抗菌藥物管理的持續(xù)改進(jìn)(終結(jié))

抗菌藥物管理的持續(xù)改進(jìn)追蹤會(huì)目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)FOCUS-PDCAPDCA循環(huán)F發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)問題O成立質(zhì)量改進(jìn)小組C明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U分析現(xiàn)狀原因S選擇改進(jìn)流程的方案P制定行動(dòng)計(jì)劃和數(shù)據(jù)監(jiān)測計(jì)劃D實(shí)施階段C檢查改進(jìn)結(jié)果A

處理，鞏固改進(jìn)成果或?qū)ふ疫M(jìn)一步改進(jìn)空間目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)發(fā)現(xiàn)的問題部分住院患者抗菌藥物使用指征不明確I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率高使用限制性抗菌藥病原學(xué)送檢率不達(dá)標(biāo)門急診輸液患者抗菌藥物使用率高、品種單一門診抗菌藥物處方不合格率高目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)第一階段F發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)問題目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)隨機(jī)抽查2015年4--6月使用抗菌藥物病例100份，其中存在問題的病例48例目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)隨機(jī)抽查2015年4--6月I類切口手術(shù)使用抗菌藥物病例100份其中存在問題的共33份目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)51%49%門急診靜脈輸液患者中使用抗菌藥物比例門急診抽取2015年第二季度靜脈輸液處方4521張，使用抗菌藥物2300張，未使用抗菌藥物2221目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)非限制性抗菌藥物109例，43.9%限制性抗菌藥物76例，30.6%二聯(lián)用藥63例，25.4%目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)發(fā)現(xiàn)的問題部分住院患者抗菌藥物使用指征不明確I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率高使用限制性抗菌藥病原學(xué)送檢率不達(dá)標(biāo)門急診輸液患者抗菌藥物使用率高、品種單一門診抗菌藥物處方不合格率高目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)第二階段O成立質(zhì)量改進(jìn)小組目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)組長：副組長成員：王祉武周毅張鎮(zhèn)源

謝歐、王亞非、俞志斌、劉奕、聶增新、盧志軍、何平、馬亮、劉吉、袁論軼CQI小組目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)醫(yī)務(wù)科藥劑科質(zhì)控科院感科負(fù)責(zé)抗菌藥物合理應(yīng)用的具體管理工作。培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)管臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥品品種的遴選、采購和申請(qǐng)，通過處方點(diǎn)評(píng)，評(píng)價(jià)臨床選用的品種及給藥方案是否正確、合理，提出初步意見。負(fù)責(zé)終末病歷評(píng)價(jià)，對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管、評(píng)價(jià)。明確職責(zé)信息科檢驗(yàn)科監(jiān)查室多重耐藥的防控措施的監(jiān)管。積極配合各科室統(tǒng)計(jì)和管理工作，協(xié)助各科室及時(shí)完成每月抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作。加強(qiáng)臨床微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。配合職能部門對(duì)終末病歷的抽取，保證抽樣公平公正。護(hù)理部強(qiáng)化護(hù)理人員在執(zhí)行抗菌藥物治療時(shí)的液體配置、儲(chǔ)存、使用劑量和方法時(shí)的規(guī)范操作。規(guī)范病原學(xué)送檢標(biāo)本的采集、運(yùn)送。

目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)第三階段C明確現(xiàn)行流程和規(guī)范目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)1、目前我院抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組管理與藥事管理委員會(huì)一并開會(huì)。2、抗菌藥物使用監(jiān)控工作由藥劑科負(fù)責(zé)。目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)第四階段U分析現(xiàn)狀原因目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)門急診輸液患者抗菌藥物使用率高醫(yī)患關(guān)系緊張環(huán)境門急診量大，醫(yī)生接診時(shí)間短患者觀念陳舊信息系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物使用監(jiān)管支持力度不夠相關(guān)制度知曉率低醫(yī)生過于依賴使用抗生素不合理抗菌藥處方的處罰條例不夠細(xì)化人員培訓(xùn)力度不足政策和制度醫(yī)院沒有規(guī)定門診不得使用限制性抗菌藥自律不夠職能部門職責(zé)不明確未實(shí)行付費(fèi)前處方審核信息技術(shù)藥師審方功能不完善流程藥師監(jiān)管不足魚骨圖目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)治標(biāo)問題過渡問題治本問題培訓(xùn)力度不夠處罰不力醫(yī)患溝通不足自律不夠二聯(lián)用藥單一品種信息系統(tǒng)不支持職能部分分工不明確目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)第五階段S選擇改進(jìn)流程的方案目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)1、各部門科室10月12日已完成管理科室部門內(nèi)容分工。2、10月13日-10月20日完成制訂門急診輸液治療使用抗菌藥物管理規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施。制定績效向門急診醫(yī)務(wù)人員傾斜政策。3、11月20日舉辦講座，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物合理使用知識(shí)再培訓(xùn)與考核。4、11月、12月分別召開抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組例會(huì)。5、12月召開抗菌藥物合理用藥典型案例質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)。6、要求科主任加強(qiáng)對(duì)科室抗菌藥使用的監(jiān)管，特別是重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)師的管理，與績效掛鉤。7、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

醫(yī)務(wù)科改進(jìn)措施目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)加強(qiáng)與信息科的溝通，向醫(yī)院申請(qǐng)，盡快購買醫(yī)院處方審方軟件；在1個(gè)月內(nèi)對(duì)門急診藥房的工作人員及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，增加門急診藥房的人數(shù)，加強(qiáng)對(duì)門急診藥房人員的抗菌藥物的專業(yè)培訓(xùn)，提高藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)水平，提升門急診藥學(xué)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物的監(jiān)管能力；協(xié)助醫(yī)務(wù)科，在2個(gè)月內(nèi)完成全院性培訓(xùn)，培訓(xùn)次數(shù)不少于2次，同時(shí)組織臨床藥師針對(duì)目標(biāo)科室(如ICU、呼吸內(nèi)科、門急診、肝膽外科、胃腸外科等)進(jìn)行培訓(xùn)。

藥劑科改進(jìn)措施目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)

改進(jìn)措施：1、彈性排班增加上門診醫(yī)師的人次，利用門診的信息系統(tǒng)增加預(yù)約掛號(hào)，分流部分病人，緩解就診壓力。讓醫(yī)師有更多時(shí)間考慮合理用藥。

2、醫(yī)師要加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，深刻理解抗生素合理使用的重要性。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通。增進(jìn)理解。

3、利用一切宣傳手段加強(qiáng)宣傳教育：如報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)、院內(nèi)宣傳等，讓群眾了解濫用抗生素的危害性，改變觀念。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，取得信任。

門急診整改措施目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)信息科改進(jìn)措施1、2015年10月7日上線了抗菌藥物的管理控制軟件，目前對(duì)全部抗菌藥物及全院醫(yī)生權(quán)限的維護(hù)工作已經(jīng)由藥劑科完成，并將抗菌藥物管理控制軟件應(yīng)用在臨床。2、預(yù)計(jì)在2015年11月對(duì)全院醫(yī)生抗菌藥物使用做報(bào)表統(tǒng)計(jì)，并將報(bào)表報(bào)職能科室做參考。3、預(yù)計(jì)在三個(gè)月之內(nèi)根據(jù)現(xiàn)有軟件的功能，針對(duì)抗菌藥物使用過程中產(chǎn)生的問題，根據(jù)臨床診斷結(jié)果維護(hù)抗菌藥物的實(shí)際使用方式，控制藥物的使用劑量。4、配合職能科室提出的問題與軟件供應(yīng)商溝通，進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)的功能，或引進(jìn)更高效的管理軟件。目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)問題一：醫(yī)生過于依賴抗生素在不少醫(yī)生心目中，把抗生素當(dāng)做“保險(xiǎn)藥”、“安慰劑”，在病因診斷不明確或治療效果不理想的前提下，認(rèn)為只要用了抗菌藥物就保險(xiǎn)了。其中體現(xiàn)了兩種情況，1.相關(guān)知識(shí)水平不夠；2.患者期望值高，對(duì)醫(yī)生有一定心理壓力。

整改措施：1.制定本科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，三個(gè)月內(nèi)針對(duì)我科診療規(guī)范、抗生素的合理使用等再次培訓(xùn)并考核，提高醫(yī)生自身的業(yè)務(wù)水平；2.敦促上級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)一線醫(yī)生進(jìn)行用藥指導(dǎo)，督查；3、并對(duì)臨床醫(yī)生的溝通能力進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)。問題二：相關(guān)制度知曉率低

1、醫(yī)生日常工作繁忙，勞累，無暇對(duì)其他知識(shí)學(xué)習(xí)或有排斥情緒；2、醫(yī)生對(duì)相關(guān)制度重要性認(rèn)識(shí)不足；3、職能部門對(duì)制度知曉程度無考核。

整改措施：一個(gè)月之內(nèi)對(duì)我科醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核；

臨床醫(yī)師改進(jìn)措施目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)法環(huán)料機(jī)人測醫(yī)生用藥前未送檢患者不配合對(duì)病原菌送檢意識(shí)淡漠專業(yè)知識(shí)的缺乏培養(yǎng)結(jié)果的陽性率低，醫(yī)生送檢積極性低送檢標(biāo)本不合格率高標(biāo)本采集困難培訓(xùn)次數(shù)少收費(fèi)流程不便捷培養(yǎng)周期長多部門未聯(lián)合監(jiān)管使用限制性抗菌藥病原學(xué)送檢率不達(dá)標(biāo)送檢率達(dá)標(biāo)相關(guān)規(guī)定、獎(jiǎng)懲執(zhí)行不力檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)技術(shù)不規(guī)范護(hù)士標(biāo)本采集操作不規(guī)范標(biāo)本容器、培養(yǎng)皿質(zhì)量差標(biāo)本留取后轉(zhuǎn)運(yùn)、培養(yǎng)過程中的環(huán)境影響信息系統(tǒng)不支持目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十四點(diǎn)整改措施：1、科主任牽頭，完善下發(fā)相關(guān)管理規(guī)定，與績效掛鉤2、護(hù)理小組組織對(duì)正確留取標(biāo)本培訓(xùn)。3、檢驗(yàn)科針對(duì)陽性