慢性腎功能衰竭、尿毒癥

慢性腎功能衰竭(Chronicrenalfailure)1各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，殘存腎單位不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定，造成:

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙慢性腎功能衰竭的概念(Conceptofchronicrenalfailure)慢性腎?。?.包括腎或全身性疾病；

2.病程緩慢：數(shù)月、數(shù)年或更長。2一、病因(Causes)

以慢性腎小球腎炎最為常見（一）、腎臟疾病

慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎，多囊腎，結(jié)石，腫瘤（二）、全身性疾病

糖尿病高血壓系統(tǒng)性紅斑狼瘡345CausesofCRF:Obstruction/reflux6多囊腎7

代償期

(compensationstage)

失代償期

(decompensationstage)

二、發(fā)展過程(Progress)8(一)

代償期

CCr（內(nèi)生肌酐清除率）在正常

30%以上無氮質(zhì)血癥無臨床癥狀

9腎功能不全期

(stageofrenalinsufficiency)(二)

失代償期腎功能衰竭期

(stageofrenalfailure)尿毒癥期

(stageofuremia)10

CCr降至正常值的25%~30%

中度氮質(zhì)血癥多尿、夜尿、輕度貧血1.腎功能不全期

(stageofrenalinsufficiency)11CCr降至正常值的20%~25%較重的氮質(zhì)血癥夜尿、嚴(yán)重貧血、水與電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2.腎功能衰竭期(stageofrenalfailure)12

CCr降至正常值20%以下嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥嚴(yán)重全身中毒癥狀明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂3.尿毒癥期

(stageofuremia)13三、發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)

健存腎單位學(xué)說

矯枉失衡學(xué)說

腎小球過度濾過學(xué)說

腎小管-間質(zhì)損傷14(一)健存腎單位學(xué)說(Intactnephronhypothesis)慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)15病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償仍不全腎功能衰竭16(二)矯枉失衡學(xué)說(Trade-offhypothesis)

機(jī)體對GFR降低的適應(yīng)代償過程中所發(fā)生的新的失衡，使機(jī)體進(jìn)一步受到損害

Eg:血P與PTH17失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放18

(三)腎小球過度濾過學(xué)說(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)19內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化腎臟病變腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細(xì)血管血壓內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成腎功能衰竭20(四)腎小管-間質(zhì)損傷(Renaltubulointerstitialdamage)細(xì)胞內(nèi)鈣↑、自由基↑間質(zhì)細(xì)胞、腎小管受損間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮21五、臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)22(一)泌尿功能障礙(Urinarydysfunction)

尿量

尿比重和滲透壓

尿液成分23少尿、無尿oliguria,anuria1.尿量(urinevolume)夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d為多尿24慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓襻功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿252.尿比重和滲透壓(urinespecificgravityandosmolality)早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期263.

尿液成分(urinecomponent)

蛋白尿血尿膿尿27(二)氮質(zhì)血癥(Azotemia)BUN、SCr:與腎功能損害不平行CCr:靈敏反映GFR變化氮質(zhì)血癥(NPN↑)尿素↑、肌酐↑、尿酸↑內(nèi)生肌酐清除率（CCr

）↓

尿肌酐濃度×每分鐘尿量血漿肌酐濃度28(三)

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(Disturbancesofwater,electrolyteandacid-basebalance)291.

水代謝障礙(disturbanceofwatermetabolism)

脫水進(jìn)水↓→脫水

水潴留進(jìn)水↑→水中毒30“失鹽性腎”，尿鈉含量高，機(jī)制:2.

鈉代謝障礙(disturbanceofsodiummetabolism)

健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收

低鈉血癥313.鉀代謝障礙(disturbanceofpotassiummetabolism)CRI腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少,血鉀可維持正常但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低,易出現(xiàn)高鉀晚期常發(fā)生高鉀血癥324.

鈣磷代謝障礙(disturbancesofcalciumandphosphatemetabolism)血磷↑主要是GFR↓所致血鈣↓主要是腸道吸收鈣減少所致

1,25-(OH)2D3↓,降鈣素↑，腸粘膜損傷腎性骨營養(yǎng)不良

(renalosteodystrophy)

33腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓

腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣345.代謝性酸中毒(metabolicacidosis)CRI初期:腎小管上皮細(xì)胞泌氫與重吸收碳酸氫根減少胃腸代償性重吸收氯增多CRI晚期:非揮發(fā)性酸(硫酸,磷酸)排泄減少35(四)

腎性高血壓(Renalhypertension)36腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實(shí)質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓37促紅細(xì)胞生成素減少

血中毒性物質(zhì)蓄積

紅細(xì)胞破壞增多鐵吸收利用障礙出血(五)

腎性貧血(Renalanemia)38(六)

出血傾向(Hemorrhagictendency)毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放39(Uremia)尿毒癥40

急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀。尿毒癥的概念(conceptofuremia)41一、臨床表現(xiàn)(Manifestations)42（一）消化系統(tǒng)

1表現(xiàn)：

厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道潰瘍、出血等

2機(jī)制：

43氮質(zhì)血癥尿素彌散至消化道氨尿素酶胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥潰瘍腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)破壞胃泌素滅活PTH胃泌素胃酸分泌44（二）心血管系統(tǒng)CRF晚期（尿毒癥）心律紊亂心衰尿毒癥性心包炎高鉀干擾鈣內(nèi)流心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙酸中毒肌漿網(wǎng)釋鈣障礙腎性高血壓壓力負(fù)荷增加代謝毒物潴留纖維蛋白性心包炎45（三）呼吸系統(tǒng)（尿毒癥肺）尿毒癥潮式呼吸肺鈣化肺水腫呼吸抑制肺通氣PaCO2

呼吸興奮PaCO2

高血磷與鈣結(jié)合心衰肺靜脈回流受阻代謝毒物潴留肺泡毛細(xì)血管膜通透性46（四）神經(jīng)系統(tǒng)1中樞功能障礙(尿毒癥性腦病)

(1)能量代謝障礙

(2)毒性物質(zhì)蓄積→腦水腫

(3)高血壓，腦血管痙攣→腦缺血47

2外周神經(jīng)病變

(感覺異常，運(yùn)動障礙)

毒性物質(zhì)引起髓鞘變性所致

胍基琥珀酸、PTH↑→轉(zhuǎn)酮醇酶↓→髓鞘變性48三、中毒癥狀的發(fā)生機(jī)制毒物（PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）廣泛細(xì)胞損傷各系統(tǒng)器官功能障礙全身中毒癥狀，體征49

引起胃潰瘍、出血傾向；形成氰酸鹽→突觸膜蛋白發(fā)生氨基甲酰化→神經(jīng)和精神癥狀。1尿素僅部分患者血液中尿素明顯升高；給正常人投以尿素，僅引起口渴和少尿；尿毒癥患者癥狀并不一定與尿素水平相關(guān)502胍類化合物

甲基胍（毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)）

在體：動物實(shí)驗(yàn)可復(fù)制尿毒癥模型體外：降低乳酸脫氫酶和ATP酶活性氧化磷酸化↓胍基琥珀酸轉(zhuǎn)酮醇酶↓→神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙抽搐、心動過速、溶血、出血51

3胺類

（1）神經(jīng)毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）

（2）引起貧血（脂肪族胺、多胺）

（3）促使腦水腫、肺水腫、腹水的發(fā)生

（多胺）

524中分子毒性物質(zhì)

（500-5000）

（1）引起中樞和外周神經(jīng)病變

（2）引起貧血、出血

（3）引起細(xì)胞免疫功能低下

（4）影響糖代謝和脂肪代謝53