血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義

血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義第1頁(yè)/共41頁(yè)基本知識(shí)回顧血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用分步解讀血?dú)夥治鲋饕獌?nèi)容第2頁(yè)/共41頁(yè)血?dú)夥治龆x：

用血?dú)夥治鰞x對(duì)受試者的動(dòng)脈血進(jìn)行PH、PO2和PCO2測(cè)定，同時(shí)通過(guò)儀器對(duì)HCO3-、O2飽和度、堿剩余進(jìn)行計(jì)算，用這些參數(shù)進(jìn)行推理而獲得人體酸堿及氣體狀況的過(guò)程。適應(yīng)對(duì)象：

臨床上所有疑有酸堿失衡及呼吸功能不全的危重病人！一、基本知識(shí)回顧第3頁(yè)/共41頁(yè)血液氣體狀態(tài)：

血?dú)夥治龅母拍钍荘O2僅與溶解在血液中的O2相關(guān)，PCO2僅與溶解在血液中的CO2相關(guān)。

實(shí)際上，在血液中的O2總濃度是溶解的O2和與血紅蛋白結(jié)合的O2的總和；CO2的總濃度是溶解的CO2、碳酸、HCO3-、非游離碳酸氫鹽和碳酸鹽離子的總和。一、基本知識(shí)回顧第4頁(yè)/共41頁(yè)結(jié)構(gòu)和功能的完整：中樞、神經(jīng)、肌肉、胸廓和氣道；呼吸膜面積、離散距離、氣/血比例肺泡PAO2（113mmHg）—?jiǎng)用}PaO2（100mmHg）—組織細(xì)胞（40mmHg）—線立體（5mmHg）隨年齡增加呼吸功能逐漸減退。呼吸功能一、基本知識(shí)回顧第5頁(yè)/共41頁(yè)呼衰的分型

按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果分兩類(lèi)型呼衰：

泵衰：不能完成通氣的各種原因。主要變化PaO2↓、PaCO2↑

肺衰：不能完成換氣(通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)—靜脈樣分流)的各種原因。

主要變化PaO2

↓、PaCO2↓/-

一、基本知識(shí)回顧第6頁(yè)/共41頁(yè)酸堿平衡

食物、飲料、藥物

三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成40—60mmol固定酸

三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)完全氧化=CO2+H2O揮發(fā)性酸H2CO3固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）

酸性物質(zhì)一、基本知識(shí)回顧第7頁(yè)/共41頁(yè)

堿性物質(zhì)

食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生

在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會(huì)引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。一、基本知識(shí)回顧酸堿平衡第8頁(yè)/共41頁(yè)緩沖定義：緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來(lái)酸堿的影響而保持PH相對(duì)穩(wěn)定的能力。

全血中緩沖對(duì)：、（主要）血漿中緩沖對(duì)：（主要）另：血漿蛋白緩沖系統(tǒng)7%；HPO42-/H2PO4-緩沖系統(tǒng)5%占88%一、基本知識(shí)回顧第9頁(yè)/共41頁(yè)代償正常情況下：

肺通過(guò)呼出CO2來(lái)調(diào)節(jié)血漿H2CO3的含量，維持血液PH穩(wěn)定。

腎主要是通過(guò)泌H+，泌NH3和儲(chǔ)堿保持血液正常的PH值。

一、基本知識(shí)回顧第10頁(yè)/共41頁(yè)

當(dāng)肺功能不全或過(guò)度通氣，出現(xiàn)呼吸性酸堿失衡，機(jī)體通過(guò)腎臟排出或保留H+，以糾正原發(fā)失衡。

——原發(fā)性呼吸功能不全的腎臟代償（3—5天才到最高值）

當(dāng)腎功能不全時(shí)，肺也能通過(guò)增加或減少對(duì)CO2的排出來(lái)代償代謝性的酸堿失衡。

——原發(fā)性代謝性酸堿失衡的呼吸代償（12—24小時(shí)最高值）

一、基本知識(shí)回顧代償酸堿失衡（失代償）：

超過(guò)了機(jī)體的代償能力，PH偏向第11頁(yè)/共41頁(yè)換算因素

1mmHg=0.133kpa；1kpa=7.5mmHg前綴

P：壓力（如PO2）S：飽和度（如SO2）詞頭

V：體積

F：物質(zhì)分?jǐn)?shù)

a：動(dòng)脈

I：吸入氣

A：肺泡氣如：FiO2吸入氣中氧含量；PO2(A)肺泡氣氧分壓

二、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)第12頁(yè)/共41頁(yè)一、反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)酸堿度（pH）PaCO2總CO2(TCO2)碳酸氫根（HCO3-

）剩余堿（BE）緩沖堿（BB）

反映H+濃度的指標(biāo)。

正常值：7.35~7.45。

pH<7.35酸中毒（失代償）

pH>7.45堿中毒（失代償）

判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。

正常值：35~45mmHg。

PaCO2<35mmHg，原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代償性代酸；

PaCO2>45mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿。HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。

實(shí)際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測(cè)得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響（當(dāng)PaCO2升高時(shí)，HCO3-升高）。正常值：21~27mmol/L。

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%時(shí)測(cè)得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影響，基本反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)量的多少，比AB更為準(zhǔn)確，但不能測(cè)出紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，也不能反映全部非呼吸酸堿失衡的程度。正常值：22~27mmol/L。

健康人AB=SB，酸堿失衡時(shí)兩值不一致：

AB>SB：存在呼酸

AB<SB：存在呼堿

AB=SB并且同時(shí)升高：失代償性代堿

AB=SB并且同時(shí)降低：失代償性代酸

在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。

只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。

BE<-3mmol/L：代酸

BE>+3mmol/L：代堿

1升全血（BBb）或1升血漿（BBp）中所具有緩沖作用的陰離子總和。血漿之緩沖堿主要為HCO3-，其次為血漿蛋白

正常范圍：45～55mmol/L，當(dāng)出現(xiàn)BB降低，而HCO3-正常時(shí)，說(shuō)明存在HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低蛋白血癥、貧血等，補(bǔ)充HCO3-是不適宜的，應(yīng)糾正這種堿儲(chǔ)不足。

指37℃和大氣隔絕的條件下所測(cè)得的CO2總量。包括：血漿內(nèi)HCO3-、及物理溶解的CO2。正常：24~32（28）mmol/L二、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)第13頁(yè)/共41頁(yè)二、反映血氧合狀態(tài)的主要指標(biāo)PaO2SaO2P(A-a)O2P50

動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。在呼吸道疾患時(shí)動(dòng)脈氧分是反映肺病變程度的重要指標(biāo)。正常值：80~100mmHg。與年齡有關(guān)：

PaO2=(100－0.33×年齡)mmHg。

即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)（%）。與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。每克血紅蛋白最多可與1．34毫升氧相結(jié)合。氧分壓與SaO2的關(guān)系（氧解離曲線）呈S形曲線Decreasedtmp肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差正常值：5~15mmHg。

P(A-a)O2增大：肺泡彌散障礙。它有時(shí)較動(dòng)脈氧分壓更為敏感，能較早地反映肺部氧攝取的問(wèn)題，但應(yīng)注意心輸出量減低和吸氧時(shí)肺泡-動(dòng)脈氧差亦增大。

指pH=7.40、PaCO2=40mmHg條件下，SaO2為50%時(shí)的PaO2。正常值：24~28mmHg。P50↑：氧解離曲線右移，Hb與O2親和力降低，有利于釋氧。P50↓：氧解離曲線左移，Hb與O2親和力增加，不利于釋氧。二、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)第14頁(yè)/共41頁(yè)陰離子間隙

(aniongap，AG)

血Na+濃度減去血Cl-和HCO3-的濃度，等于血漿中未測(cè)定陰離子(UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)的差值。二、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)第15頁(yè)/共41頁(yè)AG=UA-UCNa++UC=Cl-+HCO3-+UAAG=Na+-Cl--HCO3-

正常范圍10～14mmol/LAG↑：代酸、低K+、Ca2+、Mg2+

AG↓：未測(cè)定陰離子濃度↓（低蛋白血癥）未測(cè)定陽(yáng)離子濃度↑（高K+，Ca2+、Mg2+)第16頁(yè)/共41頁(yè)三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

血?dú)馑釅A失衡與許多疾病有關(guān)，其正確判斷常常是治療成敗的關(guān)鍵，對(duì)危重病人的爭(zhēng)分奪秒的搶救工作更具有重要的指導(dǎo)意義。第17頁(yè)/共41頁(yè)酸堿中毒中毒H+排泄受損H+產(chǎn)生過(guò)多HCO3-丟失H+丟失堿攝入鉀丟失（高熱、感染、驚厥糖尿病酮酸血癥、酒精中毒）腎功能衰竭\(yùn)高鉀飲食（排K+抑制排H+）重度腹瀉\腸吸引術(shù)\大面積燒傷（失K+、Na同時(shí)失HCO3-）妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí)代謝性酸堿失衡的原因（治療代酸過(guò)度用HCO3-\低氯性代謝性堿中毒\腎小管回收過(guò)多HCO3-（慢呼酸伴代償過(guò)多）嘔吐缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+)三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用第18頁(yè)/共41頁(yè)呼吸性酸堿失衡原因酸堿中毒中毒呼吸道阻塞支氣管肺炎呼吸肌麻痹急性廣泛性肺組織病變癔癥性通氣過(guò)度機(jī)械性過(guò)度通氣顱內(nèi)壓升高三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用第19頁(yè)/共41頁(yè)四、分步解讀血?dú)夥治鲈u(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)潛在[HCO3-]與預(yù)計(jì)HCO3-的關(guān)系。第20頁(yè)/共41頁(yè)

核實(shí)酸堿數(shù)據(jù)有無(wú)技術(shù)上的錯(cuò)誤：pH每變動(dòng)0.01單位，等于[H+]向反方向變化1mmol/L，pH7.40=[H+]40mmol/L。根據(jù)Henderson公式，[H+]=24×PCO2/HCO3-，若等式成立，表示結(jié)果可信，反之表示結(jié)果有誤差。第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第21頁(yè)/共41頁(yè)舉例：pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L根據(jù)[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-][H+]=24×30/14=51.43

核對(duì)上表，pH值應(yīng)該在7.25-7.3之間；而該患者pH7.29，該血?dú)夥治鰞?nèi)在一致第22頁(yè)/共41頁(yè)第二步：是否存在堿血癥或酸血癥pH值正常范圍為7.35-7.45pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥通常這就是原發(fā)異常即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒

第23頁(yè)/共41頁(yè)第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同第24頁(yè)/共41頁(yè)原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng)

原發(fā)性失衡代償反應(yīng)pCO2（呼吸性酸中毒）HCO3—pCO2（呼吸性堿中毒）HCO3—HCO3—（代謝性酸中毒）pCO2HCO3—（代謝性堿中毒）pCO2第四步：原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)?5頁(yè)/共41頁(yè)代償值預(yù)計(jì)公式代償限值代酸PaCO2=40-(24-HCO3-)×1.2±210mmHg代堿PaCO2=40+(HCO3--24)×0.9±555mmHg呼酸急性HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.07±1.530mmol/L慢性HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.4±345mmol/L呼堿急性HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.2±2.518mmol/L慢性HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.5±2.512~15mmol/L第26頁(yè)/共41頁(yè)pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L判斷：PaCO2和HCO3-均減低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸，應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×14+8±2PaCO2代償范圍為27～31mmHg而實(shí)際PaCO230mmHg∴得出結(jié)論：?jiǎn)渭兇崛绻^察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常舉例：第27頁(yè)/共41頁(yè)第五步：計(jì)算陰離子間隙AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的陰離子間隙約為12mEq/L對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L

（例如，血漿白蛋白2.0mg/dL患者約為7mEq/L）第28頁(yè)/共41頁(yè)根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類(lèi)：AG增高性代酸，血氯正常；AG正常性代酸，血氯增高；潛在HCO3-

是指排除并存高AG性代酸對(duì)HCO3-掩蓋之后的HCO3-。

公式：潛在HCO3-=△AG+實(shí)測(cè)HCO3-意義：可揭示代堿+高AG性代酸和三重酸堿失衡（TABD）中的代堿。

潛在HCO3->預(yù)計(jì)HCO3-提示代堿存在。第六步：如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)潛在[HCO3-]與預(yù)計(jì)HCO3-的關(guān)系第29頁(yè)/共41頁(yè)病例分析患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動(dòng)脈血?dú)庵等缦拢篘a+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-=6，PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者為何種酸堿失衡？第30頁(yè)/共41頁(yè)第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-

]24×15／6=60,血?dú)鈹?shù)值是一致性第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35，

酸血癥第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂？

pH<7.35，pH↓，PaCO2↓，所以該病人為代謝性酸中毒。第四步:針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/p>

PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2(1.5x6)+8±2=15，與PaCO2相符，說(shuō)明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。第31頁(yè)/共41頁(yè)第五步:計(jì)算陰離子間隙

AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。第32頁(yè)/共41頁(yè)第六步如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)潛在[HCO3-]與預(yù)計(jì)HCO3-的關(guān)系。計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與潛在[HCO3-]值：?AG=28-12=16；潛在[HCO3-]=?AG+實(shí)測(cè)[HCO3-]=16+6=22<27。結(jié)論：高AG型代酸第33頁(yè)/共41頁(yè)例：呼酸型三重酸堿失衡

男，63歲，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利尿劑史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：32.8，PaO2：31.3，Na+：138，Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，PaCO2明顯升高，說(shuō)明有慢性呼酸。第34頁(yè)/共41頁(yè)依慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式：預(yù)計(jì)HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.4±3=36.68±3

AG=Na+－(HCO3-＋Cl-)=138－(32.8＋78)=27.2△AG=實(shí)測(cè)AG－12

=27.2－12=15.2“潛在”HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-＋△AG=32.8＋15.2