低鈉血癥護(hù)理查房演示文稿

低鈉血癥護(hù)理查房演示文稿目前一頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)優(yōu)選低鈉血癥護(hù)理查房ppt目前二頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)查房目的CompanyLogo了解低鈉血癥的病因及分類1了解低鈉血癥的臨床表現(xiàn)2掌握低鈉血癥的治療方法3掌握低鈉血癥的觀察與護(hù)理4目前三頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)病例回顧目前四頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)主訴：反復(fù)咳嗽、咳嗽，活動后胸悶、憋喘22年，加重5天。查體：T36.8℃

P88次/分R20次/分BP140/85mmHg，喘憋貌，口唇輕度紫紺，雙下肢輕度浮腫。診斷：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、心功能Ⅲ級既往史：高血壓、2型糖尿病目前五頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)8月2日血鉀3.36mmol/l、血鈉128.7mmol/l、血氯85.6mmol/l真菌菌絲陽性8月5日WBC10.15*109/l、中性78.3%8月13日血鉀4.27mmol/l、血鈉127.0mmol/l、血氯86.7mmol/l血常規(guī)正常血糖波動在mmol/l檢驗(yàn)?zāi)壳傲揬總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)B超示：輕度脂肪肝膽囊多發(fā)結(jié)石雙腎多發(fā)囊腫檢查目前七頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)Ⅰ級護(hù)理，糖尿病飲食吸氧、監(jiān)護(hù)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀抗感染、抗真菌止咳、化痰、平喘、抗矽肺抗血小板聚集、擴(kuò)冠、改善循環(huán)降糖、降壓主要治療目前八頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)40歲以后，血鈉每10年下降1mmol/L。正常老年人低鈉血癥的發(fā)生率約7%。慢性病住院的患者中——22.5%神經(jīng)科有10%低鈉血癥低鈉血癥流行病學(xué)目前九頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)主要陽離子主要陰離子細(xì)胞外液Na+Cl-

，HCO3-細(xì)胞內(nèi)液K+HPO42-

細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)的分布

目前十頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)鈉的分布與平衡骨(47%)細(xì)胞外液(44%)140mmol/L細(xì)胞內(nèi)液(9%)10mmol/L總體鈉目前十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質(zhì)激素等途徑來完成調(diào)控。鈉的代謝目前十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)血清中鈉離子濃度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機(jī)體鈉含量的下降。低鈉血癥的概念目前十三頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)低鈉血癥分類目前十四頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)低鈉血癥分類目前十五頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)病因分類—根據(jù)滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系目前十六頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)低滲性低鈉血癥目前十七頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)總體鈉減少的低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥目前十八頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)高容量性低滲性低鈉血癥這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血清鈉濃度降低。目前十九頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)等血容量性低滲性低鈉血癥目前二十頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)多合并高血糖狀態(tài),常見于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰島素絕對或相對不足,葡萄糖無法從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致細(xì)胞外葡萄糖含量明顯升高,ECF滲透壓增加。此時,細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,造成ECF鈉離子濃度相對減少,而出現(xiàn)高滲性低鈉血癥。有觀察表明,平均血糖濃度每上升5.6mmol/L,可減少血漿鈉離子1.7mmol/L,增高血漿滲透壓2Osmmol/kg·H2O。高滲性低鈉血癥目前二十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)腎功能不全的患者使用甘露醇等高滲溶液時,也會發(fā)生同樣的現(xiàn)象。這些高滲性的物質(zhì)除了直接提高血漿滲透壓外,還可以通過滲透性利尿的作用,使血漿滲透壓進(jìn)一步升高,導(dǎo)致病情惡化。高滲性低鈉血癥目前二十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)是指血漿中一些固體物質(zhì)增加，單位血漿中水的含量減少，而Na+僅能溶解于水，結(jié)果導(dǎo)致血漿Na+濃度下降，若祛除這些固體物質(zhì)，則Na+濃度恢復(fù)正常。常見于高脂血癥和高球蛋白血癥。若血脂大于6-10g/L，或總蛋白量大于100-140g/L，才使血鈉濃度下降約5%，滲透壓正常，應(yīng)考慮假性低鈉血癥的可能。現(xiàn)代用直接電位計(jì)法測定血漿鈉可消除過去用火焰光度計(jì)法時的假性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。該型低鈉血癥無需治療。嚴(yán)重者血液凈化。假性低鈉血癥（等滲性）目前二十三頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉癥狀：肌肉無力、痙攣，陣發(fā)性抽搐低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀目前二十四頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)低鈉血癥對機(jī)體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)最為突出。中樞神經(jīng)癥狀：神經(jīng)衰弱癥狀：四肢無力，頭暈，頭痛，動作失調(diào)，嘔吐，嗜睡精神癥狀：精神失常、幻覺、精神錯亂嚴(yán)重顱壓升高癥狀：頭痛、嘔吐、眼底水腫…腦水腫：見圖低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀目前二十五頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)①癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，意識障礙②體征：視乳頭水腫

腦水腫目前二十六頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)③頭顱CT：腦池變小、腦室變小、腦溝、消失、外側(cè)裂消失腦水腫目前二十七頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆?、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—1350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）120—1300.5—0.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)神志不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克＜1200.75—1.25低鈉血癥的臨床癥狀目前二十八頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)低鈉血癥從病因來說，不外是鈉的丟失和耗損，或者是總體水相對增多↑，總的效應(yīng)是血漿滲透壓降低↓

(血鈉濃度是血漿滲透壓維系的主要成分)。（NA++K+）×2+BS+BUN=MMOL/L

正常值280~310MMOL/L

<280MMOL/L為低滲

>310MMOL/L為高滲與滲透壓的關(guān)系目前二十九頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)低鈉血癥的診斷血漿滲透壓假性低鈉血癥、血糖過高低正?；蛟龈卟坏图?xì)胞外液容量尿鈉低﹤10mmol/L有效循環(huán)容量高尿鉀SIADH、滲透點(diǎn)重調(diào)近端腎小管或髓袢Na吸收障礙、利尿劑、嘔吐低心衰、腎病綜合癥、甲減、Addison病醛固酮過少非腎性或應(yīng)用過利尿劑﹥20mmol/L低不低目前三十頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)低鈉血癥的治療去除病因糾正低鈉血癥對癥處理治療合并癥治療原則目前三十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)第1個24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來缺鈉量的1/3—1/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，監(jiān)測血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，補(bǔ)足剩余缺失的鈉補(bǔ)鈉的原則目前三十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)急性癥狀性低鈉血癥：1、高容量性：限水、輸注高滲鹽水、合并使用利尿劑。2、等容量性：限水、利尿。3、低容量性：等滲鹽水補(bǔ)充血容量及補(bǔ)充膠體物質(zhì)。補(bǔ)鈉的原則目前三十三頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)慢性癥狀性低鈉血癥：24小時內(nèi)血鈉升高不大于10%以后的速率不宜超過1-1.5mmol/L/h無癥狀性低鈉血癥：不必治療——處理原發(fā)病+限制水?dāng)z入補(bǔ)鈉的原則目前三十四頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算：需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.60（女性0.50）。注意點(diǎn)：⑴血鈉正常值可用142mmol/L計(jì)算。⑵17mmolNa+=1g鈉鹽。⑶當(dāng)天補(bǔ)給1/2的計(jì)算量和日需要量4.5g補(bǔ)鈉方法——量的計(jì)算目前三十五頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)患者體重90Kg,入院時血鈉128mmol/l，為中度低鈉血癥。補(bǔ)鈉方法：[142（mmol/L）-128（mmol/L）]×90（kg）×0.6=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=756（mmol）/17=44.5g一般可先補(bǔ)給1/2或1/3，即22.5g或14.8g再加上鈉的日需要量4.5g，共26.5g或19.3g。給予0.9%NS1000ml+濃氯化鈉注射液40ml-13g+

鹽膠囊2粒tid——3g該病人實(shí)際日補(bǔ)鈉量為：16克以查房病人為例目前三十六頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)安全治療目標(biāo)：為每小時使血[Na]升高1mmol/L公式：(輸入鈉離子-血清鈉離子)÷(總體水+1)=補(bǔ)充鈉離子量

補(bǔ)鈉方法——速度的計(jì)算

目前三十七頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)輸入液體鈉離子含量(mmol/L)細(xì)胞外液分布(%)5%氯化鈉離子液8551003%氯化鈉離子液5131000.9%氯化鈉離子液154100林格乳酸液130970.45%氯化鈉離子液77730.2%氯化鈉離子液34555%葡萄糖液040

氯化鈉離子的計(jì)算

即：輸入1升含鈉溶液對血清鈉離子濃度的影響目前三十八頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)患者體重45Kg,入院時血鈉126mmol/l預(yù)計(jì)補(bǔ)充鈉離子量=(輸入鈉離子-血清鈉離子)÷(總體水+1)根據(jù)體重推算患者總液體量為22.5L（0.5×45kg)[513（mmol/L）-126（mmol/L）]÷（22.5L+1）=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol/L）=16.5（mmol/L）以查房病人為例目前三十九頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)即:輸入1L3%高滲鹽水后,可以使患者的血鈉離子濃度提高16.5mmol/L。為了達(dá)到迅速緩解患者臨床癥狀的目的,可以在前3h內(nèi)將患者的血鈉離子濃度提高3mmol/L。這樣,就需要輸入3%高滲鹽水0.18L(3mmol/L÷16.5mmol/L),即每小時60ml。即0.9%NS100ml+濃氯化鈉注射液20ml靜點(diǎn)：20滴/分鐘

以查房病人為例目前四十頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)2011-01-0341警惕：快速糾正低鈉血癥可引起血鈉上升太快，可使患者癥狀不僅不能緩解甚至反而加重，且可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即出現(xiàn)腦橋中心性脫髓鞘或腦橋髓鞘溶解(CPM)其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時腦橋有脫髓鞘病變。目前四十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)低鈉血癥的護(hù)理對策目前四十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)1、電解質(zhì)紊亂：與納差有關(guān)，血鈉126mmol/L,血鉀3.36mmol/L。2、有受傷的危險(xiǎn)：與患者主訴頭暈乏力有關(guān)。3、活動無耐力：與機(jī)體缺血、缺氧有關(guān)。4、有低血糖的危險(xiǎn)：與應(yīng)用降糖藥物有關(guān)。5、焦慮：與疾病有關(guān)，患者擔(dān)心疾病預(yù)后不良。6、知識缺乏：與患者缺乏利尿藥相關(guān)知識有關(guān)。護(hù)理診斷目前四十三頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)——肝硬化、心衰、糖尿病、腎病……協(xié)助治療原發(fā)病目前四十四頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)1、脾胃虛弱不思飲食2、咀嚼能力減退3、知識缺乏4、醫(yī)源性限制鈉的攝入尋找納差原因目前四十五頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)①胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等②透析

大量出汗等及時發(fā)現(xiàn)出量的增加目前四十六頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)警惕：食欲不振，惡心，嘔吐、精神不好或意識模糊、抽搐、頭昏、腹瀉癥狀的觀察目前四十七頁\總數(shù)五十五頁\編于二點(diǎn)常見引起低鈉血癥藥物有：抗精神病藥物:如百憂解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻噸(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；與苯丙胺相關(guān)藥ecstasy；某些抗癌藥: