暴發(fā)性心肌炎的護理

小兒暴發(fā)性心肌炎的護理兒科陳翠玲目前一頁\總數(shù)二十一頁\編于九點定義暴發(fā)性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎，是指各種病毒感染導(dǎo)致的嚴重的、廣泛的心肌細胞損害，起病急、病死率高。急性期存活者有發(fā)生遠期死亡的可能，少數(shù)病人呈慢性遷延，甚至演變成擴張性心肌病，成為難治性慢性心力衰竭。在發(fā)病24小時內(nèi)病情急劇惡化，可出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭（肺水腫）、急性充血性心力衰竭、嚴重心律紊亂、阿斯氏綜合征。目前二頁\總數(shù)二十一頁\編于九點病因及發(fā)病機制20余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以柯薩奇病毒為主。近年來，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染報道逐漸增加。病毒感染心肌后，對心肌細胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細胞壞死、變性。目前三頁\總數(shù)二十一頁\編于九點病理特征心肌彌漫性炎癥細胞侵潤。大量心肌細胞壞死?；虬橛袧{液纖維素性心包炎。目前四頁\總數(shù)二十一頁\編于九點臨床表現(xiàn)1.起病急驟，病情發(fā)展迅速。數(shù)小時或1-2天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作。可發(fā)生猝死。2.多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀。目前五頁\總數(shù)二十一頁\編于九點3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大。4.心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細弱、血壓降低。5.阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識喪失、抽搐。目前六頁\總數(shù)二十一頁\編于九點輔助檢查：實驗室檢查心肌酶譜增高顯著

肌鈣蛋白陽性目前七頁\總數(shù)二十一頁\編于九點輔助檢查：心電圖ST-T改變：心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等

快速心律失常：早搏、心動過速(室速,室上速)、心室顫動緩慢心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、顯著的竇性心動過緩目前八頁\總數(shù)二十一頁\編于九點暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險，且早期癥狀常不典型，易誤診。

早期識別目前九頁\總數(shù)二十一頁\編于九點早期識別1.有嚴重的血流動力學(xué)障礙表現(xiàn)者：煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白末梢紫紺、皮膚濕冷、脈搏細弱血壓下降或測不出心動過速或奔馬律目前十頁\總數(shù)二十一頁\編于九點2.以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當(dāng)以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的患兒,若同時伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時,要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能。目前十一頁\總數(shù)二十一頁\編于九點治療要點——維持患兒正常的心輸出量，以保證正常的組織灌注。保護心肌和清除自由基的藥物：大劑量維生素C和能量合劑、輔酶Q10、1，6-二磷酸果糖。腎上腺皮質(zhì)激素：如潑尼松、地塞米松。改善心肌功能，減輕心肌炎性反應(yīng)和抗休克。丙種球蛋白?？刂菩牧λソ撸撼Ｓ玫馗咝粱蛭鞯靥m。由于心肌炎時對洋地黃制劑比較敏感，容易中毒，故劑量應(yīng)偏小，一般用有效劑量的2/3即可。救治心源性休克：靜脈大劑量滴注腎上腺皮質(zhì)激素或靜脈推注大劑量維生素C，如效果不滿意可應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物如多巴胺、異丙腎上腺素和阿拉明等加強心肌收縮。目前十二頁\總數(shù)二十一頁\編于九點護理診斷/問題1、活動無耐力與心肌收縮力下降，組織供養(yǎng)不足有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭、心源性休克等。目前十三頁\總數(shù)二十一頁\編于九點護理措施：基礎(chǔ)護理保持病房的安靜，保障患兒能夠進行有效的休息。絕對臥床休息，嚴格限制活動。合并急性左心衰的病人協(xié)助取端坐位或半坐臥位，休克病人取中凹臥位。保證患兒的皮膚、口腔以及床單的整潔性，避免感染。告知家長對患兒進行科學(xué)的飲食，不能食用有刺激性且難以消化的食物，以免降低患兒的心肌耗氧量，要保證大便通暢。目前十四頁\總數(shù)二十一頁\編于九點護理措施：?？谱o理1、給予中高流量吸氧，改善缺氧癥狀。合并肺水腫者，予20-30%酒精濕化吸氧，每次10-20分鐘，隔10-30分鐘可重復(fù)使用，可降低肺毛細血管滲出，降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破壞，增加肺泡換氧。2、發(fā)熱護理。體溫升高時給予物理降溫，寒戰(zhàn)時注意保暖。目前十五頁\總數(shù)二十一頁\編于九點3、做好補液護理。部分患兒存有心源性休克癥狀，故而要對其血流動力學(xué)進行嚴密監(jiān)測，并遵醫(yī)囑適當(dāng)擴容，隨之制定合理與有序的輸液計劃，護理人員輸液時要根據(jù)患兒的病情適當(dāng)調(diào)整滴速，并記錄24小時出入量，嚴防出現(xiàn)肺水腫，加重心臟負擔(dān)。目前十六頁\總數(shù)二十一頁\編于九點4、病情觀察由于小兒暴發(fā)性心肌炎的早期癥狀并不典型，加上他們的自訴能力較差，故而無法準(zhǔn)確表達自己的不適，使得誤診率較高。因此，臨床上應(yīng)加強對患兒病情的觀察，高度重視患兒的自訴及家屬的代訴，尤其是當(dāng)患兒伴有原疾病無法解釋癥狀與體征時要高度警惕本病。若高度懷疑或確診為小兒暴發(fā)性心肌炎，應(yīng)立即置于搶救病房，嚴密觀察其呼吸、意識、血壓、心律、脈搏、血氧情況、皮膚顏色等。同時及時采集患兒的血標(biāo)本進行生化指標(biāo)檢測，并完善患兒的床邊心電圖與心臟超聲，盡早發(fā)現(xiàn)異常征象并準(zhǔn)確作出判斷，避免加重病情而影響搶救與治療。目前十七頁\總數(shù)二十一頁\編于九點用藥護理暴發(fā)性心肌炎在發(fā)病后會伴有很多并發(fā)癥，部分患兒會造成休克，若排除無臟器性心臟病，即可擴容處理；心源性休克患者則適當(dāng)擴容。使用洋地黃藥物處理前要對患兒的心率、血電解質(zhì)、心律等進行監(jiān)測。采用西地蘭靜脈注射時，其推注速度宜慢，推注過程還要對患者的面色、呼吸等情況進行觀察，用藥之后要對治療效果進行觀察分析，避免出現(xiàn)洋地黃中毒癥狀。目前十八頁\總數(shù)二十一頁\編于九點采用利尿劑后，要對尿量進行觀察，同時對會陰皮膚做好護理。在對活血類藥物使用的過程中，要準(zhǔn)確控制滴速，以免血壓過大波動。要注意保護患兒的血管，隨時檢查患兒的輸液局部是否出現(xiàn)異常，從而防止藥物發(fā)生外滲。在對強心利尿類藥物進行使用的過程中，要密切注意患兒的水電解質(zhì)水平，并將其詳細記錄下來。目前十九頁\總數(shù)二十一頁\編于九點心理護理護理人員應(yīng)加強與病人和家屬的溝通，做好疾病知識宣教，告知疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和目前的治療手段