頭痛的發(fā)病機制與防治

頭痛的發(fā)病機制與防治頭痛的發(fā)病機制與防治第1頁概念

頭痛：局限于頭顱上半部疼痛(眉弓\耳輪上緣和枕外隆突連線以上)

頭痛分類：依據(jù)病因分為:

特發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛國際頭痛協(xié)會()分類：偏頭痛、擔心性頭痛、叢集性頭痛、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛等14類

頭痛的發(fā)病機制與防治第2頁概念

頭痛為最常見臨床癥狀之一，并不限于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。＞95%特發(fā)性頭痛，包含：偏頭痛、叢集性頭痛、擔心性頭痛。嚴重器質(zhì)性疾病，如：蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦腫瘤等，引發(fā)頭痛僅1%左右，但如漏診，后果非同小可，故臨床首先要排除這些繼發(fā)性頭痛。頭痛的發(fā)病機制與防治第3頁概念頭痛發(fā)病機制復(fù)雜：顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激\壓迫&牽張頭頸部肌肉連續(xù)收縮顱內(nèi)外動脈擴張\收縮&移位腦神經(jīng)&頸神經(jīng)受壓\損傷\化學刺激等頭痛的發(fā)病機制與防治第4頁概念頭部痛敏結(jié)構(gòu)：顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)：三叉神經(jīng)(V)\舌咽(IX)\迷走神經(jīng)(X)

靜脈竇\腦膜前動脈&中動脈\顱底硬腦膜頸內(nèi)動脈近端個別及鄰近Willis環(huán)分支腦干中腦導水管周圍灰質(zhì)&丘腦感覺核等頭痛的發(fā)病機制與防治第5頁概念頭部痛敏結(jié)構(gòu)：顱外痛敏結(jié)構(gòu)：顱骨骨膜&帽狀腱膜\頭皮&皮下組織頭頸部肌肉\顱外動脈&C2,3

眼\耳\牙齒\鼻竇,口咽部&鼻腔粘膜等頭痛的發(fā)病機制與防治第6頁頭痛診療思維模式排除全身性疾病引發(fā)頭痛。排除五官疾病引發(fā)頭痛。排除顱內(nèi)器質(zhì)性疾病引發(fā)頭痛。判別各種類型特發(fā)性頭痛。頭痛的發(fā)病機制與防治第7頁頭痛診療方法詳細問詢：情緒\睡眠\職業(yè)情況,服藥史\中毒史\家族史。搞清頭痛性狀：發(fā)病急緩,發(fā)作時間\性質(zhì)\部位\頻度\嚴重程度\連續(xù)時間\緩解&加重原因。了解有沒有先兆和伴發(fā)癥狀。對日常生活\工作&社交影響仔細體檢。必要時CT、MRI、CSF、EEG。頭痛的發(fā)病機制與防治第8頁偏頭痛

是一個間斷性重復(fù)發(fā)作，臨床常見特發(fā)性頭痛。以一側(cè)搏動性頭痛為主疾病，一次歷時約2-7小時，可伴有視覺、感覺、運動、情緒紊亂及胃腸道等植物神經(jīng)癥狀，常有家族史。頭痛的發(fā)病機制與防治第9頁病因和病機病因：未明?？赡芘c以下原因相關(guān)：遺傳：約60%有遺傳性家族史，親屬偏頭痛風險是普通人群3~6倍，家族性偏頭痛患者未發(fā)覺一致遺傳模式。家族性偏癱型偏頭痛--高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳，定位3個疾病基因位點:19p13,1q21,1q31。頭痛的發(fā)病機制與防治第10頁病因和病機內(nèi)分泌及代謝：女性易患,常始于青春期，月經(jīng)期發(fā)作加頻,妊娠期&絕經(jīng)后發(fā)作降低\停頓；

5-羥色胺(5-HT)\去甲腎上腺素\P物質(zhì)\花生四烯酸等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生。其它：一些食物\禁食\擔心\情緒\強光&藥品可誘發(fā)。頭痛的發(fā)病機制與防治第11頁病機血管學說：

頭痛發(fā)作前驅(qū)期：顱內(nèi)動脈痙攣。頭痛發(fā)作期：顱外動脈擴張。頭痛后期：頭頸部肌肉缺血、收縮。頭痛的發(fā)病機制與防治第12頁病機神經(jīng)血管學說：偏頭痛可能繼發(fā)于原發(fā)性腦干神經(jīng)元功效紊亂，刺激導水管周圍灰質(zhì)&中縫背核可產(chǎn)生偏頭痛，中縫背核是5-HT受體高聚集區(qū),可能是偏頭痛發(fā)生器。頭痛的發(fā)病機制與防治第13頁病機神經(jīng)遞質(zhì)學說：

許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激動劑，急性發(fā)作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑，利血平耗竭5-HT可誘發(fā)偏頭痛，睡眠可降低

5-HT神經(jīng)元點燃,終止發(fā)作，頭痛時降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)濃度↑,

服用5-HT受體激動劑水平降低。頭痛的發(fā)病機制與防治第14頁二、臨床表現(xiàn)

女多于男，首次發(fā)病多在青年或成人早期，兒童發(fā)病已不少見。據(jù)偏頭痛表現(xiàn)主要分有先兆（經(jīng)典）偏頭痛、無先兆（普通）型偏頭痛和特殊型偏頭痛三種。頭痛的發(fā)病機制與防治第15頁（一）、有先兆偏頭痛

(migrainewithaura)先兆期：視覺先兆常見,視野缺損\暗點\閃光,逐步增大向周圍擴散及視物變形&物體顏色改變。先兆連續(xù)數(shù)min~數(shù)h,復(fù)雜性偏頭痛連續(xù)時間較長。頭痛的發(fā)病機制與防治第16頁（一）、有先兆偏頭痛頭痛期：先兆癥狀同時或隨即出現(xiàn)一側(cè)顳部&眶后搏動性頭痛,全頭痛\單&雙側(cè)額部頭痛和不常見枕部頭痛，伴惡心\嘔吐\畏光&畏聲\易激惹\疲勞感等，顳動脈突出,活動頭頸部頭痛加重,睡眠后減輕，發(fā)作時間多為2h~1d,

頻率不定,50%以上不超出1次/week。頭痛的發(fā)病機制與防治第17頁（一）、有先兆偏頭痛頭痛后期：頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無力&食欲差等,1~2d即可好轉(zhuǎn)頭痛的發(fā)病機制與防治第18頁（二）、無先兆偏頭痛

(migrainewithoutaura)臨床最常見類型,約占偏頭痛80%無經(jīng)典先兆,常見雙顳部&眶周疼痛,可為搏動性發(fā)作時常有頭皮觸痛,嘔吐偶可終止頭痛頭痛的發(fā)病機制與防治第19頁（三）、特殊型偏頭痛1.偏癱型偏頭痛(hemiplegicmigraine):臨床少見,多在兒童期發(fā)病偏癱可為偏頭痛先兆,單獨發(fā)生&伴偏側(cè)麻木\失語偏頭痛消退后偏癱連續(xù)10min~數(shù)周不等分兩型家族型(多呈常染色體顯性遺傳)散發(fā)型(表現(xiàn)經(jīng)典、普通型與偏癱型偏頭痛交替發(fā)作)頭痛的發(fā)病機制與防治第20頁（三）、特殊型偏頭痛2.基底動脈型偏頭痛(basilararterymigraine)：兒童&青春期女性較多見頭重腳輕\眩暈\復(fù)視\眼震\耳鳴\構(gòu)音障礙\雙側(cè)肢體麻木&無力\共濟失調(diào)\意識改變\跌倒發(fā)作&黑矇等腦干&枕葉癥狀,提醒椎-基底動脈缺血多見閃光\暗點\視物含糊\黑矇\視野缺損等視覺先兆,

連續(xù)20~30min,后出現(xiàn)枕部搏動性頭痛,常伴惡心\嘔吐頭痛的發(fā)病機制與防治第21頁（三）、特殊型偏頭痛3.復(fù)雜型偏頭痛(complicatedmigraine):

指伴先兆延長偏頭痛癥狀與有先兆偏頭痛相同頭痛發(fā)作過程中先兆仍連續(xù)存在,延續(xù)1h~1w

神經(jīng)影像學檢驗排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變頭痛的發(fā)病機制與防治第22頁（三）、特殊型偏頭痛4.眼肌麻痹型偏頭痛(ophthalmoplegiamigraine):

較少見,偏頭痛發(fā)作時&發(fā)作后頭痛消退之際,頭痛側(cè)出現(xiàn)眼肌癱瘓,動眼神經(jīng)最常見,可同時累及滑車&外展神經(jīng),連續(xù)數(shù)h~數(shù)w

多有沒有先兆偏頭痛病史注意排除顱內(nèi)動脈瘤&糖尿病性眼肌麻痹頭痛的發(fā)病機制與防治第23頁（三）、特殊型偏頭痛5.晚發(fā)型偏頭痛(late-lifemigraine):45歲后發(fā)病,發(fā)作性頭痛可伴重復(fù)發(fā)作偏癱\麻木\失語&構(gòu)音障礙等每次發(fā)作神經(jīng)缺失癥狀基礎(chǔ)相同,連續(xù)1min至72h頭痛的發(fā)病機制與防治第24頁（三）、特殊型偏頭痛6.偏頭痛等位癥(migraineequivalents):

老年人&兒童可出現(xiàn)重復(fù)發(fā)作癥狀,如眩暈\嘔吐\腹痛\腹瀉\肢體&關(guān)節(jié)痛,不伴頭痛發(fā)作。頭痛的發(fā)病機制與防治第25頁（四）、偏頭痛連續(xù)狀態(tài)

(statusmigrainosus)

偏頭痛發(fā)作連續(xù)時間>72h,可有<4h緩解期。頭痛的發(fā)病機制與防治第26頁三、診療和判別診療（一）、診療：依據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)\家族史&神經(jīng)系統(tǒng)檢驗不經(jīng)典者可用麥角胺&曲普坦類試驗治療腦部CT\MRI\MRA檢驗正常排除顱內(nèi)動脈瘤\占位性病變&痛性眼肌麻痹等可確診頭痛的發(fā)病機制與防治第27頁三、診療和判別診療（二）、判別診療：叢集性頭痛：家族史罕見,發(fā)病較偏頭痛晚,平均25歲,男:女性4~5:1在叢集發(fā)作(數(shù)周至數(shù)月)期內(nèi)一次接一次成串發(fā)作極猛烈單側(cè)連續(xù)非搏動性頭痛,連續(xù)數(shù)min~2h開始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感,伴同側(cè)結(jié)膜充血\流淚\流涕&Horner征等,可伴頭痛側(cè)眼瞼下垂飲酒&血管擴張藥可誘發(fā)幾乎每日同一時間(常在晚上)發(fā)作,從睡眠中痛醒每年春\秋季發(fā)作一兩次,發(fā)作間期數(shù)月或數(shù)年。頭痛的發(fā)病機制與防治第28頁（二）、判別診療：痛性眼肌麻痹：（Tolosa-Hunt綜合征）海綿竇特發(fā)性炎癥伴頭痛&眼肌麻痹發(fā)生于任何年紀,壯年多見頭痛發(fā)作常表現(xiàn)球后&眶周頑固性脹痛\刺痛&撕裂痛,伴惡心\嘔吐,數(shù)d后出現(xiàn)痛側(cè)動眼\滑車&外展神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)上瞼下垂\眼球運動障礙&光反射消失等連續(xù)數(shù)d至數(shù)w緩解,數(shù)月至數(shù)年后又可復(fù)發(fā)皮質(zhì)類固醇口服有效頭痛的發(fā)病機制與防治第29頁（二）、判別診療：擔心型頭痛(Tension-typeheadache,TH)：臨床最常見慢性頭痛,約占頭痛病人40%幾乎每日雙枕部非搏動性頭痛,連續(xù)性鈍痛如帶子緊束頭部&頭周縮箍感\(zhòng)壓迫感\(zhòng)沉重感不伴前驅(qū)癥狀---慢性每日頭痛(dailychronicheadache)可伴頭昏\失眠\焦慮&抑郁頭痛部位壓痛點頸肩背部肌肉僵硬感頭痛的發(fā)病機制與防治第30頁本病許多治療藥品與偏頭痛相同?急性發(fā)作期--對乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾體抗炎藥麥角胺&二氫麥角胺等?預(yù)防性治療--阿米替林\丙咪嗪&選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(如舍曲林\氟西汀)有效?心得安對一些病例有用?失眠者可用苯二氮卓類如地西泮10~20mg/d口服頭痛的發(fā)病機制與防治第31頁（二）、判別診療：其它血管性頭痛：如高血壓&低血壓\未破裂顱內(nèi)動脈瘤&動靜脈畸形\慢性硬膜下血腫均可有偏頭痛樣頭痛,個別病例有不足神經(jīng)體征\癲癇發(fā)作&認知功效障礙腦CT\MRI\DSA可顯示病變頭痛的發(fā)病機制與防治第32頁四、防治（一）、非藥品治療：停服一些藥品：調(diào)整飲食：鍛煉耐力：頭痛的發(fā)病機制與防治第33頁四、防治（二）藥品治療：發(fā)作時治療：急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑對乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

無效時麥角制劑&5-HT激動劑舒馬普坦通常有效頭痛的發(fā)病機制與防治第34頁吸氧(100%氧氣8~10L/mim,10~15min)

舒馬普坦(sumatriptan)\二氫麥角胺(dihydroergotamine)可快速緩解頭痛潑尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d內(nèi)消退,第2w逐步減量停