冠心病的社區(qū)隨訪

冠心病患者的社區(qū)隨訪管理延慶縣醫(yī)院心內科祝巾玉目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點前言冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴重影響著人民群眾的身體健康和生命質量，國內外實踐經驗均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點在社區(qū)衛(wèi)生服務機構，開展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠狀動脈粥樣硬化型心臟病冠狀動脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動脈狹窄、閉塞目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病危險因素年齡遺傳性別高血壓糖尿病高血脂目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病危險因素吸煙肥胖缺乏運動精神緊張…….不合理膳食目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點無危險因素吸煙吸煙高脂血癥吸煙高血壓高脂血癥

年齡（歲）5052545658606264

？吸煙酗酒高血壓糖尿病脂血癥精神壓力···冠心病危險因素目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于三點輔助檢查心電圖檢查X線檢查同位素檢查運動試驗檢查冠脈造影檢查心臟超聲檢查目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠狀動脈造影冠心病診斷金標準目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病治療目的預防心肌梗死和猝死，降低心血管不良事件危險性。減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質量。目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病治療原則改善冠狀動脈供血降低心肌耗氧量控制危險因素目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病治療原則改變生活方式藥物治療介入治療冠脈搭橋手術目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點抗心肌缺血治療硝酸酯類β受體阻滯劑鈣拮抗劑抗血小板治療阿司匹林ADP受體拮抗劑抗凝治療他汀類ACEI/ARB藥物治療目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點介入治療（PTCA）目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點介入治療（Stent）目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠脈搭橋手術目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病的社區(qū)教育社區(qū)醫(yī)生應讓冠心病患者掌握以下知識：1．什么是冠心??？2．冠心病的危險因素有哪些？如何控制？3．冠心病的主要癥狀4．冠心病的危害5.冠心病的治療目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于三點1、非藥物治療/干預

糾正不良飲食習慣糾正血脂紊亂戒煙減輕體重控制高血壓、糖尿病的發(fā)病康復治療冠心病的社區(qū)干預目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于三點合理飲食是一切治療的基礎少吃富含飽和脂肪酸的食物－少吃肥肉、動物油、奶油蛋糕、油炸食品－多用橄欖油或菜籽油烹飪，每人每天少于半量減少膽固醇的攝入每天攝入量小于200毫克；少吃動物內臟、蝦蟹、蛋黃減少鹽的攝入每日食鹽小于6克目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于三點合理飲食控制體重控制總熱量－每天主食攝入量：女，4兩；男，6兩，適量吃粗糧、雜糧、豆制品－多吃蔬菜、水果目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于三點戒煙---還您和家人健康吸煙可明顯增加發(fā)生心梗的危險使血液中血凝塊更易形成產生血壓一過性增高使“好”的高密度脂蛋白減少戒煙小巧門扔掉香煙，藏起打火機、煙灰缸盡可能讓自己忙碌一些閑時可陪家人逛公園做有氧運動或家務目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點體育鍛煉有利于疾病恢復運動三原則：有恒、有序、有度可按照一、三、五、七進行鍛煉“一”是每天至少鍛煉一次“三”是每次要鍛煉30分鐘以上“五”是每星期要鍛煉5次“七”是每次鍛煉的心率要達到170－年齡目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點要健身先健心生病后，容易產生焦慮或抑郁，應多與親人、朋友和醫(yī)生加強交流，以減少思想負擔出院后，無論遇到什么事情，應保持良好心態(tài)，泰然處之如果心理調節(jié)不能緩解，應及早進行藥物干預目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點2、藥物治療/干預抗血小板治療β受體阻滯劑他汀類ACEI/ARB硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病藥物治療改善預后的藥物1、抗血小板治療：阿司匹林腸溶片：75-150mg/d氯吡格雷：75mg/d2、β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法美托洛爾12.5-100mg每日兩次比索洛爾5-10mg每日一次目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病藥物治療3、調脂治療：首選他汀類藥物

LDL-C目標值<2.60mmol/l(100mg/dl)主要機制是降低LDL-C水平，另外還具有改善內皮功能、抑制炎癥、穩(wěn)定及消退斑塊等非調脂作用。主要副作用是肝損傷和橫紋肌溶解癥。常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等。目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病藥物治療4、血管緊張素酶轉換酶抑制劑（ACEI）藥品名稱常用劑量服藥方法卡托普利12.5-50mg每日3次口服依那普利5-10mg每日2次口服貝那普利10-20mg每日1次口服福辛普利10-20mg每日1次口服目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病藥物治療減輕癥狀、改善缺血的藥物1、β受體阻滯劑2、硝酸酯類：藥物名稱使用方法劑量用法硝酸甘油舌下含服噴霧劑皮膚貼片0.5mg0.4mg5mg一般連用不超過3次每次相隔5min15min內不超過1.2mg每日1次,注意要定期揭去二硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠囊10-30mg20-40mg每日3-4次口服每日1-2次口服單硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠囊20mg40-60mg每日2次口服每日1次口服目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病藥物治療減輕癥狀、改善缺血的藥物3、鈣拮抗劑藥物名稱常用劑量服藥方法地爾硫卓30-90mg每日3次口服硝苯地平控釋片30-60mg每日1次口服非洛地平5-10mg每日1次口服目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病治療的ABCDE牢記以下5條基本措施A.長期服用阿司匹林B.應用?－受體阻滯劑和嚴格控制血壓C.堅持降低膽固醇和戒煙D.合理飲食和控制糖尿病E.健康教育與體育鍛煉目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于三點制定干預計劃的原則個體化原則藥物與非藥物結合的原則

結合患者實際和個人意愿相結合的原則初始干預目標的設定近期易達到原則（具體、實際、數(shù)量少）目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點（出院后）冠心病人的社區(qū)康復

一、

冠心病病人出院后的定期隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪二、心功能的康復出院后首先由全科醫(yī)師進行心功能的評價（NY分級），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導下逐漸增加活動量。目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點心肌梗死早期的康復訓練需要在專業(yè)醫(yī)師的指導下進行。無并發(fā)癥的急性心肌梗死患者3個月后和穩(wěn)定性心絞痛的患者的康復運動以耐力運動，即有氧運動為主，如：步行、慢跑、游泳等?？祻秃笃跒樵黾踊颊叩呐d趣，可增加球類活動，但應盡量避免比賽。冠心病患者的運動強度可根據心率和自覺疲勞程度來制定。目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點患者要自己學會數(shù)脈搏，以便監(jiān)測家庭康復運動強度?；颊咴谶\動中止后即刻數(shù)脈搏10秒鐘，乘以6為一分鐘心率。患者的心率應于運動停止7—10分鐘后恢復至運動前水平，如果不能恢復，則考慮運動量過大。一般開始參加運動時為10~20分鐘，可逐漸延長至30～45分鐘。健康情況差的心臟病人每次運動3~5分鐘也有益處。對于心臟功能不好的患者可采用間歇有氧運動，運動與休息交替進行一般在出院后3個月左右參加此種康復，每3至6個月進行一次運動試驗和醫(yī)學評定，以后每年一次或根據需要進行運動試驗以調整運動處方。目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點三、

改變不良行為出院后首先進行冠心病人危險因素的評估：可改變的危險因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險因素：如年齡等。目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點心梗病人出院后社區(qū)管理路徑時間管理內容第1周第一次家訪或門診（收出院單/轉診單，總體評估、做ECG、行為干預、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家訪或門診（其中第2周如有?？茝筒?，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪）。第4周第4周?？茝筒椋鐓^(qū)醫(yī)師可電話隨訪（如果服用波立維應隨訪血常規(guī)結果）。第5-12周每2周到社區(qū)站復查一次包括總體評估、做ECG、行為干預、病人教育等（其中第8周專科復查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪，如果服用抵克立得/波立維應隨訪血常規(guī)結果）。第3-6個月每月到社區(qū)站復查一次包括總體評估、做ECG、行為干預、病人教育等（至少復查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立維者還查血常規(guī)），并根據結果調整治療方案。其他說明6個月后病人病情穩(wěn)定則進入穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（見下面），如出現(xiàn)特殊情況應及時與?？漆t(yī)生聯(lián)系，按專科醫(yī)生意見執(zhí)行。目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（1）建立或填寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況（3）制定相應的治療計劃和危險因素干預計劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）（4）二級預防性治療計劃（ABC用藥）（5）制定重大共存疾病的管理計劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組1-2個月隨訪一次，高危組1個月隨訪一次；隨訪內容隨訪時間病史、查體（BMI）、行為干預、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立維應隨訪血常規(guī)每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要時目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠心病患者的隨訪與管理隨訪內容隨訪間隔建立電子健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)治療的第一年一年后了解患者日常情況包括：1、體力活動水平下降與否。2、治療耐受程度3、是否有新的伴隨疾病，已有的伴隨疾病嚴重程度。4、心絞痛發(fā)作的頻率和嚴重程度。5、是否成功消除了危險因素并增加了對危險因素的認識每4-12個月一次每4-12個月一次評估當前使用藥物及抗血小板治療的情況每4-12個月一次每4-12個月一次評估患者生活方式、血糖、血壓、血脂的控制情況及心功能情況每4-12個月一次每4-12個月一次體檢（體重、血壓、脈搏、心臟、肺、肝臟等）每4-12個月一次每年一次目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于三點隨訪內容隨訪間隔健康教育與行為干預每4-12個月一次每年一次心電圖每3-6個月一次或需要時每4-12個月一次監(jiān)測血脂降脂治療后6-8周一次，以后4-6個月一次每4-6個月一次檢測血糖每年一次每年一次檢測肝功能降脂治療前基線、6-8周后各查一次，以后需要時需要時檢測腎功能需要時需要時目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于三點PCI患者的隨訪與管理裸支架藥物洗脫支架抗血小板制劑阿司匹林100mg/d長期服用.氯吡格雷75mg/d至少服用1個月,最好一年.阿司匹林100mg/d長期服用.氯吡格雷75mg/d至少服用一年.觀察內容心絞痛發(fā)作情況活動能力有無勞力性呼吸困難心絞痛發(fā)作情況活動能力有無勞力性呼吸困難復查心電圖術后6個月,每月一次或必要時術后9個月或必要時其它隨訪與管理同心絞痛目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于三點冠脈旁路移植術后患者的隨訪與管理抗血小板或抗凝藥物治療阿司匹林100mg/d長期服用.或者氯吡格雷75mg/d服用一年,后改阿司匹林100mg/d長期服用.硝酸酯類藥物術后3個月內繼續(xù)服用,但劑量不宜過大,3個月后根據病情和活動量決定是否繼續(xù)服用β受體阻滯劑術后可逐漸減少劑量,心梗病人仍需繼續(xù)服用,避免突然停藥,但嚴重心率過緩須及時處理觀察內容心絞痛發(fā)作情況活動能力有無勞力性呼吸困難輔助檢查每次復診做心電圖和超聲心電圖檢查必要時血管造影檢查目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點

冠心病患者隨訪登記表1、患者編號:2、登記時間:____年_____月_____日3、姓名:年齡:性別:4、冠心病類型:1=心絞痛2=經皮介入治療3=冠脈旁路移植術5、首次診斷冠心病的時間:_____年____月6、經皮介入治療時間:_____年____月0=未支架7、冠脈旁路移植術時間:_____年____月0=未搭橋8、危險因素和疾病伴隨情況

1=高血壓2=血脂異常3=糖尿病4=肥胖

5=早發(fā)心血管家族史6=腎病7=腦卒中目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點目前四十五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點目前四十六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點

患者基本信息檔案號：患者信息姓名：_______________性別：□男□女年齡：________住院號________電話：____________________住址：___________________________出生日期：___________________住院時間：________________________既往病史既往心肌梗死病史：□否□是心肌梗死部位：□前壁□后壁□下壁□側壁□右室□不詳心肌梗死類型：□ST段抬高□非ST段抬高心絞痛：□否□是并發(fā)癥情況糖尿?。骸醴瘛跏翘悄虿〔∈罚耗赀x擇治療方式：□飲食控制□口服降糖藥□注射胰島素高血壓病：□否□是病史：年高脂血癥：□否□是病史：年冠心病家族史：□否□是病史：年既往腦血管病史：□否□是病史：年后遺癥：既往外周血管病史：□否□是病史：年吸