藥、中草藥。

2．局部：減充血?jiǎng)?、抗感染藥液、抗變態(tài)反應(yīng)藥液。

33目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

顧之燕：20%-52%的流感桿菌對(duì)阿莫西林耐藥，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥性也有增加。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，鑒于細(xì)菌耐藥性的增加，以及革蘭氏陰性腸菌感染占優(yōu)勢(shì)，推薦使用三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑，阿莫西林/克拉維酸鉀，和第二三代頭孢類藥物。療程：急性鼻竇炎為10-14天，慢性鼻竇炎可用藥21天。34目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)（二）上頜竇穿刺沖洗：ⅰ目的：穿刺沖洗出膿液，注入抗菌素，有利于炎癥消退。ⅱ適應(yīng)癥；①慢性or亞急性者。②急性上頜竇炎已伴并發(fā)癥or局部癥狀較重者③診斷性穿刺。ⅲ方法：a穿刺部位（下鼻道，犬齒窩），b穿刺方向：同側(cè)耳廓上緣，c穿刺力量：稍用力，旋轉(zhuǎn)，落空感。

35目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)36目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)記錄①?zèng)_洗阻力：如阻力大提示（竇口嚴(yán)重阻塞、針尖在腫脹的粘膜內(nèi)）②竇腔容積（方法、臨床意義）③膿：量、性、氣味37目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)并發(fā)癥：①鼻出血②暈厥（昏厥）③面頰部皮下氣腫或感染④眶內(nèi)氣腫或感染⑤翼腭窩感染⑥氣栓：心、腦38目前三十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)（三）．手術(shù)治療經(jīng)保守治療無效者，或OMC病重，不可逆。原則切除患竇不可逆病變黏膜、建立鼻竇與鼻腔間長(zhǎng)期穩(wěn)定的通氣與引流。適應(yīng)癥39目前三十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)傳統(tǒng)方式：⑴上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)：⑵上頜竇清理術(shù)（上頜竇根治術(shù)、caldwell-lucO）：⑶篩竇切除術(shù)（經(jīng)鼻內(nèi)、鼻外、上頜竇）：⑷額竇鉆孔術(shù)：用于急性或慢性急發(fā)癥狀重者。⑸額竇開放術(shù)（鼻內(nèi)、鼻外）：⑹蝶竇開放術(shù)：鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)FESS﹝functionalendoscopicsinussurgery﹞

：ESS﹝endoscopicsinussurgery﹞

目前廣泛開展的方式：40目前四十頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)

1.開放OMC。

2.在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上，盡可能地保留鼻腔鼻竇的結(jié)構(gòu)，尤其是中鼻甲，把重建鼻腔鼻竇的通氣引流作為改善鼻腔鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能的基本條件來治愈鼻竇炎，并依靠黏膜防御功能的恢復(fù)去抵御外界病因的侵襲來防止復(fù)發(fā)。即通過小范圍的或局限性的手術(shù)來解決廣泛的鼻竇病變，把傳統(tǒng)的根治術(shù)或破壞性手術(shù)發(fā)展成功能性手術(shù)。

原理41目前四十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十三點(diǎn)