pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座

pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第1頁(yè)震顫麻痹由英國(guó)醫(yī)生JamesParkinson(1817年)

首先描述2023/4/262pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第2頁(yè)原發(fā)性帕金森疾病是常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病流行病學(xué)

全球：超400萬(wàn)名，>55歲:1%

中國(guó)：約170萬(wàn)名，10萬(wàn)名新發(fā)/年

-世界帕金森病協(xié)會(huì)中國(guó)：>65y：男性：1.7%女性：1.6%-張振馨教授等調(diào)查發(fā)病年紀(jì)

-在50-70歲左右

-極少在30歲之前發(fā)病;4–10%患者在40歲之前發(fā)病隨年紀(jì)增加患病率和發(fā)病率都上升2023/4/263pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第3頁(yè)帕金森病神經(jīng)病理正常人帕金森患者黑質(zhì)：正常中腦黑質(zhì)脫色黑質(zhì)神經(jīng)元丟失黑質(zhì)神經(jīng)元形態(tài)、數(shù)量正常2023/4/264pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第4頁(yè)帕金森病病理并非始于黑質(zhì)致密部

——Braak病理分級(jí)運(yùn)動(dòng)前期1：（延髓:IX,X運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核,前嗅核,嗅球,中央網(wǎng)狀帶）嗅覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)前期2：（延髓和橋腦被蓋：中縫核尾側(cè)，網(wǎng)狀巨細(xì)胞核(NRMC)，藍(lán)斑－藍(lán)斑下區(qū)復(fù)合體LC）睡眠，頭痛，運(yùn)動(dòng)降低，情感；運(yùn)動(dòng)前期3：（+中腦:黑質(zhì)致密部SN，杏仁核A，中腦被蓋部橋腦大腦腳核PPN，基底前腦巨細(xì)胞核）色覺(jué)，體溫調(diào)整，認(rèn)知，抑郁，背疼；期4：（丘腦和基底節(jié)）四主癥；期5：（新皮層多模式）運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞；期6：（新皮層單模式）意識(shí)錯(cuò)亂，視幻覺(jué)，癡呆，精神癥狀。大腦中腦橋腦延髓2023/4/265pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第5頁(yè)帕金森癥狀診療

--步驟I隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)遲緩，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低。運(yùn)動(dòng)降低：最少符合下述一項(xiàng)肌肉強(qiáng)直靜止性震顫4-6Hz姿勢(shì)不穩(wěn)非原發(fā)性視覺(jué)、前庭功效、腦功效及本體感受功效障礙造成pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第6頁(yè)帕金森疾病癥狀及體征臨床癥狀靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)平衡障礙植物神經(jīng)功效癥狀精神癥狀非特異性早期癥狀易疲勞興趣及動(dòng)力缺失

抑郁情緒肌痛頭昏背痛

早期癥狀自發(fā)運(yùn)動(dòng)降低

精細(xì)動(dòng)作能力受損抑郁便秘等植物神經(jīng)功效癥狀震顫2023/4/267pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第7頁(yè)帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)

－步驟II重復(fù)腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀重復(fù)腦損傷史確切腦炎病史有眼球運(yùn)動(dòng)障礙在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用精神抑制藥品病情連續(xù)性緩解pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第8頁(yè)發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重癡呆,伴記憶力、語(yǔ)言和行為障礙錐體束征陽(yáng)性（Babinski征+）帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)

－步驟IIpd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第9頁(yè)CT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無(wú)效（除外吸收障礙）接觸過(guò)MPTP

1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶

一個(gè)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑衍生物

對(duì)黑質(zhì)細(xì)胞有特異性毒性帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)

－步驟IIpd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第10頁(yè)帕金森病支持性診療標(biāo)準(zhǔn)

－步驟III單側(cè)起病靜止性震顫逐步進(jìn)展發(fā)病后多為連續(xù)性不對(duì)稱(chēng)性受累對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重左旋多巴造成異動(dòng)癥左旋多巴治療效果連續(xù)5年以上（含5年）臨床病程以上（含）確診帕金森病需要符合≥3項(xiàng)pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第11頁(yè)有利于PD診療客觀檢測(cè)伎倆PETSPECT:99mTc-TRODAT-1，123I-FPCIT等腦功效顯像經(jīng)顱超聲嗅覺(jué)功效檢測(cè)★多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）:18F-FPCIT 11C-CFT等★18F-Dopa★多巴胺受體顯像pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第12頁(yè)P(yáng)D能夠進(jìn)行腦功效顯像靶點(diǎn)pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第13頁(yè)A:MRI融合B:正常對(duì)照C:早期PD（HYI級(jí)）D:晚期PD（HYIV級(jí)）18F-FPCITPET功效顯像DAT

可早期診療PDWangJ,etal.JNeurol,

18F-FPCITPET功效顯像DAT可用于客觀評(píng)價(jià)PD嚴(yán)重度pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第14頁(yè)18F-DOPAPETimaginginPDPicciniP,LancetNeurol,HealthycontrolPDpd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第15頁(yè)99mTc-Trodat-1SPECT顯像不一樣嚴(yán)重程度PD王堅(jiān)，等..正常對(duì)照早期PD晚期PDpd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第16頁(yè)經(jīng)顱超聲用于早期診療PDPD組中腦黑質(zhì)超聲回聲顯著增強(qiáng)可能與PD者黑質(zhì)鐵含量增高相關(guān)Becker,JNeurolpd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第17頁(yè)嗅覺(jué)測(cè)定有利于早期診療PDPD早期(甚至是亞臨床階段）即存在嗅覺(jué)減退帕金森綜合征沒(méi)有該臨床現(xiàn)象特異性差（腦外傷和老年癡呆癥，鼻部疾病）依據(jù)缺點(diǎn)和不足pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第18頁(yè)P(yáng)D判別診療特發(fā)性震顫多巴敏感性肌張力障礙進(jìn)行性核上性麻痹彌漫性L(fǎng)ewy小體癡呆

Shy-Drager綜合征皮質(zhì)基底節(jié)變性原發(fā)性進(jìn)展性?xún)鼋Y(jié)步態(tài)pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第19頁(yè)特發(fā)性震顫各年紀(jì)組均可起病病程長(zhǎng)，進(jìn)展遲緩常有家族史（60％）震顫為姿位性，累及手、頭、聲音。

β受體阻滯劑有效，多巴制劑無(wú)效。無(wú)強(qiáng)直和動(dòng)作遲緩飲酒后常能緩解pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第20頁(yè)123I-FPCITSPECT顯像DAT用于ET判別AsenbaumS.JNeuralTransm,1998,105:1213-28pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第21頁(yè)99mTc-Trodat-1SPECT顯像DAT

判別ET和早期PDWangJ,etal.ASN,正常對(duì)照ET早期PDpd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第22頁(yè)多巴敏感性肌張力障礙兒童起病女性多見(jiàn)（6-16歲）多表現(xiàn)為動(dòng)作遲緩，有晨輕暮重。小劑量復(fù)方多巴制劑有顯效嬰兒起病類(lèi)似腦癱表現(xiàn)，痙攣性步態(tài)為主說(shuō)話(huà)和智能正常成人起病似PD表現(xiàn)小劑量多巴制劑即顯效長(zhǎng)久應(yīng)用不出現(xiàn)PD中見(jiàn)到副作用（藥效衰退和異動(dòng)癥）pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第23頁(yè)DAT顯像可用于PD判別診療juvenileparkinsonismSullivanetal.Neurology;56:266-267anormalvolunteerDRDpd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第24頁(yè)進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）

進(jìn)行性核上性麻痹原發(fā)性帕金森病臨床表現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性對(duì)稱(chēng)起病不對(duì)稱(chēng)步態(tài)障礙,跌倒病程早期即出現(xiàn)病程早期極少出現(xiàn)眼球上、下視不能能姿位反射早期出現(xiàn)損害正常軀干姿位呈伸展位行走時(shí)呈屈曲位行走時(shí)擺臂動(dòng)作可有病程早期行走時(shí)即無(wú)面容驚慌面容面部表情降低眨眼3-5次/分鐘10-14次/分鐘靜止性震顫不常見(jiàn)常見(jiàn)肌張力障礙和強(qiáng)直部位更多出現(xiàn)在軀干更多出現(xiàn)在肢體手部變形無(wú)有特征性手部變形對(duì)左旋多巴反應(yīng)無(wú)或差好左旋多巴誘導(dǎo)異動(dòng)癥極少經(jīng)?！皠┠?、“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象不常見(jiàn)常見(jiàn)pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第25頁(yè)P(yáng)SPMRI:中腦蜂鳥(niǎo)征（Hummingbirdsign）對(duì)照PDPSPpd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第26頁(yè)彌漫性L(fǎng)ewy小體癡呆臨床特征除了出現(xiàn)帕金森癥侯群以外，同時(shí)伴有快速進(jìn)展癡呆和幻覺(jué)有時(shí)也可有肌陣攣對(duì)左旋多巴反應(yīng)性欠佳病理上除了在黑質(zhì)紋狀體通路有Lewy小體,在皮質(zhì)中也廣泛存在Lewy小體pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第27頁(yè)多系統(tǒng)萎縮（MultipleSystemAtrophy）包含：★原發(fā)性直立性低血壓（Shy-DragerSyndrome）★紋狀體黑質(zhì)變性（StriatonigralDegeneration）★橄欖-橋腦-小腦萎縮（OPCA）MRI上在橋腦出現(xiàn)十字征多系統(tǒng)萎縮（MSA）pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第28頁(yè)多系統(tǒng)萎縮（MSA）橋腦十字征pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第29頁(yè)Hallervorden-Spatz綜合征MRI:虎眼征pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第30頁(yè)皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）一個(gè)非家族性罕見(jiàn)病，發(fā)生于中老年人臨床特征：皮質(zhì)和基底節(jié)功效均出現(xiàn)障礙帕金森癥候群顯著失用癥單肢廢用言語(yǔ)障礙失語(yǔ)、失用或構(gòu)音障礙皮質(zhì)性感覺(jué)缺失面部反射性肌陣攣癡呆癥狀常非常不對(duì)稱(chēng)應(yīng)用復(fù)方多巴制劑常無(wú)效pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第31頁(yè)原發(fā)性進(jìn)展性?xún)鼋Y(jié)步態(tài)

（Primaryprogressivefreezinggaitdisorder,PPFG)很輕易誤診為原發(fā)性帕金森病特點(diǎn)起病凍結(jié)步態(tài)，無(wú)動(dòng)作遲緩、肌肉僵硬和震顫進(jìn)展合并有平衡障礙、動(dòng)作遲緩、肌肉僵硬對(duì)多巴制劑不敏感原發(fā)性帕金森病凍結(jié)步態(tài)

出現(xiàn)在疾病晚期多巴制劑療效顯著pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第32頁(yè)

帕金森病藥品治療多巴替換治療:Madopar,Sinemet多巴胺受體激動(dòng)劑單胺氧化酶B抑制劑：Selegiline、Lazabemide、

Rasagiline、ZydisSelegiline兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：Tolcapone,Entacapone;Stalevo促多巴釋放劑：金剛烷胺抗膽堿能藥：安坦等腺苷A2A受體拮抗劑VitE;CoQ10;VitalineCoQ102023/4/2633pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第33頁(yè)P(yáng)D治療過(guò)程中應(yīng)注意問(wèn)題怎樣延緩減輕運(yùn)動(dòng)波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生和程度怎樣在帕金森患者治療中關(guān)注非運(yùn)動(dòng)癥狀改進(jìn)，尤其是抑郁、睡眠障礙等怎樣提升用藥安全性，降低藥品間相互作用2023/4/2634pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第34頁(yè)左旋多巴益處有效抗帕金森病藥品全部帕金森病患者對(duì)之有反應(yīng)全部帕金森病患者在一定時(shí)候都需要服用左旋多巴降低致殘率，保持患者生活自理和工作能力能夠降低死亡率當(dāng)前仍是治療帕金森病金標(biāo)準(zhǔn)2023/4/2635pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第35頁(yè)左旋多巴不足左旋多巴對(duì)一些帕金森病癥狀無(wú)效可能神經(jīng)毒性

左旋多巴能夠產(chǎn)生過(guò)氧化物，理論上可能加速神經(jīng)退變運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥是造成殘疾原因之一癥狀波動(dòng)(劑末現(xiàn)象,“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象)異動(dòng)癥(峰劑量,雙相,“關(guān)”期肌張力障礙)精神狀態(tài)改變(精神錯(cuò)亂,幻覺(jué),精神異常)2023/4/2636pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第36頁(yè)隨時(shí)間改變對(duì)左旋多巴反應(yīng)平穩(wěn)，連續(xù)臨床反應(yīng)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率較低癥狀控制時(shí)間縮短運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率增加臨床癥狀控制較差“開(kāi)”期時(shí)間與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān)2023/4/2637pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第37頁(yè)63%2years4years38%0153045607590伴有劑末現(xiàn)象患者百分比(%)左旋多巴治療后劑末現(xiàn)象發(fā)生率2023/4/2638pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第38頁(yè)多巴胺能治療挑戰(zhàn)“盡管就其作用機(jī)制而言，左旋多巴是治療紋狀體多巴胺缺乏最合理策略,但遠(yuǎn)非治療帕金森病完美藥品?！?/p>

ProfessorOlehHornykiewicz(1970)2023/4/2639pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第39頁(yè)多巴胺受體激動(dòng)劑在PD治療中地位年紀(jì)較輕早期PD患者初始治療首選藥品之一可推遲使用左旋多巴時(shí)間普拉克索初始治療組4年后約41%患者仍維持單藥治療（ParkinsonStudyGroup.ArchNeurol.）降低癥狀波動(dòng)發(fā)生率理論上可能含有神經(jīng)保護(hù)作用個(gè)別受體激動(dòng)劑可同時(shí)改進(jìn)個(gè)別患者抑郁情緒中、晚期患者常見(jiàn)添加治療藥品之一降低關(guān)期、延長(zhǎng)開(kāi)期時(shí)間改進(jìn)個(gè)別患者抑郁情緒2023/4/2640pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第40頁(yè)麥角類(lèi)衍生物

溴隱亭(bromocriptine)

培高利特(pergolide)

麥角乙脲(lisuride)

α-二氫麥角隱亭(α-DHEC，Cripar)

卡麥角林(cabergoline)非麥角類(lèi)衍生物

普拉克索(pramipexole，森福羅)

吡貝地爾(piribedil)緩釋劑（泰舒達(dá)）

羅匹尼羅(ropinirole)

阿樸嗎啡(APOKYN，Apomorphine)：針劑

羅替戈汀(Rotigotine)：硅樹(shù)膠貼劑（透皮貼片）多巴胺受體激動(dòng)劑2023/4/2641pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第41頁(yè)作用機(jī)制2023/4/2642pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第42頁(yè)激活受體Nigrostriatalnerveterminals紋狀體多巴胺受體紋狀體神經(jīng)元多巴胺正常神經(jīng)元功效正常人2023/4/2643pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第43頁(yè)未激活受體激活受體Nigrostriatalnerveterminals紋狀體多巴胺受體紋狀體神經(jīng)元多巴胺正常神經(jīng)元功效Nigrostriatalnerveterminals帕金森患者2023/4/2644pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第44頁(yè)紋狀體

多巴胺受體紋體神經(jīng)元未激活受體激活受體正常神經(jīng)元功效普拉克索Nigrostriatalnerveterminals服用多巴胺受體激動(dòng)劑帕金森患者2023/4/2645pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第45頁(yè)應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑優(yōu)點(diǎn)

在紋狀體內(nèi)半衰期比L-Dopa長(zhǎng)，對(duì)DA受體可產(chǎn)生較穩(wěn)定連續(xù)作用，符合連續(xù)性多巴胺能刺激（CDS）理念,有利于克服癥狀波動(dòng)；直接作用于突觸后膜DA受體，不依賴(lài)內(nèi)源性DA及其合成酶系統(tǒng)直接刺激DA受體，不產(chǎn)生游離基團(tuán)或潛在毒性代謝產(chǎn)物，不損傷DA神經(jīng)元，含有潛在神經(jīng)元保護(hù)作用；在腸道吸收和經(jīng)過(guò)血腦屏障過(guò)程中，不存在與蛋白質(zhì)或氨基酸發(fā)生傳輸競(jìng)爭(zhēng)。選擇性激活DA受體，較少產(chǎn)生非特異性效應(yīng)；

2023/4/2646pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第46頁(yè)多巴胺能藥品半衰期區(qū)分藥品名稱(chēng) 半衰期(小時(shí))美多芭?芐絲肼/左旋多巴 1-1?森福羅?(普拉克索) 8-12Requip?(羅匹尼羅) 6-8Permax?(培高利特)* 7-16Cabeser?(卡麥角林)65-100 *培高利特半衰期未經(jīng)最終確認(rèn)2023/4/2647pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第47頁(yè)認(rèn)識(shí)非運(yùn)動(dòng)癥狀主要性Braak病理分期臨床意義帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀可能獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生且早發(fā)生于運(yùn)動(dòng)癥狀非運(yùn)動(dòng)癥狀伴隨并貫通于帕金森疾病進(jìn)程臨床醫(yī)生僅關(guān)注運(yùn)動(dòng)癥狀，對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀關(guān)注不夠怎樣改進(jìn)PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀也是臨床醫(yī)生面臨挑戰(zhàn)2023/4/2648pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第48頁(yè)

SleepBalanceProblemsMemoryLossPainAnxietyDepression帕金森患者非運(yùn)動(dòng)癥狀帶來(lái)生活質(zhì)量下降更甚于運(yùn)動(dòng)癥狀帶來(lái)影響UKParkinson’sdiseasesocietysurvey,帕金森患者個(gè)別非運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn)2023/4/2649pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第49頁(yè)L-Dopa不能改進(jìn)非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)題組成了PD患者致死、致殘主要原因149名使用L-Dopa和溴隱亭PD患者入組經(jīng)過(guò)15-18年治療1/3患者存活跌倒81%骨折23%認(rèn)知障礙84%癡呆48%幻覺(jué)/抑郁50%胸悶50%小便失禁41%左旋多巴相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙（未致殘）95%Helyetal.MovDisord.Vol.20,No.2,PP.190-1992023/4/2650pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第50頁(yè)“晚期PD患者治療，首先繼續(xù)力爭(zhēng)改進(jìn)運(yùn)動(dòng)癥狀，另首先處理一些可能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀”

——《帕金森病治療指南》2023/4/2651pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第51頁(yè)在美國(guó)退伍軍人中進(jìn)行一項(xiàng)大規(guī)模研究顯示與其它8種慢性?。ò渲?、心臟病和糖尿病）相比，帕金森病患者與健康相關(guān)生活質(zhì)量降低得更為嚴(yán)重最有害影響是來(lái)自于神經(jīng)心理非運(yùn)動(dòng)癥狀，尤其是抑郁和認(rèn)知障礙。抑郁和認(rèn)知障礙對(duì)患者日常生活損害與運(yùn)動(dòng)障礙相當(dāng)，甚至更嚴(yán)重2023/4/2652pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第52頁(yè)

發(fā)生比率為43%(4%to70%)(Cummings1992)PD患者抑郁癥狀50%為中到重度,50%為輕度或僅為情緒不佳

與年紀(jì)無(wú)相關(guān)性抑郁癥狀與PD進(jìn)展程度不一定平行

在疾病早期即有顯現(xiàn)(Shibaetal.)

影響帕金森患者生活質(zhì)量(Kuopioetal.)

PD患者抑郁癥狀特點(diǎn)2023/4/2653pd診斷治療專(zhuān)題知識(shí)講座第53頁(yè)D3受體位于中腦-邊緣區(qū)多巴胺系統(tǒng)，可能與情緒和行為相關(guān)1優(yōu)先刺激D3受體(D3-preference)有抗抑郁和抗高興感缺失特征2,31GuttmanM,JaskolkaJ.ParkinsonismRelatDisord;7:231-42PierceyM