新生兒肺損傷和呼吸治療廣州詳解演示文稿

新生兒肺損傷和呼吸治療廣州詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)（優(yōu)選）新生兒肺損傷和呼吸治療廣州目前二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)90年代的北美和歐洲普及Surfactant,steroids(pre-,post-natal)試驗(yàn)NOinhalation,PLV增加CPAP,HFOV減少ECMO-2000-2006-普及NOinhalation,CPAP減少postnatalsteroids探索NO預(yù)防BPD/CLD,CPAP+PSV目前三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)急性肺損傷-發(fā)生機(jī)制:新線索、新見解通氣模式：CPAPvs.CMV SIMVvs.SIMV+PSV氧療：高氧vs.常氧vs.低氧Surfactantvs.NOinhalation長期隨訪對(duì)出生后早期干預(yù)的反饋指導(dǎo)目前四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)急性肺損傷-定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)急性肺損傷:累及雙側(cè)肺實(shí)質(zhì)(小氣道和肺泡)的炎癥性傷害導(dǎo)致氧合障礙,急性起病并進(jìn)行性加重,發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病理生理：可以因高血管通透性、炎癥性滲出、肺表面活性物質(zhì)功能抑制、通氣-灌流障礙、肺內(nèi)分流等，導(dǎo)致繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和持續(xù)低氧性呼吸衰竭，可合并多臟器功能衰竭目前五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)新生兒急性肺損傷-定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)？早產(chǎn)兒：RDS足月兒急性肺損傷：出生后兩肺彌漫性炎癥損傷伴持續(xù)低氧血癥，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫，RDS，ARDS-like足月兒RDS：窒息后肺累及出現(xiàn)低氧性損害新生兒肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)先天性肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏目前六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)急性肺損傷-病因肺發(fā)育不成熟，表面活性物質(zhì)缺乏過度氣道正壓機(jī)械牽張肺泡過氧化損傷和再氧化損傷吸入感染低氧目前七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)表面活性物質(zhì)相對(duì)缺乏

持續(xù)低氧導(dǎo)致肺內(nèi)小動(dòng)脈痙攣，肺血流顯著下降，通氣-灌流失調(diào)

物理、化學(xué)、生物等因素影響肺巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞釋放促炎癥介質(zhì)

高氧造成組織細(xì)胞蛋白過氧化變性和功能改變，誘發(fā)炎癥和水腫

病原體直接在肺組織細(xì)胞繁殖感染，釋放毒素侵襲組織細(xì)胞

急性肺損傷-發(fā)生機(jī)制目前八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)新概念出生后復(fù)蘇，早產(chǎn)兒，壓力損傷氣道黏膜上皮，不可逆損傷氧療，濃度低也會(huì)導(dǎo)致過氧化損害，建立安全監(jiān)測制度，氧濃度監(jiān)測，SpO2安全范圍呼吸機(jī)，正壓通氣會(huì)導(dǎo)致肺炎，加高氧治療不良反應(yīng)首先損害肺，也損害腦窒息后持續(xù)肺血管痙攣導(dǎo)致肺通氣-灌流失調(diào)，應(yīng)使用選擇性肺血管擴(kuò)張劑，如吸入NO目前九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)新概念嚴(yán)重低氧血癥時(shí)，肺直接暴露于高氧，其它臟器低氧狀態(tài)，導(dǎo)致臟器損害及組織重塑嚴(yán)重炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)也會(huì)導(dǎo)致多臟器過氧化損害和功能障礙肺可以成為多臟器損害的始動(dòng)器官，控制肺部病變可以避免多臟器損害目前十頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)呼吸治療技術(shù)應(yīng)用的困難和對(duì)策醫(yī)務(wù)人員接受和掌握程度家屬的受教育和經(jīng)濟(jì)程度行政領(lǐng)導(dǎo)的判斷決策能力可持續(xù)發(fā)展 量力而行，循序漸進(jìn)，跳躍發(fā)展新生兒醫(yī)學(xué)的提升可以帶動(dòng)兒科各專業(yè)和產(chǎn)科發(fā)展目前十一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)胚胎期Embryonicperiod假腺樣期Pseudoglandularstage導(dǎo)管期Canalicularstage囊泡期Saccular肺泡期Alveolar102030369weeksBirthmonths肺發(fā)育階段目前十二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)A~C:4weeksD~E:5weeksF:6weeksG:8weeks目前十三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)胎兒肺泡面積增加與肺容量增加成正比目前十四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)新生兒呼吸參數(shù)頻率：40~60次/分潮氣量：6~8mL/kg吸氣時(shí)間：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功能余氣量：25~30ml/kg殘余氣量：10~15ml/kg氧濃度：保持SpO288%~95%目前十五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)新生兒呼吸參數(shù)PIP:-15~20cmH2O(正常-中度呼吸困難)-20~25cmH2O(中-重度呼吸困難)-25~30cmH2O(重度呼吸困難)PEEP:-0~2cmH2O(無-輕度肺擴(kuò)張困難)-3~6cmH2O(中度肺擴(kuò)張困難)-5~10cmH2O(重度肺擴(kuò)張困難，持續(xù)低氧血癥)目前十六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)呼吸機(jī)治療的主要參數(shù)設(shè)置

自主呼吸 呼吸機(jī)通氣頻率 胸腔負(fù)壓 氣道長短節(jié)律 齊/不齊 齊/不齊潮氣 肺體積 肺體積分鐘通氣量通氣/灌流氧和二氧化碳代謝率目前十七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)EvolutionofoxygenrequirementinthetwoformsofCLD目前十八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)慢性肺損傷-病因炎癥與感染過氧化損害正壓機(jī)械通氣肺不成熟，發(fā)育停滯

目前十九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)Principlesofformationofsecondarysepta肺泡原生隔，雙層血管肺泡次生隔，單層血管肺泡血管形成生長因子KGF,HGF,IGFVEGF,(TGF-1?)目前二十頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)慢性炎癥誘發(fā)組織細(xì)胞金屬蛋白酶活躍，纖維化；新型支氣管肺發(fā)育不良(NewBPD)內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)合成障礙繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下免疫反應(yīng)與生長因子調(diào)節(jié)紊亂營養(yǎng)與組織修復(fù)功能，全身性疾病的一部分

慢性肺損傷-發(fā)生機(jī)制目前二十一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)主要內(nèi)容肺發(fā)育生理和病理生理概述呼吸機(jī)原理持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)肺表面活性物質(zhì)及新應(yīng)用指征研究肺動(dòng)脈高壓與吸入一氧化氮(NO)治療氧療目前二十二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)Embryoniclungdevelopment目前二十三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)Fromweek22ofgestationpulmonarygasexchangebecomestheoreticallypossible目前二十四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)A:NormalB:AirflowlimitationasseeninBPD目前二十七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)新的臨床研究CPAP預(yù)防和救治RDS，肺損傷和腦損傷 較少出現(xiàn)發(fā)育期腦損傷肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫，足月兒胎糞吸入吸入NO治療RDS-BPD-CLD,預(yù)防炎癥損傷HFOV+iNO,CPAP+iNO目前二十八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)機(jī)械通氣的臨床目的改善肺的氣體交換緩解呼吸窘迫改善壓力-容積關(guān)系其他

-保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全-降低顱內(nèi)壓-維持胸壁穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合目前二十九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)人工呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)主機(jī)電源減壓器高壓氧高壓氣濾濕器空/氧混合器濕化器霧化器監(jiān)測病人呼氣目前三十頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)呼吸機(jī)使用方法原則：先準(zhǔn)備及試機(jī)，然后用于病人上機(jī)前準(zhǔn)備： 氣管插管，各種管道聯(lián)接 濕化器及過濾器準(zhǔn)備 呼吸機(jī)各單元安裝無誤 試機(jī)：打開電源氣源，設(shè)定參數(shù)，定標(biāo)將呼吸機(jī)送氣接口與病人聯(lián)接血?dú)夥治黾巴鈪?shù)的調(diào)整目前三十二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時(shí)間(Ti)或吸呼比(I:E)觸發(fā)敏感度供氧濃度呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報(bào)警設(shè)置目前三十三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)呼吸機(jī)通氣模式定壓通氣(PCV)定容通氣(VCV)輔助/控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)目前三十四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)Servo-i呼吸機(jī)通氣模式定壓通氣(PCV,輔助/控制通氣(A/C))定容通氣(VCV)同步間歇指令通氣(SIMV-PC+PSV)同步間歇指令通氣(SIMV-VC+PSV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)目前三十五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)通氣量控制定壓通氣(PCV),監(jiān)測潮氣(VT)定容通氣(VCV),監(jiān)測氣道壓力(PIP,MAP)輔助/控制通氣(A/C),多用觸發(fā)同步間歇指令通氣(SIMV+PSV)同時(shí)應(yīng)用壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)目前三十六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)呼吸機(jī)通氣模式轉(zhuǎn)換上機(jī)階段利用自主呼吸,采用觸發(fā)同步通氣定壓通氣 輔助/控制通氣(A/C)(PRVC) 同步間歇指令通氣(SIMV+PSV)撤機(jī)階段 同步間歇指令通氣(SIMV+PSV)(PSV+CPAP)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)目前三十七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)新概念：腦保護(hù)策略沒有只能用定壓通氣的說法盡量利用自主呼吸，使用觸發(fā)同步通氣適當(dāng)給于鎮(zhèn)靜劑，避免腦血流劇烈波動(dòng)一般不用肌松劑監(jiān)測每分鐘通氣量，保持PaCO2穩(wěn)定迅速降低PaCO2，腦血流迅速下降，會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血損傷控制肺部炎癥少用/不用糖皮質(zhì)激素目前三十八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)肺通氣量潮氣量(VT)-兒童:5-7ml/kg-足月兒:6~8ml/kg-早產(chǎn)兒:4-6or8-10ml/kg呼吸頻率(f)和比值(I:E)每分通氣量(MV):VTxf=ml/min每分肺泡通氣量:(VT-VD)xf=ml/min目前三十九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)新概念：同步化通氣設(shè)置通氣頻率低于實(shí)際測定(預(yù)期)頻率當(dāng)PaCO2過高，刺激呼吸中樞，呼吸加強(qiáng)加快，通氣頻率增加，每分鐘通氣量增加，PaCO2降低腦血流穩(wěn)定，避免腦損傷肺泡擴(kuò)張適當(dāng)，避免肺損傷有利于觀察腦水腫程度和恢復(fù)，四肢活動(dòng)及對(duì)稱程度反映大腦皮層抑制解除目前四十頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO2目前四十一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)通氣壓力氣道峰壓（PIP）基線壓（baselinepressure)平臺(tái)壓或停頓壓（plateaupressure,pausepressure)呼氣末正壓（PEEP）平均氣道壓（MAP）

MAP=(PIP–PEEP)×Ti/(Ti+Te)+PEEP目前四十二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)通氣流量主供氣流量設(shè)定流量和實(shí)測流量峰流量偏流雙氣流氣流切換時(shí)間切換容量切換流量切換目前四十三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前四十四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前四十五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前四十六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前四十七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)PCV時(shí)壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP目前四十八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)VCV時(shí)壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT目前四十九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)PCV模式通氣：A，正常肺B，順應(yīng)性下降C，氣道阻力增加目前五十頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)Pressureandflowpatternsofpressure-regulatedvolumecontrol目前五十一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)Comparisonofventilatorwaveforms:A:sinewaveB:squarewave目前五十二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前五十三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前五十四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)壓力控制通氣（PCV）目前五十五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)容量控制通氣（VCV）目前五十六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)目前五十七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前五十八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)正常肺順應(yīng)性下降氣道阻力增加目前五十九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)通氣效果的判斷氧合指數(shù)（OI）OI=FiO2×MAP×100/PaO2

正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度（SpO2)呼出氣二氧化碳分壓（EtCO2）動(dòng)脈-肺泡氧張力比值（a/A)

正常a/A：0.8~1.0肺泡-動(dòng)脈氧張力差（Ａ-aDO2)

正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2)

正常P/F：>300目前六十頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)通氣參數(shù)調(diào)整排除下列因素 氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張 心衰，休克，高熱，疼痛低氧血癥

提高:FiO2，平均氣道壓，吸氣時(shí)間高碳酸血癥

提高:潮氣量，每分通氣量;降低I:E目前六十一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)呼吸機(jī)參數(shù)改變對(duì)血?dú)獾挠绊憛?shù)設(shè)置PaCO2PaO2PIPPEEP呼吸頻率±I/E-FiO2-氣流±±±,無明顯影響；-：無影響目前六十二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)高頻通氣高頻正壓通氣(high-frequencypositive-pressureventilator,HFPPV)高頻噴射通氣(high-frequencyjetventilator,HFJV)高頻震蕩通氣(high-frequencyoscillatoryventilator,HFOV)優(yōu)點(diǎn)：氣道插管和氣管分叉處的壓力可以較高，但在肺泡水平的壓力則顯著降低目前六十三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)高頻正壓通氣(HFPPV)目前六十四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)高頻振蕩通氣(HFOV)目前六十五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)高頻噴射通氣(HFJV)目前六十六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前六十七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)經(jīng)鼻氣管插管ID=ages/4+4目前六十八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)ETtip目前六十九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)氣管插管口徑年齡氣管插管內(nèi)徑(mm)早產(chǎn)兒2.0-3.0近足月兒3.0-3.5足月兒3.5-4.02.530~34周3.0>/=35周3.5嬰兒3.5~4.0１~2歲4.0~4.5>2歲年齡/4＋4目前七十頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)機(jī)械通氣適應(yīng)癥呼吸衰竭：呼吸、神經(jīng)肌肉及心血管疾病多臟器衰竭：MODS，心肺復(fù)蘇其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手術(shù)或外傷 顱內(nèi)高壓癥血?dú)夥治觯篜aO2<8kPa,PaCO2>6.7kPa目前七十一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)機(jī)械通氣相對(duì)禁忌癥存在氣漏或潛在危險(xiǎn)： 氣道阻塞，氣胸，肺大泡氣管內(nèi)異物未取出前

機(jī)械通氣并發(fā)癥目前七十二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)新生兒危重呼吸衰竭21家新生兒ICU調(diào)查8個(gè)月危重呼吸衰竭：1234/8646(14.3%),66.6%早產(chǎn),15.8%SGA58%<2500g，男:女2.8:1RDS38%,MAS22%,肺部感染16% Surfactant16%,救治RDS39%CPAP49%CMV62%CPAP+CMV13%InhaledNO3.2%Mortalityca.32%(9%住院+23%放棄)目前七十三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)臨床:治療危重呼吸衰竭新技術(shù)新生兒危重呼吸病救治1呼吸機(jī)治療成功率>90%2 吸入NO治療肺動(dòng)脈高壓成功率>90％，協(xié)助全國多家兒童醫(yī)院開展研究3 肺表面活性物質(zhì)治療RDS：區(qū)域全國指導(dǎo)4 血液凈化(CRRT)：新生兒救治成功5 小嬰兒纖維支氣管鏡,小嬰兒肺功能6手術(shù)后存活>90%目前七十四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前七十五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)CPAP治療新生兒

早期呼吸衰竭目前七十六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前七十七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)維持功能殘氣量降低氣道阻力提高肺順應(yīng)性調(diào)節(jié)呼吸頻率減少呼吸暫停改善氧合保持表面活性物質(zhì)減少肺損傷和炎癥反應(yīng)減少能量消耗減少機(jī)械通氣需要CPAP的作用目前七十八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)雙鼻道CPAP比經(jīng)氣管插管CPAP療效好雙鼻道CPAP與單鼻道相比，可減少再插管的機(jī)率合適壓力尚無定論更多情況下需要較高壓力(>5cmH2O)部分嬰兒需要CPAP壓力達(dá)10~12cmH2O不建議使用較低壓力CPAP管理目前七十九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)呼吸暫停呼吸衰竭FiO2>60%??排除以下因素-CPAP鼻導(dǎo)管位置不正確-鼻腔堵塞-口唇未緊閉-頸部扭曲-CPAP壓力不夠（必要時(shí)可>10cmH2O）CPAP應(yīng)用失敗原因分析目前八十頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前八十一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)ThreemethodsfordeliveryofCPAP目前八十二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前八十三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前八十四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前八十五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)CPAP儀新型CPAP儀優(yōu)點(diǎn)：氧濃度、壓力可調(diào)節(jié)可加溫、濕化呼吸管理的基本手段減少氣道插管機(jī)械通氣的需要目前新生兒呼吸治療的趨勢目前八十六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前八十七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)病例和方法1、n-CPAP組：42例NeonatalCPAPFlowSystem，英國2、b-CPAP組：28例，水封瓶簡易CPAP3、壓力：3~4cmH2O4、FiO2：n-CPAP組:25~50%b-CPAP組:100%目前八十八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)結(jié)果

n-CPAP組 b-CPAP組時(shí)間4.1（1-11） 3.8（1-8）天

改善

86%(36/42例) 66%(21/32例)機(jī)械通氣

24%(12/42例)34%(11/32例)目前八十九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)4、并發(fā)癥n-CPAP組：沒有發(fā)生氣漏b-CPAP組：7例發(fā)生氣漏5、預(yù)后(死亡率)n-CPAP組：12%(5/42例)b-CPAP組：12.5%(4/32例)結(jié)果目前九十頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)肺表面活性物質(zhì)缺乏--歷史的回顧MaryEllenAvery目前九十一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前九十二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)對(duì)作者有影響的學(xué)者1950s在JohnsHopkins醫(yī)學(xué)院:GeorgeAnderson和PeterGruenwald： 早產(chǎn)兒第一天肺疾病常見死因是肺不 張和透明膜病Gruenwald(1947):由于高表面張力的存在，必須有足夠高的壓力才能使肺泡撐開，使空氣象瑞士奶酪那樣聚集于肺中。目前九十三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)對(duì)作者有影響的學(xué)者RichardPattle（英國，1950s）：肺透明膜的形成機(jī)理：a.血漿；b.其它物質(zhì)在肺泡腔內(nèi)形成襯里；推斷肺內(nèi)有降低表面張力的物質(zhì)：a.可能來自肺泡；b.保持低的液體表面張力；c.缺乏時(shí)可能導(dǎo)致肺不張。目前九十四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)對(duì)作者有影響的學(xué)者JohnClements：設(shè)計(jì)了Wilhelmy膜天平：研究氣液界面間表面積與表面張力動(dòng)態(tài)變化的關(guān)系，指出肺容積大表面張力高，肺容積小表面張力接近零；命名肺泡氣液界面降低表面張力的物質(zhì)為“肺表面活性物質(zhì)”；肺表面活性物質(zhì)主要作用為抗肺不張；美國科學(xué)院院士（1991）目前九十五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)對(duì)作者有影響的學(xué)者在Harvard：Mead：研究設(shè)計(jì)（從新生兒肺提取物研究表面活性物質(zhì)）；Boston婦產(chǎn)科醫(yī)院：新生兒尸解證實(shí)為HMD和非HMD的肺組織；用膜天平測量肺組織勻漿中表面活性物質(zhì)的表面張力，HMD較高。目前九十六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)I型和II型肺泡上皮細(xì)胞特點(diǎn)

I型 II型形狀 扁平 立方微絨毛 無 有板層小體 無 有占肺內(nèi)細(xì)胞 8~10% 15%覆蓋肺泡面積 >95% <5%再生能力 差 可轉(zhuǎn)變?yōu)镮型功能 氣體交換,液體吸收 合成、分泌PS、細(xì)胞因子目前九十七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前九十八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)肺表面活性物質(zhì)組分(pulmonarysurfactant)磷脂 90％ (中性脂肪5%) 飽和磷脂 50％ 不飽和磷脂 35％蛋白 10％ (白蛋白5%) SP-A，SP-D 親水性、大分子 SP-B，SP-C 疏水性、小分子目前九十九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)DPPC36.3%UnsaturatedPC32.3%Protein10.6%PG9.9%Lysobis-PA(1.3%)SM(2.3%)Chol(2.4%)PE(3.0%)PI(1.6%)

目前一百頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)磷脂和蛋白相互作用飽和磷脂：降低最小表面張力不飽和磷脂：降低最大表面張力疏水性蛋白：SP-B維持磷脂膜構(gòu)象 SP-C聚合磷脂，調(diào)節(jié)磷脂膜構(gòu)象親水性蛋白：SP-A調(diào)節(jié)磷脂代謝，強(qiáng)化磷脂膜目前一百零一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)肺表面活性物質(zhì)功能降低肺泡表面張力、降低呼吸做功維持肺泡擴(kuò)張和功能余氣量促進(jìn)肺液吸收、減少肺泡內(nèi)滲出調(diào)理病原體、活化肺泡巨噬細(xì)胞效果：改善血氧、通氣灌流，抗感染目前一百零二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)肺表面活性物質(zhì)代謝胎肺階段20~24周開始生成PS28~32周開始大量合成35周后大量分泌可保證生后需要出生后24小時(shí)內(nèi)肺泡內(nèi)PS成倍分泌出生后3~7天PS下降到成人水平生物半衰期為12~48小時(shí)24~48小時(shí)更新，>90％可再利用表面活性的產(chǎn)生主要為飽和磷脂（DSPC）目前一百零三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百零四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)Thebiologiclifecycleofpulmonarysurfactant目前一百零五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百零六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百零七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百零八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百零九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)管狀髓樣物，晶格網(wǎng)狀Tubularmyelin目前一百一十頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百一十一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)Effectsofanextractofporcinelunglavageonpulmonarymechanicsandfunctioninendotoxin-injuredrats目前一百一十二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百一十三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百一十四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)PS分泌合成作用下降PS再循環(huán)途徑的阻斷肺泡腔內(nèi)液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙導(dǎo)致肺泡水腫

PS滅活：胎糞、肺泡腔內(nèi)血漿蛋白等肺表面活性物質(zhì)缺乏目前一百一十五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)肺表面活性物質(zhì)-指征新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）胎糞吸入綜合征肺炎、呼吸衰竭急性肺損傷、ARDS開胸和肺移植手術(shù)后呼吸衰竭先天性膈疝目前一百一十六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)預(yù)防RDS：出生體重<1000g常規(guī)應(yīng)用，生后15~30min氣道插管后滴入100mg/kg治療RDS：氣道滴入100-200mg/kg治療時(shí)機(jī)宜早：生后1~12h內(nèi)給藥較出生12~24h以后給藥的即刻療效顯著部分患兒可重復(fù)給藥1~2次肺表面活性物質(zhì)-應(yīng)用目前一百一十七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)藥物對(duì)PS合成分泌的影響產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素 促進(jìn)肺組織成熟生后糖皮質(zhì)激素 促進(jìn)肺液吸收機(jī)械通氣 牽張肺泡

促進(jìn)內(nèi)源性PS合成外源性PS 作為PS合成底物目前一百一十八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)一氧化氮-歷史回顧1980-1988：NO是血管內(nèi)皮生成的舒張血管張力的內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子1991：實(shí)驗(yàn)和臨床研究論文發(fā)表1992：iNO治療新生兒肺動(dòng)脈高壓1992：Science:年度分子Moleculeoftheyear1997:完成新生兒臨床多中心試驗(yàn)1998：諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)1999：美國FDA批準(zhǔn)上市2001：歐盟批準(zhǔn)上市目前一百一十九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)一氧化氮生成無色，無味，高脂溶性，自由基1ppm=1/1,000,000體積(10-6)1ppb=1/1,000ppm(10-9)出生后呼出氣NO4~5ppm成人呼出氣NO20ppb哮喘呼出氣>100ppb目前一百二十頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)

外源性NO內(nèi)源性

鳥苷酸環(huán)化酶

cGMP↑

蛋白激酶

Ca2+

↓

平滑肌松弛肺血管舒張吸入NO的肺內(nèi)作用機(jī)制目前一百二十一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百二十二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)吸入一氧化氮的不良反應(yīng)與O2反應(yīng)-生成NO2-生成亞硝酸根與過氧化物反應(yīng)-生成硝基陰離子與金屬離子反應(yīng)-生成高鐵血紅蛋白等與親核基團(tuán)反應(yīng)-生成亞硝基硫醇、亞硝胺目前一百二十三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)一氧化氮?dú)怏w鋁合金鋼瓶5，8，12，20，48升特殊內(nèi)壁處理，避免氧在縫隙中殘留高純氮?dú)庀♂孨O原料氣(5%) NO=1000±50ppm(0.1%) NO2≤10ppm

壓力=10~15mPa(100~150bar)目前一百二十四頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)精確配制氣體特殊容器極低雜質(zhì)氣體穩(wěn)定性安全管理供氣裝置和流量控制系統(tǒng)減壓閥門流量控制器氣體濃度監(jiān)測廢氣排除醫(yī)用NO氣體目前一百二十五頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)NO的呼吸機(jī)給氣方式呼吸機(jī)氣體混合器接入，間斷供氣呼吸機(jī)濕化器前接入，間斷供氣呼吸機(jī)濕化器后接入，連續(xù)供氣面罩內(nèi)連續(xù)供氣目前一百二十六頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)臨床條件應(yīng)用西門子300/NO呼吸機(jī)作為主要設(shè)備，自制NO流量控制器為輔助設(shè)備可以和高頻通氣技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用床旁NO/NO2濃度監(jiān)測儀，隨時(shí)定標(biāo)NO經(jīng)管道排出室外監(jiān)測高鐵血紅蛋白，尿亞硝酸根，出凝血時(shí)間目前一百二十七頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百二十八頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百二十九頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)NO供氣裝置可以保證各種呼吸機(jī)安全供氣目前一百三十頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百三十一頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)目前一百三十二頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二十點(diǎn)NO劑量估算1.濃度鋼瓶濃度:1,000ppm治療濃度：20ppm,稀釋50倍呼吸機(jī)通氣量：1L/minNO流量：20mL/min,達(dá)到稀釋50倍目的目前一百三十三頁\總數(shù)一百四十五頁\編于二