血清陰性關(guān)節(jié)炎

血清陰性關(guān)節(jié)炎第1頁(yè)/共31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎----RA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis，RA）RA是結(jié)締組織病的一種，病因不明；累及周圍關(guān)節(jié)為主，主要侵犯軟骨與骨、韌帶、肌腱等組織，此外心包、心內(nèi)膜、胸膜也可受累，多系統(tǒng)炎癥性自身免疫病。一般認(rèn)為其發(fā)病過(guò)程與，免疫反應(yīng)有關(guān)。第2頁(yè)/共31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎----RA主要病理改變

改變見(jiàn)于關(guān)節(jié)滑膜，包括滑膜充血，滲出液增多?；ぶ饾u增厚，形成血管翳（pannus）。

血管翳多起源于關(guān)節(jié)周邊部，并逐漸延伸至整個(gè)關(guān)節(jié)面，由關(guān)節(jié)邊緣部無(wú)軟骨覆蓋區(qū)開(kāi)始逐漸破壞、關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，關(guān)節(jié)間隙逐漸消失，形成纖維性強(qiáng)直。第3頁(yè)/共31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎----RA主要病理改變

關(guān)節(jié)囊可因滑膜和纖維層的增生而變厚、收縮；關(guān)節(jié)附近的肌肉萎縮，韌帶松弛。第4頁(yè)/共31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎----RA 本病以22~55歲為常見(jiàn)，女性的發(fā)病率為男性的2~3倍。 常見(jiàn)于身體或心理受到壓力后隱匿發(fā)病。有時(shí)也可以是急性發(fā)病，尤其是老年人。 在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)之前，可以出現(xiàn)的前期癥狀包括疲勞，食欲減退，體重減輕，肌肉酸痛和僵硬，開(kāi)始可僅累及單一關(guān)節(jié)數(shù)周或數(shù)月。第5頁(yè)/共31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎----RA 單關(guān)節(jié)受累時(shí)與外傷或感染性滑膜炎不易鑒別，這時(shí)臨床診斷很困難。

RA常見(jiàn)雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)病。

RA主要累及四肢的滑膜關(guān)節(jié)，尤其是手和足小關(guān)節(jié)，腕、膝、肘和肩關(guān)節(jié)也常被累及。

近節(jié)指間關(guān)節(jié)最好發(fā)，常為對(duì)稱性。

脊柱的滑膜關(guān)節(jié)也可受累，尤其是頸椎小關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)。第6頁(yè)/共31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎----RA 臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程。 關(guān)節(jié)軟骨和肌腱的病變程度較滑膜關(guān)節(jié)輕，此與血清陰性關(guān)節(jié)炎不同。

化驗(yàn)檢查血沉快，且隨著病情變化而消長(zhǎng)，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，與血沉變化一致。 血清類風(fēng)濕因子在RA幾乎都為陽(yáng)性。第7頁(yè)/共31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎----RA本病早期X線平片表現(xiàn)不明顯，X線平片可顯示骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等改變，但主要用來(lái)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨侵蝕，CT和MRI掃描尤其是增強(qiáng)掃描對(duì)顯示早期骨侵蝕和血管翳有很大的幫助。X線不能早期診斷RA，適合中晚期病變的觀察和對(duì)已確診病變的隨訪。CT密度分辨率高，容易發(fā)現(xiàn)小的重疊部位的骨質(zhì)侵蝕；RA病人的手發(fā)生骨質(zhì)破壞時(shí)，CT對(duì)骨侵蝕的評(píng)價(jià)與MRI一致，在同一部位CT的骨侵蝕的顯示明顯高于MRI。認(rèn)為CT比MRI評(píng)價(jià)骨質(zhì)破壞更可靠；CT可以作為骨侵蝕的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI為檢查滑膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)。第8頁(yè)/共31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎----RARA的影像學(xué)表現(xiàn)與其病理改變密切相關(guān)。早期RA表現(xiàn)以近節(jié)指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)最為典型。早期MRI比X線更早發(fā)現(xiàn)變化，尤其是增強(qiáng)MRI對(duì)顯示侵蝕和血管翳非常敏感。這些變化包括滑膜增厚，關(guān)節(jié)積液，軟組織腫脹，血管翳侵蝕骨。第2、3掌指關(guān)節(jié)和第3近節(jié)指間關(guān)節(jié)常為最早發(fā)生部位，軟組織腫脹、血管翳在T2WI和脂肪抑制序列為高信號(hào)，增強(qiáng)后有強(qiáng)化。第9頁(yè)/共31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎----RA隨著病情的發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨繼續(xù)被破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。關(guān)節(jié)面的中心部位也可受累侵蝕，形成透亮區(qū)。掌、指骨可偏移和變形，嚴(yán)重者出現(xiàn)半脫位和脫位。除上述部位外，腕關(guān)節(jié)也是常被累及的部位。早期表現(xiàn)為尺骨遠(yuǎn)端和莖突的侵蝕，隨后在橈骨遠(yuǎn)端和舟骨出現(xiàn)侵蝕。晚期近排和遠(yuǎn)排腕骨間關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面模糊，多發(fā)骨侵蝕，囊變。第10頁(yè)/共31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎----RA約80~90%的RA患者出現(xiàn)雙足病變，而且在10~20%的患者作為首發(fā)癥狀。好發(fā)在跖趾關(guān)節(jié)。間歇或持續(xù)疼痛、壓痛和腫脹為常見(jiàn)癥狀。隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)步態(tài)改變和足部變形。X線平片可顯示跖趾關(guān)節(jié)的侵蝕，最多出現(xiàn)在第5跖趾關(guān)節(jié)，常雙側(cè)對(duì)稱，典型的位于第5跖骨的外側(cè)以及其他跖骨的內(nèi)側(cè)。晚期可以出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)半脫位和脫位。第11頁(yè)/共31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎----RA脊柱尤其是頸椎是RA另一個(gè)常見(jiàn)累及部位，可以出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、活動(dòng)障礙和各種神經(jīng)癥狀。累及范圍可從寰枕關(guān)節(jié)到第1胸椎，在寰樞關(guān)節(jié)表現(xiàn)為半脫位，齒狀突侵蝕等。在第2頸椎以下部位表現(xiàn)為頸椎半脫位或脫位，小關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)面侵蝕，椎間隙狹窄和棘突侵蝕。在環(huán)枕部和頸椎部位，需要做MRI以判斷對(duì)脊髓的影響。全身其他大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)一般發(fā)病較晚，常合并有手或足的病變。第12頁(yè)/共31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎----RA青少年發(fā)病的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有其自身的特點(diǎn)，稱為青少年慢性關(guān)節(jié)炎（juvenilechronicarthritis）。特點(diǎn)是累及大關(guān)節(jié)而不似成人類風(fēng)濕那樣累及手足小關(guān)節(jié)，容易引起關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮，還有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如脾大、淋巴結(jié)增大、貧血、發(fā)熱、胸膜炎和心包炎。分為青少年發(fā)病成人型RA，Still病，青少年發(fā)病成人型強(qiáng)直性脊柱炎等。Still病發(fā)生于青少年，可于5歲前發(fā)病，除手足小關(guān)節(jié)受累外，常有全身多發(fā)大關(guān)節(jié)受侵，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、頸椎等，影像表現(xiàn)為軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松、骨膜炎、骨侵蝕、生長(zhǎng)障礙、關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。第13頁(yè)/共31頁(yè)血清陰性關(guān)節(jié)炎血清陰性關(guān)節(jié)炎包括：強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitisAS）、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎（psoriaticarthritis）、Reiter綜合征（Reitersyndrome）等。共同特點(diǎn)是都累及滑膜關(guān)節(jié)、滑囊、腱鞘、軟骨關(guān)節(jié)、肌腱韌帶附著點(diǎn)、軟組織和骨。雖然各種疾病的特定靶部位的分布和程度上不同，但都引起多種組織的炎癥，對(duì)骨骼和肌肉系統(tǒng)的累及也非常相似。第14頁(yè)/共31頁(yè)血清陰性關(guān)節(jié)炎血清陰性關(guān)節(jié)炎與RA明顯不同，RA患者的血液類風(fēng)濕因子檢查常為陽(yáng)性，血清陰性關(guān)節(jié)炎的類風(fēng)濕因子常為陰性。RA與血清陰性關(guān)節(jié)炎在骨關(guān)節(jié)病變的分布和形態(tài)有明顯的不同。雖然3種血清陰性關(guān)節(jié)炎都明顯累及軟骨關(guān)節(jié)、附著點(diǎn)和滑膜關(guān)節(jié)；但在脊柱的椎間盤(pán)、恥骨聯(lián)合、胸鎖關(guān)節(jié)和跟骨、骨盆、大粗隆、肱骨大結(jié)節(jié)和髕骨等肌腱韌帶附著點(diǎn)等處的病變嚴(yán)重程度都比RA要重，而三者的病變分布各有特點(diǎn)。第15頁(yè)/共31頁(yè)血清陰性關(guān)節(jié)炎在滑膜關(guān)節(jié)，血清陰性關(guān)節(jié)炎常無(wú)骨質(zhì)疏松，有骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，這些特點(diǎn)有助于與RA相區(qū)別。在軟骨關(guān)節(jié)，骨侵蝕和骨質(zhì)增生的程度有助于二者的鑒別。在肌腱和韌帶附著點(diǎn)炎癥導(dǎo)致骨破壞和骨質(zhì)增生是血清陰性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)。第16頁(yè)/共31頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎又稱為竹節(jié)樣脊柱是一種原因不明的慢性炎癥。好發(fā)在30歲以下，男女均可發(fā)病，男性多見(jiàn)。最初癥狀為間歇性下腰痛，或有低熱；血沉快，頸部、枕部和臀部疼痛也很常見(jiàn)。本病好發(fā)于軀干，尤其是骶髂關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)及肋椎關(guān)節(jié)最為明顯，四肢關(guān)節(jié)也可受累。第17頁(yè)/共31頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎晚期出現(xiàn)脊柱和關(guān)節(jié)僵直，形成駝背及關(guān)節(jié)屈曲畸形。20%的患者出現(xiàn)鞏膜炎，還可以出現(xiàn)心臟和肺部表現(xiàn)。化驗(yàn)檢查無(wú)特殊表現(xiàn)，在活動(dòng)期血沉可以加快，類風(fēng)濕因子常為陰性，也有1%~2%的患者可以類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。AS具有遺傳傾向；HLA-B27常為陽(yáng)性。我國(guó)健康人群中HLA-B27陽(yáng)性檢出率為4%。第18頁(yè)/共31頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎X線平片仍為主要的檢查方法，由于骶髂關(guān)節(jié)顯示欠佳，CT和MRI檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期病變。強(qiáng)直性脊柱炎往往由骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)始，雙側(cè)對(duì)稱性受累，這是與其他幾種累及骶髂關(guān)節(jié)的疾病如RA，牛皮癬性關(guān)節(jié)炎和Reiter綜合癥的鑒別要點(diǎn)。病變逐漸向上逐漸累及全脊柱，少數(shù)病例自頸椎或下胸椎開(kāi)始，向下蔓延。本病累及骶髂關(guān)節(jié)滑膜關(guān)節(jié)部分和上部的韌帶部分，以髂骨面為著，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣骨侵蝕，關(guān)節(jié)面破壞，軟骨下骨硬化和骨性強(qiáng)直。CT掃描可更早的發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)面的侵蝕、破壞和硬化，累及范圍等。第19頁(yè)/共31頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎當(dāng)關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，關(guān)節(jié)間隙消失。恥骨聯(lián)合的病變過(guò)程與骶髂關(guān)節(jié)相似。脊柱的改變包括方形椎體、椎體破壞、椎弓關(guān)節(jié)破壞、椎前軟組織鈣化，脊柱畸形和寰樞關(guān)節(jié)脫位。脊柱改變一般都發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)之后，很少出現(xiàn)脊柱明顯改變而骶髂關(guān)節(jié)正常。方形椎是由于椎體前緣上、下角發(fā)生骨炎引起骨破壞，使椎體前緣正常的凹陷消失而形成的。椎體破壞少見(jiàn)，椎體破壞常伴有鄰近的骨硬化。椎體間關(guān)節(jié)破壞常與椎前軟組織骨化同時(shí)發(fā)生、椎弓關(guān)節(jié)面不整齊，骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙消失，最終形成骨性硬化。兩側(cè)的椎間關(guān)節(jié)囊骨化及位于中央的棘上、棘間韌帶鈣化時(shí)，于脊柱正位片顯示為三條平行致密影。第20頁(yè)/共31頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎椎肋關(guān)節(jié)同樣會(huì)發(fā)生骨性強(qiáng)直。脊柱周圍軟組織骨化，跨越椎間隙邊緣，垂直走形的薄的骨橋稱為韌帶纖維性骨贅，反映纖維環(huán)本身及韌帶的骨化。脊柱的前縱、后縱、棘上、棘間、黃韌帶都可以發(fā)生骨化。廣泛的軟組織骨化和晚期發(fā)生的脊柱兩側(cè)的骨橋使脊柱呈竹節(jié)樣改變。強(qiáng)直的脊柱可以形成駝背畸形，又因?yàn)榛顒?dòng)減少而引起顯著的骨質(zhì)疏松；雖然椎體骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，但由于脊柱強(qiáng)直，不會(huì)引起椎體的雙凹變形或楔形改變。強(qiáng)直性脊柱炎可以累及四肢大關(guān)節(jié)，以髖關(guān)節(jié)最易受累，雙側(cè)發(fā)病，對(duì)稱分布，關(guān)節(jié)間隙均勻變窄，骨性關(guān)節(jié)面破壞，骨贅形成以及骨性強(qiáng)直為主要表現(xiàn)。其他大關(guān)節(jié)也可受累，常為晚期表現(xiàn)。第21頁(yè)/共31頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)改變要與其他原因引起的骶髂關(guān)節(jié)改變相鑒別。主要觀察關(guān)節(jié)改變的分布和形態(tài)。強(qiáng)直性脊柱炎一般為雙側(cè)對(duì)稱性改變。其他血清陰性關(guān)節(jié)炎如牛皮癬關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征也可出現(xiàn)，不對(duì)稱，單側(cè)多見(jiàn)。腸道炎癥（潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病和腸源性脂肪代謝障礙）引起的骶髂關(guān)節(jié)改變也是雙側(cè)對(duì)稱性，與強(qiáng)直性脊柱炎一樣。RA患者，可出現(xiàn)輕度骶髂關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱性改變，也可單側(cè)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)、髂骨致密性骨炎、痛風(fēng)和骶髂關(guān)節(jié)退行性改變都可以出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性骶髂關(guān)節(jié)改變。第22頁(yè)/共31頁(yè)牛皮癬性關(guān)節(jié)炎牛皮癬性關(guān)節(jié)炎與RA有許多相似之處，以往認(rèn)為其是RA的一種，現(xiàn)在認(rèn)為其是一種獨(dú)特的關(guān)節(jié)炎。本病好發(fā)于35~45歲，男性發(fā)病是女性的2~3倍，都患有牛皮癬且反復(fù)發(fā)作。如牛皮癬病情加重，關(guān)節(jié)炎也隨之改變，皮膚病好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)炎也隨之改善。受累關(guān)節(jié)以疼痛、腫脹、活動(dòng)受限為主要癥狀。牛皮癬患者伴有關(guān)節(jié)病變者約占2%~6%。手足小關(guān)節(jié)，尤其是遠(yuǎn)節(jié)指（趾）間關(guān)節(jié)為其好發(fā)部位，也可累及腕關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)。主要累及單一關(guān)節(jié)，少數(shù)累及多個(gè)關(guān)節(jié)，常為單側(cè)不對(duì)稱分布。還可累及軟骨性關(guān)節(jié)及附著點(diǎn)，這點(diǎn)與以末梢滑膜關(guān)節(jié)受累為主的RA不同。第23頁(yè)/共31頁(yè)牛皮癬性關(guān)節(jié)炎牛皮癬性關(guān)節(jié)炎的病理改變及其分布的特點(diǎn)：主要累及滑膜和軟骨關(guān)節(jié)及其附著點(diǎn)；非對(duì)稱分布；手足的指（趾）間關(guān)節(jié)好發(fā)；骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎并有椎旁骨化；骨侵蝕周圍有骨質(zhì)增生；骨性強(qiáng)直；甲叢破壞。第24頁(yè)/共31頁(yè)牛皮癬性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)：軟組織腫脹：受累關(guān)節(jié)均勻一致、對(duì)稱性腫脹，是軟組織水腫和滑膜滲出的反應(yīng)，有時(shí)可以出現(xiàn)整個(gè)手指的臘腸樣腫脹；一般不出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，即使病變嚴(yán)重時(shí)也沒(méi)有骨質(zhì)疏松，這是與RA的鑒別要點(diǎn)；關(guān)節(jié)間隙改變：在髖、膝、肘和踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)可出現(xiàn)間隙狹窄，是關(guān)節(jié)軟骨廣泛破壞、喪失所致；在手足小關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨嚴(yán)重破壞可以引起關(guān)節(jié)間隙增寬，與RA不同；骨侵蝕常由關(guān)節(jié)邊緣部開(kāi)始，然后逐漸擴(kuò)展至中央部；有時(shí)受累的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，并有游離碎骨片；第25頁(yè)/共31頁(yè)牛皮癬性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)增生，是牛皮癬性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)明顯特點(diǎn)，常見(jiàn)于手足的短骨。脊柱受累時(shí)，可形成大而寬的骨贅且向外側(cè)擴(kuò)展。此外，韌帶或肌腱附著點(diǎn)的骨質(zhì)增生也很常見(jiàn)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨性融合則是骨質(zhì)增生的另一種表現(xiàn)。甲叢吸收：手足遠(yuǎn)節(jié)指（趾）骨末端的骨吸收是牛皮癬性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)；嚴(yán)重者可以吸收指（趾）骨的大部分。末端也可表現(xiàn)為變尖而光滑，或不規(guī)則。手足變形和半脫位，以手足為常見(jiàn)，大關(guān)節(jié)及脊柱也可累及。第26頁(yè)/共31頁(yè)Reiter綜合征典型的Reiter綜合征有關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三部分組成，有些病例也不一定同時(shí)具有三部分。Reiter綜合征較少見(jiàn)，多數(shù)病人發(fā)病年齡在15~35歲；男性多見(jiàn)，在兒童時(shí)期幾乎只發(fā)生在男孩。尿道炎常為首發(fā)癥狀；急性發(fā)作時(shí)