尿的生成與重吸收

尿的生成與重吸收第1頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一尿生成的三個(gè)環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)腎小管的重吸收腎小管的分泌第2頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、腎小球的濾過(guò)作用1、概念－指血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，血漿中的水分和小分子物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜濾入腎小囊形成原尿的過(guò)程。

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)成分血漿原尿終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5尿酸0.020.020.525.0尿素0.30.320.067.0肌酐0.010.011.5150.0氨0.0010.0010.4400.0差異存在于蛋白質(zhì)與血細(xì)胞第3頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、決定因素（1）腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）（2）有效濾過(guò)壓（動(dòng)力）第4頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(一)濾過(guò)屏障——濾過(guò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層：窗孔基膜腎小囊上皮細(xì)胞層：裂孔靜電屏障：由帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。正電荷物質(zhì)最易通過(guò)，中性次之，負(fù)性最難1.組成第5頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性機(jī)械屏障：三層結(jié)構(gòu)，對(duì)分子粒徑不同的溶質(zhì)有不同的通透性。1、腎小球毛細(xì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞：窗孔，孔徑為50～100nm，血細(xì)胞不能通過(guò)；2、腎小球毛細(xì)血管基膜：由致密的糖蛋白纖維網(wǎng)埋在膠樣基質(zhì)中構(gòu)成，蛋白質(zhì)和脂質(zhì)不能通過(guò)，是濾過(guò)膜的主要屏障；3、腎小囊上皮細(xì)胞：有足突，之間有裂隙小孔，其上有濾過(guò)裂隙膜（主要蛋白成分是nephrin），可阻止蛋白通過(guò)，是濾過(guò)膜的附加屏障。第6頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一①溶質(zhì)分子有效半徑<1.8nm可自由濾過(guò)，>3.6nm不能濾過(guò)，在1.8-3.6nm時(shí)部分濾過(guò)3.濾過(guò)屏障的通透性特征：②溶質(zhì)分子所帶電荷帶負(fù)電溶質(zhì)不易通過(guò)（白蛋白）第7頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）有效濾過(guò)壓(

effectivefiltrationpressure.EFP)

EFP=腎小球毛細(xì)血管血壓-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)第8頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腎小球?yàn)V過(guò)的動(dòng)力：（向毛細(xì)血管外）

腎小球毛細(xì)血管血壓濾過(guò)的阻力：（向毛細(xì)血管內(nèi)）

腎小囊內(nèi)壓、血漿膠體滲透壓原尿的膠體滲透壓（極低，不計(jì)）

當(dāng)濾過(guò)的阻力=濾過(guò)的動(dòng)力有效濾過(guò)壓=0

濾過(guò)平衡

并不是腎小球毛細(xì)血管的全程參與濾過(guò)。

第9頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一部位腎小球毛細(xì)血漿膠體腎小球有效血管內(nèi)壓滲透壓囊內(nèi)壓濾過(guò)壓入球端45251010出球端4535100有效濾過(guò)壓為零時(shí),即達(dá)到濾過(guò)平衡(filtrationequilibrium)時(shí),濾過(guò)停止.

第10頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(三)腎小球?yàn)V過(guò)率1.濾過(guò)率（glomerularfiltrationrate,GFR)⑴概念：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量（即濾過(guò)的血漿量）。GFR＝兩腎原尿量ml/min＝125ml/min（體表面積1.73m2）

=180L/d

2.濾過(guò)分?jǐn)?shù)(glomerularfiltrationfractionGFF)概念：GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比。GFF＝GFR÷腎血漿流量×100％＝125÷650×100％＝19％第11頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(四)影響濾過(guò)的因素1.濾過(guò)膜⑵面積⑴通透性機(jī)械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過(guò)膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）正常時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)膜濾過(guò)面積=1.5m2急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過(guò)面積↓→GFR↓→尿量↓GFR決定于腎小球?yàn)V過(guò)膜的面積（S）、濾過(guò)膜的通透性（K）和有效濾過(guò)壓（Puf）關(guān)系如下：GFR=S*K*Puf=Kf*PufKf：濾過(guò)系數(shù)第12頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.有效濾過(guò)壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過(guò)壓→GFR→尿量=––如：大失血→腎血流量減小高Bp病晚期→腎A入硬化而縮小如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓如：結(jié)石、腫瘤第13頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.腎小球血漿流量●有效濾過(guò)壓=0時(shí)稱(chēng)濾過(guò)平衡，其位置決定著毛細(xì)血管濾過(guò)的長(zhǎng)度。?

結(jié)論：腎血流量大→血漿膠滲壓上升慢→濾過(guò)平衡位置近出球端→GFR↑；反之則GFR↓。

第14頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腎血漿流量

主要影響濾過(guò)平衡的位置腎血漿流量加大，血漿膠體滲透壓上升速度減慢，濾過(guò)平衡點(diǎn)靠近出球小動(dòng)脈端。腎血漿流量減少時(shí)，血漿膠體滲透壓上升速度加快，濾過(guò)平衡點(diǎn)靠近入球小動(dòng)脈端。病理：嚴(yán)重缺氧、中毒性休克

交感神經(jīng)興奮，腎血流量和腎血漿流量將顯著減少，腎小球?yàn)V過(guò)率顯著減少。

第15頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一影響因素濾過(guò)率的變化①濾過(guò)膜濾過(guò)膜的孔徑↑濾過(guò)率↑（血尿）濾過(guò)膜帶負(fù)電荷↓濾過(guò)率↑（蛋白尿）濾過(guò)膜面積↓濾過(guò)率↓（腎炎）②有效濾過(guò)壓毛細(xì)血管血壓↓濾過(guò)率↓（大失血）血漿膠體滲透壓↓濾過(guò)率↑（快速大量輸液）囊內(nèi)壓↑濾過(guò)率↓（結(jié)石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過(guò)率↓（中毒性休克）小結(jié)：影響濾過(guò)的因素第16頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（五）腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量的測(cè)定1.腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定（1）血漿清除率概念：指單位時(shí)間內(nèi)腎排出某一物質(zhì)總量與血漿中這一物質(zhì)濃度的比值。理論上講，血漿清除率相當(dāng)于在單位時(shí)間內(nèi)腎能夠?qū)⒍嗌俸辽獫{中所含的某物質(zhì)完全清除出體外。測(cè)定清除率不僅可以了解腎的功能，還可能測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量和推測(cè)腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能。第17頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一血漿清除率可用菊糖清除率的測(cè)定來(lái)說(shuō)明。具體計(jì)算需要測(cè)量三個(gè)數(shù)值：UIn(尿中某物質(zhì)的mg/100ml)，V(每分鐘尿量，ml/min)，PIn(血漿中某物質(zhì)的濃度，mg/100ml),CIn為血漿清除率。因?yàn)槟蛑性撐镔|(zhì)均來(lái)自血漿，所以，CIn=UIn*V/PInCIn=UIn*V/Pin=…………=125ml/min表明腎每分鐘將125ml血漿中所含的菊糖完全清除出體外。第18頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（2）血漿清除率與腎小球?yàn)V過(guò)率血漿中菊糖能自由地經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)膜濾過(guò)不被腎小管與集合管重吸收也不通過(guò)腎小管與集合管分泌入小管液血漿中的菊糖經(jīng)過(guò)腎進(jìn)入尿液時(shí)不被破壞、合成和貯存菊糖對(duì)腎及全身各器官?zèng)]有毒性反應(yīng)因?yàn)榫仗蔷哂猩鲜鎏卣?，所以菊糖的血漿清除率可以代表腎小球?yàn)V過(guò)率。第19頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.腎血漿流量的測(cè)定（1）腎血漿流量：用對(duì)氨基馬尿酸（PAH）和碘銳特的血漿清除率（2）有效腎血漿流量（3）腎血漿流量（PAH）=有效腎血漿流量/90%第20頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二.腎小管的重吸收和分泌重吸收：

腎毛細(xì)血小管上皮細(xì)胞將物質(zhì)從小管液中經(jīng)上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至管周毛細(xì)血管的過(guò)程。特點(diǎn)：

選擇性、對(duì)某些物質(zhì)的有限度的重吸收。機(jī)制：主動(dòng)重吸收與被動(dòng)重吸收第21頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第22頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第23頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1.物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式：

(1)被動(dòng)重吸收：

擴(kuò)散、滲透、易化擴(kuò)散、溶劑拖曳（隨水轉(zhuǎn)運(yùn)）

(2)主動(dòng)重吸收：

原發(fā)性、繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)2.小管液物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的通路

(1)

跨細(xì)胞：溶質(zhì)小管上皮細(xì)胞基底外側(cè)膜組織間隙

(2)

細(xì)胞旁：水分子、Cl-、Na+小管上皮細(xì)胞間緊密連接

腎小管的重吸收第24頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一特點(diǎn)：選擇性重吸收各種物質(zhì)被重吸收的情況：葡萄糖、氨基酸：全部被重吸收Na+、Cl-、K+、HCO3-等：大部分被重吸收尿素：部分被重吸收肌酐：不被重吸收第25頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（一）幾種電解質(zhì)和水的重吸收Na+Cl-H2OK+第26頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(一)Na+的重吸收1、Na+的重吸收機(jī)制：（1）小管液Na+被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（2）主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)到管周組織間液腎小管各個(gè)節(jié)段對(duì)Na+的不同重吸收率：約60%-70%在近端小管，25%-30%在髓袢升支，10%在遠(yuǎn)曲小管和集合管主動(dòng)重吸收第27頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（1）近端小管：管腔膜同向轉(zhuǎn)運(yùn)體管腔膜逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體2、Na+在不同部位的轉(zhuǎn)運(yùn)方式第28頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（2）髓袢降支細(xì)段：對(duì)尿素、Na+不通透；（3）髓袢升支細(xì)段：對(duì)Na+高度通透（順濃度差被動(dòng)重吸收→滲透壓漸↓）（4）髓袢升支粗段Na+、K+、2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體第29頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（5）Na+在遠(yuǎn)曲小管的重吸收②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜：Na+通道被氨氯吡咪抑制管周膜：Na+泵泵出細(xì)胞。①遠(yuǎn)曲小管初段：

管腔膜：Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)被噻嗪類(lèi)利尿劑所抑制管周膜：Na+泵泵出細(xì)胞。第30頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一⑵重吸收的特征:

①無(wú)泵-漏現(xiàn)象:

緊密連接的通透性低。②重吸收的量可被調(diào)節(jié)：醛固酮(保鈉排鉀)增加管腔膜上的Na+通道數(shù)目；增強(qiáng)管周膜Na+泵的活性。第31頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.近曲小管Na+重吸收特點(diǎn)：存在泵-漏現(xiàn)象。(即：凈Na+重吸收量＝主動(dòng)重吸收量－回漏量)細(xì)胞間隙內(nèi)[Na+]↑→滲透壓↑細(xì)胞間隙內(nèi)靜水壓↑部分Na+和H2O回漏入管腔內(nèi)上皮細(xì)胞的緊密連接被撐開(kāi)管腔膜Na+易化擴(kuò)散入上皮C內(nèi)管周膜Na+泵將Na+泵出上皮CH20順滲透壓進(jìn)入上皮C間隙第32頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腎小管和集合管Na+重吸收的總結(jié)部位量機(jī)制特點(diǎn)

近曲60-70%①初段主動(dòng)(管腔膜Na+-X①定比重吸收小管偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜Na+泵)(泵-漏現(xiàn)象)②后段被動(dòng)(順電位差經(jīng)②不受調(diào)節(jié)細(xì)胞旁路)

髓袢25-30%①升支細(xì)段被動(dòng)(順濃度差)①降支細(xì)段對(duì)Na+不通透升支②粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-②重吸收量與尿濃縮有關(guān)同向轉(zhuǎn)運(yùn)體復(fù)合物)遠(yuǎn)曲管10%①管腔膜Na+-Cl-交換①無(wú)泵-漏現(xiàn)象集合管②管周膜Na+泵②受調(diào)節(jié)第33頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(二)Cl-的重吸收

近曲小管的前半段：Na+、葡萄糖、氨基酸主動(dòng)重吸收近曲小管的后半段：Cl-的濃度差↑Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接進(jìn)入細(xì)胞間隙液被動(dòng)：近球小管、遠(yuǎn)曲小管、集合管第34頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一繼發(fā)性主動(dòng)重吸收：髓袢升支粗段第35頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一●重吸收機(jī)制:被動(dòng)重吸收（滲透作用）。

●重吸收途徑：①細(xì)胞旁路（近端小管）②H2O通道（遠(yuǎn)曲小管和集合管）

●重吸收特點(diǎn)：各段重吸收率各不相同，近端小管最大，比例約為65～70%，同時(shí)遠(yuǎn)端小管水的重吸收量受VP的影響(三)H2O的重吸收第36頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腎小管和集合管H2O重吸收的總結(jié)

部位量機(jī)制特點(diǎn)

近曲65%被動(dòng)(滲透作用)①球-管平衡小管①細(xì)胞旁路②不受調(diào)節(jié)②水通道對(duì)終尿量的影響不大髓袢15%降支細(xì)段被動(dòng)升支對(duì)水不通透(滲透作用)遠(yuǎn)曲管10%被動(dòng)(水通道)①遠(yuǎn)曲管初段水不通透集合管②A(yíng)DH調(diào)節(jié)被動(dòng)(水通道)

影響終尿量第37頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(四)K+的重吸收1.部位：

近端小管：約65-70%

髓袢：25-30%

遠(yuǎn)曲小管、集合管：重吸收、分泌鉀

2.遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)K+重吸收與K+的攝入量有關(guān)第38頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、有機(jī)物的重吸收與排出（一）葡萄糖的重吸收部位：在近曲小管重吸收，尤其是初段。

機(jī)制：繼發(fā)性主動(dòng)重吸收特點(diǎn)：腎糖閾、吸收極限量正常時(shí)腎小管可將濾出的全部葡萄糖重吸收回血，如果在近端小管以后的小管液中仍含有葡萄糖，則尿中將出現(xiàn)葡萄糖。第39頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一葡萄糖小管上皮細(xì)胞內(nèi)K+Na+⑴管腔膜：與Na+依賴(lài)載體的同向偶聯(lián)⑵管周膜：易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞間隙(單一轉(zhuǎn)運(yùn))?！鸸苤苣け幂d體葡萄糖重吸收機(jī)制：繼發(fā)性主動(dòng)重吸收第40頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：

具有一定的限度(協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限)▲腎糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖時(shí)的血糖濃度(或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度)，代表一部分腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收已達(dá)到飽和。正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）?！咸烟俏諛O限量(TMG):

當(dāng)全部腎小管對(duì)葡萄糖的吸收能力都達(dá)到極限時(shí)的血糖濃度。正常值：成人男性375mg(2.68mmol)/min/1.73m2,成人女性300mg(1.67mmol)/min/1.73m2。第41頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第42頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一[附]：尿糖相關(guān)因素:▲[血糖]↑→尿糖如：Ⅰ型、Ⅱ型(胰島素依賴(lài)、非依賴(lài)性)糖尿病?！鳾血糖]↑→無(wú)尿糖如：糖尿病久→腎小球損害→GFR↓?！鳾血糖]正常→尿糖如：根皮苷中毒時(shí)它與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收。第43頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）.氨基酸的重吸收：1、自由通過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入囊腔，并于近端小管全部被重吸收2、繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，與通過(guò)管腔膜載體偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞（三）.微量蛋白質(zhì)的重吸收：1、正常生理狀況下，在近端小管被全部重吸收2、濾過(guò)機(jī)制：胞飲作用3、蛋白尿的形成第44頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（四）.尿素的重吸收與排出1、機(jī)制：被動(dòng)重吸收2、腎小管對(duì)尿素的重吸收受到水的重吸收與腎小管對(duì)尿素通透性的影響3、尿的排泄量與尿量的多少有關(guān)第45頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(五)其它物質(zhì)的重吸收和分泌1.HPO42-、SO42-與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)重吸收。2.進(jìn)入體內(nèi)的某些物質(zhì)如青霉素、酚紅和大多數(shù)利尿藥等，由于與血漿蛋白結(jié)合而不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，均在近曲小管被主動(dòng)分泌。第46頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)第47頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(二)腎小管和集合管的分泌1.K+的分泌（1）分泌的部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管（2）K+分泌機(jī)制:Na+-K+交換∵①[K+]管內(nèi)＜[K+]管外②管周膜Na+-K+泵的主動(dòng)重吸收→管外為正管內(nèi)為負(fù)的電位差K+順電-化學(xué)梯度分泌(易化擴(kuò)散)入小管液K+通道Na+通道Na+-K+泵Na+-K+交換第48頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（3）分泌特點(diǎn):

①泌K+與泌H+呈負(fù)相關(guān)?！逳a+-K+交換與Na+-H+交換具有竟?fàn)幰种啤?/p>

酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血鉀癥高血鉀癥:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒②K+的分泌決定于K+的攝入量多吃多排、少吃少排、不吃也排。

∴當(dāng)大量使用利尿藥時(shí),應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。Na+-K+交換與Na+-H+交換第49頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（4）刺激K+分泌的因素：

①細(xì)胞外液鉀濃度升高（高鉀飲食）鈉泵活動(dòng)增強(qiáng)、細(xì)胞膜通透性增高、刺激醛固酮分泌；

②醛固酮分泌增加

③小管液流量增高

（沖刷、降低小管液鉀濃度）

第50頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.H+的分泌⑴H+分泌機(jī)制:是主動(dòng)分泌?！撷貼a+-H+交換②H+泵H+NH3+NH4+↑H+的分泌H+泵=泌H+助堿貯(∵泌H+→促HCO3-重吸收→排酸保堿)。②泌H+與泌K+呈負(fù)相關(guān)(∵競(jìng)爭(zhēng)抑制)。③泌H+是有限度的:當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí),泌H+則停止。⑵H+分泌特點(diǎn):①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)第51頁(yè)，共56頁(yè)，2023年，2月20日，星期一泵至小管液的