曾慧慧乙肝母嬰阻斷相關的抗病毒藥物診療

兒童乙型病毒性肝炎

及乙肝母嬰阻斷

的診療及防控曾慧慧首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院目前一頁\總數(shù)四十頁\編于九點一.兒童病毒性肝炎兒童乙肝診治乙肝母嬰阻斷二.中醫(yī)有關兒童肝病的觀點及防控措施目錄目前二頁\總數(shù)四十頁\編于九點一.兒童病毒性肝炎（乙型）巨細胞病毒乙肝病毒EB病毒丙肝病毒其他病毒目前三頁\總數(shù)四十頁\編于九點乙肝病毒兒童乙型病毒性肝炎目前四頁\總數(shù)四十頁\編于九點慢性感染流行率主要感染年齡圍產(chǎn)期和兒童兒童成人38%-High2%-8%-Intermediate<2%-Low

1.乙肝HBV目前五頁\總數(shù)四十頁\編于九點6目前六頁\總數(shù)四十頁\編于九點兒童感染HBV的途徑垂直傳播：易造成慢性感染，很少引起急性有癥狀的肝炎宮內(nèi)感染產(chǎn)時感染產(chǎn)后感染水平傳播：即使在出生時未被感染，兒童在以后與被感染的家族成員和其它人員接觸時仍可能被感染感染的高危因素：危險行為舉：共用衛(wèi)生用具如牙刷甚至共嚼口香糖、性接觸、共用注射針具等目前七頁\總數(shù)四十頁\編于九點兒童乙型病毒性肝炎的特點新生兒急性乙型肝炎表現(xiàn)不典型：黃疸可能是唯一體征兒童患兒臨床癥狀變化差異大：有重癥癥狀的急性乙型肝炎在兒童中罕見，臨床癥狀可介于輕度至暴發(fā)性肝炎之間大齡兒童表現(xiàn)典型的癥狀：30%~50%的急性乙型肝炎大齡兒童或青少年癥狀，包括發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐、腹痛、肝區(qū)壓痛及疲乏暴發(fā)性肝炎在嬰兒和兒童中不常見，但如果不進行肝移植，死亡率超過40%。因此，暴發(fā)性肝炎患兒必須進行肝移植的評估。此類患兒可受益于抗病毒治療目前八頁\總數(shù)四十頁\編于九點TreatmentalgorithmforpediatricpatientswithCHB(modifiedfrom[1]).?Recommendationvaliduntilresultsofongoingtrialsonthetreatmentofimmunotolerantchildrenareavailable.??ItislikelythatPegIFNwillreplaceIFN-aasthefirst-linetreatmentforCHBoncetheresultsofongoingclinicaltrialsareavailable.目前九頁\總數(shù)四十頁\編于九點目前十頁\總數(shù)四十頁\編于九點目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于九點中國乙肝預防控制采取的主要措施一、強化兒童乙肝疫苗接種工作二、加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)督管理杜絕乙肝病毒經(jīng)血途徑的傳播，嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》和《獻血法》等有關法律法規(guī)的要求，加強對采供血機構(gòu)和血液制品生產(chǎn)單位的監(jiān)督和治理；各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和單位執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定，保障醫(yī)療安全，并按照有關的規(guī)定和要求，做好消毒和醫(yī)療廢棄物的回收處理工作；醫(yī)療和預防性注射必須使用一次性注射器具三、依法規(guī)范診療服務行為

四、加強宣傳教育，開展培訓來源：中國乙肝防控策略和工作進展2013-01-06

目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于九點阻斷嬰兒和兒童時期的感染:預防HBV感染，包括急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎，必須阻斷嬰兒和兒童時期的感染。推薦對嬰幼兒及青少年進行全面免疫接種慢性感染HBV兒童的日?；顒庸芾恚簝和砸倚透窝谆颊邞梢詤⒓铀姓和幕顒討趯W校、幼托機構(gòu)和體育俱樂部等推行預防措施，以保護其他兒童不被感染應教育兒童不與他人公用牙刷和剃須刀等可能會被血液污染的物品孕婦高HBV載量是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素:加強乙肝病毒母嬰垂直傳播阻斷工作兒童HBV感染的預防目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于九點乙肝母嬰阻斷措施HBV宮內(nèi)感染機制:-----血源性途徑（胎盤滲漏學說）-----細胞源性途徑（胎盤感染學說）目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于九點乙肝病毒感染母親新生兒母嬰傳播發(fā)生率產(chǎn)婦乙肝病毒新生兒免疫預防抗原情況HBIG+疫苗單用疫苗無預防HBsAg+/HBsAg+<10%20%-40%70%-90%HBsAg+/HBsAg-0-1%2%-4%10%-30%孕婦HBsAg陽性但HBeAg陰性時，其新生兒經(jīng)正規(guī)免疫接種，保護率達98%～100%HBeAg陽性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)免疫接種后，仍有5%～15%發(fā)生慢性感染孕婦高HBV載量是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素HBV母嬰傳播發(fā)生在宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染、產(chǎn)后感染HBV母嬰傳播主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后HBV宮內(nèi)感染率<3％，多見于HBeAg+孕婦infantsborntoHBeAg-positivemothers,evenaftertheyreceivedpassiveactiveimmunoprophylaxiswithHBIGandthreedosesofhepatitisBvaccines,verticaltransmissionwasnotblockedin7%-16.3%目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于九點乙肝母嬰阻斷相關管理Q1-6孕期抗病毒藥物使用問題有關乙肝母親生產(chǎn)方式的選擇乙肝母親新生兒皮膚處理新生兒使用乙肝免疫球蛋白各種情況乙肝母親新生兒乙肝疫苗接種及效果乙肝母親新生兒母乳喂養(yǎng)建議其他常見問題目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于九點Q1:孕期抗病毒藥物使用問題抗病毒藥物阻斷方案：時間：孕28周開始服用用藥期間常規(guī)密切監(jiān)測肝功能及HBVDNA需定期監(jiān)測腎功能和血磷LAM：100mg/dLdT：600mg/d需定期監(jiān)測肌酐及肌酸激酶等TDF：300mg/d對HBVDNA＜106妊娠婦女不予干預對HBVDNA≥106妊娠婦女:妊娠28周開始

抗病毒治療目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于九點2023/4/27目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于九點抗病毒藥物安全性：1.拉米夫定2.替比夫定3.替諾弗韋DrugPregnancycategoryLamivudineCEntecavirCTelbivudineBAdefovirCTenofovirBInterferonalpha2bCPegylated-Interferonalpha2aC目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于九點Q2:有關乙肝母親生產(chǎn)方式的選擇剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于九點Q3:乙肝母親新生兒皮膚處理新生兒皮膚表面很可能存在HBV在進行任何有損皮膚的處理前，務必清洗、充分消毒皮膚先注射HBIG，再進行其他注射治療等對有母嬰傳播可能的新生兒進行及時清洗目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于九點Q4:乙肝母親新生兒

使用乙肝免疫球蛋白的各種情況目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于九點Q5:乙肝疫苗接種及效果方案：0、1、6共3劑乙肝疫苗

接種后35～40d出現(xiàn)HBsAb全程接種后HBsAb陽轉(zhuǎn)率高達95-100％第1針：多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測值下限第2針:后1周左右，抗HBs才轉(zhuǎn)為陽性第3針:可使抗-HBs水平明顯升高隨訪時間：7月齡-12月齡隨訪間隔：隔1～3年復查目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于九點加強免疫接種：如果HBsAb降至10mU／ml以下，加強接種l針乙肝疫苗，1月后復查，成功率大于80%非高危人群無需加強接種乙型肝炎疫苗假陽性：HBV相關抗體可通過胎盤進入胎兒

實驗誤差目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于九點加強免疫接種觀察乙肝疫苗加強免疫接種后1月94%嬰幼兒呈高應答狀態(tài),其中，75%干預前為無應答嬰幼兒呈高應答狀態(tài)97.62%干預后嬰幼兒的HBsAb水平較高乙肝疫苗加強免疫接種后1月嬰幼兒應答狀態(tài)

干預前干預后t值P值無應答

8例1.98±3.65403.53±290.963.890.006低應答

42例65.41±30.24805.94±300.1710.90合計

50例55.26±36.69741.55±334.6310.380表3干預前和干預后嬰幼兒的HBsAb水平

達到高應答的例數(shù)仍無/低應答的例數(shù)總計無應答嬰幼兒6（75％）2（25％）8低應答嬰幼兒41（97.62）1（2.38％）42總計47（94％）3（6％）502023/4/27目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于九點Q6:有關乙肝母親新生兒母乳喂養(yǎng)建議目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于九點AMeta-analysisandSystematicReview：

BreastfeedingofNewbornsbyMothersCarryingHepatitisBVirusResults:Tenqualifiedstudieswereincludedinvolving751infantsbreastfeeding/873infantsnonbreastfeedingMTCT%ofHBVinthebreastfeedinggroup/thenonbreastfeedinggroup=0.86(from8clinicalcontrolledtrials,P=.56;I2=0%,P=.99).atage6to12months,

theratioofdevelopmentofHBsAbinthebreastfeedinggroup/thenonbreastfeedinggroup=0.98(95%confidenceinterval,0.69-1.40)(from8clinicalcontrolledtrials,P=.93;I2=0%,P=.99).atage6to12months,NoadverseeventsorcomplicationsduringbreastfeedingwereobservedConclusion:BreastfeedingafterproperimmunoprophylaxisdidnotcontributetoMTCTtransmissionofHBV.2023/4/27目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于九點推薦意見：母親HBeAg+且HBVDNA≥106拷貝/ml：告知風險，自愿選擇如母乳喂養(yǎng)：建議定期監(jiān)測抗-HBs水平母親服用對嬰兒安全性不能確定的藥物，不推薦母乳喂養(yǎng)以下情況建議暫停母乳喂養(yǎng)：母親乳頭皸裂，滲血；母親肝功能異常；新生兒口腔潰瘍、黏膜損傷者

《慢性乙型肝炎防治指南》建議2023/4/27目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于九點Q7:其他常見問題羊水穿刺的評價:我國《慢性乙型肝炎防治指南》指出HBsAg陽性孕婦應避免羊膜腔穿刺并應縮短分娩時間，以保證胎盤完整性，減少新生兒暴露于母血的機率

有研究：40例HBVDNA＜5×102拷貝/ml孕婦，其新生兒無1例發(fā)生HBV感染17例HBVDNA＜107拷貝/ml的孕婦：有1例新生兒發(fā)生HBV感染HBVDNA≥107拷貝/ml的6例孕婦：3例出現(xiàn)新生兒感染

提示高載量HBV感染孕婦行羊水穿刺可能增加母嬰傳播風險目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于九點父嬰HBV傳播：精液不能引起胎兒感染HBV父親HBsAg陽性，因照料新生兒與其密切接觸，增加嬰兒感染的風險新生兒需注射HBIG-------其他家庭成員HBsAg陽性，如與新生兒密切接觸，新生兒注射HBIG臍帶血檢測價值：陰性不能排除母嬰傳播陽性不能確診宮內(nèi)感染或圍產(chǎn)期感染目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于九點HBV母嬰阻斷相關院感環(huán)節(jié)宮內(nèi)感染（母嬰阻斷失敗的主要原因）產(chǎn)時感染（執(zhí)行產(chǎn)房醫(yī)院感染控制要求）產(chǎn)后感染（執(zhí)行母嬰同室病房、嬰兒室、新生兒室醫(yī)院感染控制要求）發(fā)生感染的可能環(huán)節(jié)目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于九點乙肝母嬰阻斷醫(yī)院感染管理要求產(chǎn)房人員管理物品管理環(huán)境管理接生過程（母嬰同室）病房工作人員空氣產(chǎn)婦哺乳用具探視終末消毒32目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于九點新生兒病房醫(yī)院感染管理嬰兒室感控管理要求（無陪護）新生兒病房感控管理要求嬰兒保溫箱感控管理要求嬰兒沐浴感控管理要求配奶醫(yī)院感染管理要求消毒效果監(jiān)測目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于九點二、中醫(yī)有關兒童病毒性肝炎感染防控的觀點及實踐要點目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于九點兒童臟腑特點“五臟六腑，成而未全，全而未壯”----錢乙《小兒藥證直訣》“小兒稚陽未充，稚陰未長也”----吳鞠通《溫病條辨?解兒難》“肝常有余，脾常不足；腎常虛；心常有余，肺常不足”----萬全《家傳育嬰秘訣·卷之一》“大概小兒病在純陽，熱多冷少也”----劉完素《宣明論方?小兒門》目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于九點中醫(yī)對小兒肝炎的認識疫癘是一類具有強烈傳染性的病邪，其引發(fā)的疾病有起病急驟、病情較重、癥狀相似、易于流行等特點命門火衰，肝氣不足，寒涼凍結(jié)，局部凝沍兒童肝炎的病因病機與成人不盡相同，主要是脾胃功能失調(diào)，邪乘虛入，影響肝臟。濕熱、氣滯、血瘀是其病理產(chǎn)物目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于九點中醫(yī)對小兒肝炎的認識

小兒“脾常不足”，兒童肝炎多伴脾胃癥狀，如乏力、面黃、惡心、厭食、大便稀等。小兒“肝常有余”，肝炎病因以濕熱為主。故臨床上兒童肝炎多以脾胃虛弱、肝脾不和、肝胃不和、濕熱內(nèi)蘊者居多

臨床上許多兒童肝炎多無任何不適，治療常陷入無證可辨、無從下手的境地

雖然患同種疾病，可