內(nèi)科筆記心率失常

內(nèi)科筆記心率失常內(nèi)科筆記心率失常第1頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常2

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖內(nèi)科筆記心率失常第2頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常3心律失常概述心律失常分類按心率快慢分類

1）快速性心律失常

2）遲緩性心率失常按發(fā)生原理分類

1)沖動形成異常竇性心律失常--過緩，過速，不齊，停搏異位心律--被動性(逸搏，逸搏心律)--主動性(早搏，陣發(fā)性心動過速，撲動，顫動內(nèi)科筆記心率失常第3頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常4心律失常概述

按原理分類

2)沖動傳導(dǎo)異常生理性--干擾與房室分離病理性--竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室間傳導(dǎo)路徑異常--預(yù)激綜合征內(nèi)科筆記心率失常第4頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常5心律失常概述三、發(fā)生機制沖動形成異常：正常自律性受影響異常自律性形成觸發(fā)活動后除極引發(fā)重復(fù)激動沖動傳導(dǎo)異常：

折返及其產(chǎn)生條件生理性阻滯或干擾現(xiàn)象和病理性阻滯二者兼而有之內(nèi)科筆記心率失常第5頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常6

折返及其產(chǎn)生條件內(nèi)科筆記心率失常第6頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常7心律失常概述四、診療病史和體格檢驗（S1、S4較為關(guān)鍵）

心電圖--最主要非侵入性檢驗技術(shù)動態(tài)心電圖（Holter)

運動試驗食道心電圖信號平均技術(shù)--心室晚電位,希氏束電圖，竇房結(jié)電圖內(nèi)科筆記心率失常第7頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常8心電圖--最主要非侵入性檢驗技術(shù)P、QRS波群形態(tài)和時限P-P、R-R間期速率和節(jié)律P波與QRS波群關(guān)系內(nèi)科筆記心率失常第8頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常9

心律失常概述

臨床電生理檢驗：

統(tǒng)計心腔內(nèi)不一樣部位局部電活動診療(定位、定性)

治療性應(yīng)用藥品療效評價判斷預(yù)后

內(nèi)科筆記心率失常第9頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常10竇性心律失常

竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯內(nèi)科筆記心率失常第10頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常11竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合癥1）病因：各種2）臨床表現(xiàn)：以心動過緩為主，慢-快綜合征3）EKG特征：非藥品引發(fā)連續(xù)而嚴重竇緩(<50次/分)，竇停，竇房阻滯，房室阻滯，慢－快綜合征（伴房撲，房顫或房速）

內(nèi)科筆記心率失常第11頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常12內(nèi)科筆記心率失常第12頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常13竇性心律失常

4）診療：臨床表現(xiàn),心電圖,Holtor,固有心率，SNRT,

SACT5）治療：無癥狀,定時隨訪有癥狀者或慢-快綜合征伴心衰者考慮起搏器治療或在此基礎(chǔ)上加用抗心率失常藥品內(nèi)科筆記心率失常第13頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常14房性心律失常

房性早搏病因：可見于正常人(60%)和各種器質(zhì)性心臟病常為快速房性心律失常先兆臨床表現(xiàn)：心悸EKG:P波提前發(fā)生,與竇性不一樣,可有傳導(dǎo)中止或遲緩，代償間歇多不完全，房早下傳QRS波多為正常,也可室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而畸形內(nèi)科筆記心率失常第14頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常15房性心律失常治療通常不需治療,多除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時藥品治療藥品：受體阻滯劑，普羅帕酮內(nèi)科筆記心率失常第15頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常16房性心動過速分類自律性，折返性，紊亂性臨床表現(xiàn)心電圖及心電生理治療：針對誘發(fā)原因和病因治療藥品洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ⅠA、ⅠC、Ⅲ（胺碘酮）類抗心律失常藥、射頻消融內(nèi)科筆記心率失常第16頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常17

房顫病因：正常人（孤立性房顫）心、肺疾病臨床表現(xiàn)：受心室率影響，可無癥狀，可誘發(fā)心絞痛、心衰；可引發(fā)體循環(huán)栓塞聽診:心律絕對不齊，心音強弱不等，脈搏短絀；心室律變規(guī)則：房撲固定房室傳導(dǎo)比率；房速；恢復(fù)竇律；ⅢoAVB內(nèi)科筆記心率失常第17頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常18心電圖表現(xiàn)P波消失，代之是f波頻率350-600bmp心室率極不規(guī)則QRS波形態(tài)通常正常，可伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬內(nèi)科筆記心率失常第18頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常19治療:尋找原發(fā)病因，祛除誘因急性:24h-48h早期目標-減慢快速心室率:洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑心室率：靜息狀態(tài)60-80bpm，輕微活動后不超出100bpm內(nèi)科筆記心率失常第19頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常20預(yù)激綜合征合并房顫

首選旁道射頻消融

血液動力學(xué)不穩(wěn)定時首選電復(fù)律

藥品可選取普羅帕酮、胺碘酮

禁用地高辛、腺苷、鈣拮抗劑、?-受體阻滯劑內(nèi)科筆記心率失常第20頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常21藥品復(fù)律(胺碘酮首選)、ⅠA、ⅠC如藥品無效,考慮電復(fù)律循環(huán)不穩(wěn)定者馬上首選電復(fù)律內(nèi)科筆記心率失常第21頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常22主要采取電復(fù)律，適應(yīng)癥以下：房顫造成急性心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化心室率難以控制（尤其房顫經(jīng)旁道下傳引發(fā)快速心室率）藥品復(fù)律無效者內(nèi)科筆記心率失常第22頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常23同時直流電復(fù)律

100-150J作為起始能量，約75%能夠復(fù)律，不成功時用200J再次復(fù)律

復(fù)律前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑、或麻醉劑內(nèi)科筆記心率失常第23頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常24慢性房顫:陣發(fā)性/連續(xù)性/永久性口服普羅帕酮\氟卡尼\胺碘酮降低發(fā)作次數(shù)和連續(xù)時間提供一次藥品或電復(fù)律機會永久性則控制過快心室率預(yù)防栓塞并發(fā)癥房室結(jié)改良或消融術(shù)加心臟起搏,手術(shù)等內(nèi)科筆記心率失常第24頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常25復(fù)律抗凝治療

病程不清或超出48小時者，復(fù)律前口服華法令3W，復(fù)律后4W

房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定，須馬上復(fù)律者，復(fù)律前給肝素一次，復(fù)律后服華法令4周內(nèi)科筆記心率失常第25頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常26高危原因中危原因低危原因血栓栓塞史或TIA糖尿病≤65歲高血壓SBP?160mmHg65-75歲左室功效低下(LVFS?25%LVEF?0.40)冠心病心功效代償年紀≥75歲尤其是女性首選華法令能接收華法令為上策或阿司匹林阿司匹林(國外推薦劑量為325mg)INR值在2-3INR值在2-3內(nèi)科筆記心率失常第26頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常27

陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性（AVNRT)是最常見類型，其次為隱匿性房室旁道參加折返性心動過速(AVRT)常無器質(zhì)性心臟病。發(fā)作特點突發(fā)突止，連續(xù)時間長短不一，癥狀取決于室率和連續(xù)時間及是否有基礎(chǔ)心臟病EKG:HR150-250BPM，節(jié)律規(guī)則，QRS形態(tài)除差異性傳導(dǎo)和束枝傳導(dǎo)阻滯外普通正常，逆行P波與QRS波關(guān)系恒定；起止突然電生理檢驗：大多數(shù)病人有房室結(jié)雙徑路內(nèi)科筆記心率失常第27頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常28治療：急性發(fā)作期依據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐受程度決定刺激迷走神經(jīng)(頸動脈竇按摩、Valsalva動作等)；升壓藥；首選腺苷(6-12mg,iv);次選維拉帕米(5mg,iv);診療不明或伴心功不全者宜用腺苷而不宜選維拉帕米心功效不全者首選毛花甙C受體阻滯劑:選擇短效制劑，如艾司洛爾50-200g/kg.min內(nèi)科筆記心率失常第28頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常29直流電復(fù)律程序刺激和超速抑制射頻消融隱匿性房室旁道參加折返性心動過速(AVRT)

治療方法同房室結(jié)折返性心動過速治療，首選射頻消融，阻斷旁道內(nèi)科筆記心率失常第29頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常30

預(yù)激綜合征本身無癥狀，但常伴發(fā)房室折返性心動過速、房顫和房撲，室率過快者可致心衰、低血壓甚至死亡。EKG:PR間期<0.12s;delta波，個別導(dǎo)聯(lián)QRS>0.12s,ST-T改變。逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌托膭舆^速Q(mào)RS寬大畸形，要與室速判別。可接收電生理檢驗內(nèi)科筆記心率失常第30頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常31A型：QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左或右底部B型：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁發(fā)作時房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)?，QRS波群形態(tài)與時限正常；旁道前傳，房室結(jié)逆?zhèn)鳎琎RS波群增寬、畸形，應(yīng)與室性心動過速判別內(nèi)科筆記心率失常第31頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常32治療藥品（腺苷、維拉帕米，慎用洋地黃），并發(fā)房撲和房顫時，可選取電復(fù)律，普羅帕酮或胺碘酮等射頻消融內(nèi)科筆記心率失常第32頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常33

室性早搏病因：最常見心律失常，見于正常人和心臟病人，受到各種刺激、藥品或電解質(zhì)紊亂時臨床表現(xiàn)：心悸，暈厥，心絞痛，低血壓EKG:提前發(fā)生QRS波，>0.12s,寬敞畸形，ST-T改變。配對間期，間位性室早，三聯(lián)律，成對室早，短陣室速，單型性或多形性（多源性），室性并行心律（配對間期不等，倍數(shù)關(guān)系，室性融合波）內(nèi)科筆記心率失常第33頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常34治療無心臟病者，普通不用藥防止誘因，消除癥狀宜選?阻滯劑和美西律急性心肌缺血出現(xiàn)室早者或再灌注心律失常，當前推薦早期?受體阻滯劑慢性心臟病變，預(yù)防性給藥療效不必定，?受體阻滯劑能降低AMI后猝死發(fā)生率內(nèi)科筆記心率失常第34頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常35

室性心動過速病因：常見于各種器質(zhì)性心臟病人，最常見于冠心病，AMI后臨床表現(xiàn)：依發(fā)作時室率、原有心臟病和連續(xù)時間而不一樣EKG:室早連續(xù)出現(xiàn)超出3個；QRS畸形，ST-T改變；室率100-250bpm,基礎(chǔ)規(guī)則；房室分離，心室奪獲或室性融合波，單形性或多形性，雙向性室上速伴差傳與室速判別內(nèi)科筆記心率失常第35頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常36心臟電生理檢驗：明確診療，程序刺激誘發(fā)，評價藥品和消融效果治療標準：無器質(zhì)性心臟病非連續(xù)性室速，如無癥狀或暈厥，無需治療；連續(xù)性室速，不論有沒有心臟病，均應(yīng)治療；器質(zhì)性心臟病人非連續(xù)性室速也應(yīng)考慮治療終止發(fā)作：利多卡因、普魯卡因胺、普魯帕酮、胺碘酮，必要時電復(fù)律；超速抑制預(yù)防復(fù)發(fā)：普魯帕酮、美西律，?阻滯劑或聯(lián)合給藥，消融術(shù)，AICD內(nèi)科筆記心率失常第36頁4/27/2023東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)