三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課

三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第1頁(yè)疼痛概念疼痛(pain)是一個(gè)復(fù)雜不愉快生理心理活動(dòng),與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.IASP，1986三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第2頁(yè)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第3頁(yè)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第4頁(yè)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第5頁(yè)疼痛分類急性疼痛慢性疼痛傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛混合性軀體疼痛內(nèi)臟疼痛特發(fā)性疼痛三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第6頁(yè)人類比較猛烈疼痛手術(shù)后疼痛分娩疼痛各種創(chuàng)傷牙痛腹痛闌尾炎內(nèi)臟結(jié)石……神經(jīng)病理性疼痛截肢后殘肢痛、幻肢痛帶狀皰疹神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛其它神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛……混合性——腫瘤疼痛三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第7頁(yè)痛覺傳導(dǎo)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第8頁(yè)傷害性疼痛痛覺傳導(dǎo)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第9頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第10頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)受損或者功效紊亂，引發(fā)痛覺傳導(dǎo)異常特點(diǎn)很多神經(jīng)病理性頭痛病因不明、病因不能去除疼痛猛烈、常規(guī)治療效果差病程長(zhǎng)，慢性神經(jīng)病理性疼痛可能維持終生三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第11頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛治療部位三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第12頁(yè)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第13頁(yè)面部疼痛常見病因牙根膿腫鼻竇炎顳頜關(guān)節(jié)功效紊亂三叉神經(jīng)痛……三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第14頁(yè)什么是三叉神經(jīng)痛WhatIsTrigeminalNeuralgia三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第15頁(yè)三叉神經(jīng)解剖第Ⅴ對(duì)腦神經(jīng)三叉神經(jīng)是一個(gè)混合神經(jīng)感覺觸壓覺、溫度覺、傷害性(痛覺)感覺支配下巴以上面部運(yùn)動(dòng)咀嚼肌，不過(guò)不包含表情肌三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第16頁(yè)三叉神經(jīng)核三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第17頁(yè)三叉神經(jīng)核三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第18頁(yè)三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第19頁(yè)舌頭神經(jīng)解剖普通感覺三叉神經(jīng)分支下頜神經(jīng)舌神經(jīng)，面神經(jīng)鼓索——舌前2/3普通內(nèi)臟感覺舌神經(jīng)舌支，舌咽神經(jīng)——舌后1/3普通感覺特殊內(nèi)臟感覺面神經(jīng)鼓索——舌前2/3味覺舌神經(jīng)舌支，舌咽神經(jīng)——后1/3味覺運(yùn)動(dòng)舌下神經(jīng)——全部舌內(nèi)肌和大個(gè)別舌外肌三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第20頁(yè)歷史1672年，JonannesBausch第一次記載三叉神經(jīng)痛1756年，Andre第一次利用術(shù)語(yǔ)ticdouloureux形容三叉神經(jīng)痛1773年，F(xiàn)othergill對(duì)這種疼痛綜合征進(jìn)行了生動(dòng)描述三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第21頁(yè)歷史19世紀(jì)早期，Bell和Magendie經(jīng)過(guò)研究才了解到三叉神經(jīng)和面神經(jīng)不一樣功效1884年，Mears討論了外科切除半月節(jié)，幾個(gè)外科醫(yī)生進(jìn)行了該手術(shù)。1891年VictorHorsley第一次行顳下半月神經(jīng)節(jié)后根切除術(shù)，使三叉神經(jīng)痛治療向前前進(jìn)了一步。Hartley和Krause改良了VictorHorsley手術(shù)方法1900年HarreyCushing又描述了一個(gè)愈加簡(jiǎn)化方法1901年Fraser提出枕骨下半月節(jié)后根切除術(shù)Sjoqvist在1937年描述了三叉神經(jīng)脊束核切斷術(shù)1962年卡馬西平開始用于治療三叉神經(jīng)痛，現(xiàn)已被公認(rèn)為治療三叉神經(jīng)痛首選藥品。開展了三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)及γ-刀和X-刀治療經(jīng)經(jīng)典三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第22頁(yè)三叉神經(jīng)痛分類Type1(TN1)——經(jīng)典原發(fā)性三叉神經(jīng)痛陣發(fā)性、電擊樣痛Type2(TN2)——不經(jīng)典三叉神經(jīng)痛連續(xù)性疼痛，燒灼樣三叉神經(jīng)神經(jīng)病理性疼痛(TNP)神經(jīng)損傷三叉神經(jīng)去神經(jīng)疼痛(TDP)去神經(jīng)損傷所引發(fā)面部麻木三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第23頁(yè)三叉神經(jīng)痛分類癥狀性三叉神經(jīng)痛(STN)MS帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)Geniculateneuralgia(GeN)——耳部深部痛舌咽神經(jīng)痛(GPN)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第24頁(yè)三叉神經(jīng)痛分類原發(fā)性三叉神經(jīng)痛——經(jīng)典三叉神經(jīng)痛繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第25頁(yè)流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率大約1/15,000or4/100,000好發(fā)于50歲以上診療依靠病史女性發(fā)病率高于男性三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第26頁(yè)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第27頁(yè)三叉神經(jīng)痛第Ⅴ腦神經(jīng)功效異常確切病因尚不清楚三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第28頁(yè)三叉神經(jīng)痛通常Ⅴ2和Ⅴ3單獨(dú)發(fā)病或者聯(lián)合發(fā)病單獨(dú)Ⅴ1發(fā)病占5%多發(fā)于50歲以上，年輕人須排除MS或CPA腫瘤5%可能雙側(cè)，不過(guò)極少雙側(cè)同時(shí)發(fā)作右側(cè)遠(yuǎn)多于左側(cè)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第29頁(yè)三叉神經(jīng)痛觸發(fā)原因進(jìn)食、說(shuō)話、剃須、刷牙風(fēng)、高分貝聲音、低音如音樂(lè)會(huì)或者噪音、咀嚼和說(shuō)話能夠加劇疼痛三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第30頁(yè)癥 狀——疼痛特點(diǎn)發(fā)作性面部猛烈疼痛連續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)發(fā)作為陣發(fā)性,電擊樣痛面部有扳機(jī)點(diǎn)——對(duì)觸摸甚至風(fēng)吹都可能誘發(fā)疼痛發(fā)作很多病人疼痛為自發(fā)性疼痛三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第31頁(yè)癥 狀每次發(fā)作就侵犯一側(cè)面部，連續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘，天天有十能夠重復(fù)上百次疼痛發(fā)作能夠由數(shù)月到數(shù)年間隔期10~12%是雙側(cè)，這只能說(shuō)明雙側(cè)三叉神經(jīng)都有問(wèn)題，因?yàn)槊總?cè)都很局限支配一側(cè)伴隨時(shí)間，疼痛頻率和程度會(huì)增加許多病人發(fā)病一支，多年會(huì)能夠傳到其它支三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第32頁(yè)體 征有些病人會(huì)訴說(shuō)清醒時(shí)會(huì)連續(xù)疼痛，原因還不清楚睡覺時(shí)極少發(fā)作，或者有被發(fā)作痛醒為何睡著時(shí)不痛機(jī)理還不知道、甚至睡眠狀態(tài)也不會(huì)發(fā)作，此時(shí)枕頭接觸面部，是很有趣現(xiàn)象三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第33頁(yè)三叉神經(jīng)痛疼痛特點(diǎn)好發(fā)于早晨起床后，但通常不會(huì)被痛醒有些病人會(huì)訴說(shuō)清醒時(shí)會(huì)連續(xù)疼痛，原因還不清楚睡覺時(shí)極少發(fā)作，或者有被發(fā)作痛醒為何睡著時(shí)不痛機(jī)理還不知道、甚至睡眠狀態(tài)也不會(huì)發(fā)作，此時(shí)枕頭接觸面部，是很有趣現(xiàn)象三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第34頁(yè)三叉神經(jīng)痛病因經(jīng)典三叉神經(jīng)痛——病因不確切牙根病變顱內(nèi)病變顱內(nèi)血管變異三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第35頁(yè)病 因病理有發(fā)覺半月神經(jīng)節(jié)、背根或者二者兼有部位脫髓鞘小腦上動(dòng)脈異常分支位于三叉神經(jīng)上面，造成壓迫相關(guān)動(dòng)脈瘤、多發(fā)性硬化小腦腦橋角腫瘤，包含后路我腫瘤、腦干部位中風(fēng)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第36頁(yè)病 因有些理論來(lái)解釋其病因曾經(jīng)認(rèn)為在三叉神經(jīng)出顱部位受卡壓腦橋部位受血管卡壓神經(jīng)受壓迫，造成神經(jīng)脫髓鞘損傷引發(fā)神經(jīng)功效不穩(wěn)定、過(guò)分活躍這種壓迫極少有動(dòng)脈瘤、腫瘤、小腦橋腦角蛛網(wǎng)膜囊腫、外傷如車禍甚至或者穿舌環(huán)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第37頁(yè)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第38頁(yè)疼痛性質(zhì)陣發(fā)性電擊樣有扳機(jī)點(diǎn)三叉神經(jīng)分布區(qū)域咀嚼、說(shuō)話、吹風(fēng)能夠誘發(fā)甚至能夠無(wú)誘因陣法三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第39頁(yè)特 征遲緩擴(kuò)散，包括到更廣泛三叉神經(jīng)區(qū)域，甚至擴(kuò)散到全部，有時(shí)三支能夠同時(shí)發(fā)生雙側(cè)都有病變不會(huì)同時(shí)發(fā)病以下證實(shí)其發(fā)展快速蔓延雙側(cè)包括或者同時(shí)有其它大神經(jīng)干包括三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第40頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)正常除非一些潛在疾病，如MS或者腫瘤能夠使得角膜反射減退或者面部感覺缺失表面能夠看見體征一些區(qū)域特意不剃胡子在男性，防止板機(jī)點(diǎn)被接觸誘發(fā)疼痛連續(xù)重復(fù)發(fā)作，經(jīng)常是患者因恐懼而降低了正常日常活動(dòng)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第41頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)X部CT或者M(jìn)RI排除占位等病變MRI顯示血管環(huán)有沒有壓迫三叉神經(jīng)進(jìn)腦干部位三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第42頁(yè)三叉神經(jīng)痛治療藥品治療一線藥品——卡馬西平、奧卡西平必要抗生素，尤其在發(fā)作早期加巴噴丁+阿片類藥品局部理療三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第43頁(yè)三叉神經(jīng)痛治療神經(jīng)阻滯療法外周支阻滯神經(jīng)干阻滯半月神經(jīng)節(jié)阻滯三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第44頁(yè)三叉神經(jīng)末梢阻滯三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第45頁(yè)上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)阻滯三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第46頁(yè)半月神經(jīng)節(jié)阻滯三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第47頁(yè)三叉神經(jīng)痛治療神經(jīng)損毀末梢損毀神經(jīng)干損毀半月神經(jīng)損毀物理?yè)p毀射頻熱凝損毀化學(xué)損毀無(wú)水酒精、酚甘油三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第48頁(yè)三叉神經(jīng)痛治療微血管減壓效果90%成功率1%死亡率平均復(fù)發(fā)時(shí)間約2年，復(fù)發(fā)率12%三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第49頁(yè)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第50頁(yè)治療γ刀80~85%效果很好92%有效率(vs86%(甘油)有效率)風(fēng)險(xiǎn)低麻痹治療失敗24%at8mos(vs39%at5moswith甘油)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第51頁(yè)治療γ刀療效成功率80%，60%疼痛完全緩解；17%患者減輕50-90%平均緩解時(shí)間24月1年90%2年77%3年70%27%病人約在12月左右復(fù)發(fā)(2-34月)復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第52頁(yè)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第53頁(yè)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第54頁(yè)歷史中醫(yī)里面有報(bào)道？三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第55頁(yè)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第56頁(yè)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因繼發(fā)性——各種損傷帶狀皰疹多發(fā)性硬化MS腫瘤壓迫腫瘤治療三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第57頁(yè)三叉神經(jīng)任何部位損傷都可能成為誘因三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第58頁(yè)誘發(fā)原因進(jìn)食、說(shuō)話、剃須、刷牙風(fēng)、高分貝聲音、低音如音樂(lè)會(huì)或者噪音、咀嚼和說(shuō)話能夠加劇疼痛疼痛為電擊樣、燒灼、壓榨、爆炸樣較難控制三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第59頁(yè)體 征全身情況參加證據(jù)多發(fā)性硬化顱內(nèi)腫瘤伴發(fā)疾病包括抽搐痙攣(第ⅤⅦ對(duì)腦神經(jīng))第ⅤⅨ對(duì)腦神經(jīng)癥狀三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第60頁(yè)非經(jīng)典TN依據(jù)最近面部疼痛分類，稱為Ⅱ型TN在一些非特異性TN有猛烈疼痛，疼痛有點(diǎn)像偏頭痛除了那種電機(jī)樣痛還有象燒灼樣、針刺樣而不是電擊樣疼痛有時(shí)候病人還能夠表現(xiàn)為全部這些疼痛都有還能夠表現(xiàn)為猛烈、燒灼樣、鉆孔樣痛三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第61頁(yè)病 因多發(fā)性硬化，影響了帶狀皰疹神經(jīng)損傷放射損傷——頭面部腫瘤放療三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第62頁(yè)帶狀皰疹病因免疫力低下老年人免疫功效低下人群長(zhǎng)久使用免疫抑制劑腫瘤休眠在神經(jīng)節(jié)內(nèi)感覺神經(jīng)元里皰疹病毒復(fù)蘇破壞神經(jīng)元、神經(jīng)纖維和支配皮膚三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第63頁(yè)帶狀皰疹三叉神經(jīng)痛是最常見三叉神經(jīng)痛之一臨床表現(xiàn)一側(cè)三叉神經(jīng)一支支配皮膚猛烈疼痛扳機(jī)點(diǎn)不顯著疼痛和咀嚼關(guān)系部明確經(jīng)典癥狀病變區(qū)域出現(xiàn)皰疹感覺減退、痛覺過(guò)敏三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第64頁(yè)帶狀皰疹三叉神經(jīng)痛治療抗病毒阿昔洛偉神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥甲鈷胺呋喃硫胺提升機(jī)體免疫力神經(jīng)阻滯療法三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第65頁(yè)治 療藥品治療抗驚厥藥卡馬西平是一線藥品二線藥品包含巴氯芬baclofen,lamotrigine,奧卡西平,phenytoin,gabapentinandsodiumvalproate.阿米替林只能治療伴隨阿片類藥品如嗎啡、奧施康定能夠處方，有證據(jù)表明是有效，尤其是和gabapentin適用時(shí)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第66頁(yè)其它損傷引發(fā)三叉神經(jīng)痛病因腫瘤壓迫和治療其它三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第67頁(yè)其它損傷引發(fā)三叉神經(jīng)痛診療依據(jù)病史治療藥品治療非甾體類消炎藥阿片類藥品個(gè)別阿片類藥品三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第68頁(yè)舌咽神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第69頁(yè)舌咽神經(jīng)痛癥狀、體征短暫、電擊樣痛舌咽神經(jīng)分布區(qū)域扁桃體窩、咽、舌根放射至耳、頜角、頸上外側(cè)“扳機(jī)點(diǎn)”：同疼痛部位誘發(fā)動(dòng)作吞咽、哈欠、咳嗽咀嚼、觸摸面頰三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第70頁(yè)舌咽神經(jīng)痛病因可能和顱內(nèi)腦干部位血管受壓相關(guān)診療疼痛性質(zhì)、分布區(qū)域是否伴有心律失常診療性阻滯頸靜脈孔注射局麻藥品咽部表面使用局部麻醉藥品治療口服藥品有創(chuàng)治療進(jìn)顱血管探查、解壓舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)上部切斷三叉神經(jīng)降部?jī)?nèi)側(cè)個(gè)別切斷經(jīng)皮舌咽神經(jīng)損毀術(shù)三叉神經(jīng)痛二醫(yī)講課第71頁(yè)舌咽神經(jīng)痛治療——阻