產(chǎn)后出血小講課康瀟月

（優(yōu)選）產(chǎn)后出血小講課康瀟月目前一頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)[病因]

引起產(chǎn)后出血的原因主要分四類：宮縮乏力軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素凝血功能障礙

其中以子宮收縮乏力所致者最常見占產(chǎn)后出血總數(shù)的70％-80％目前二頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)失血量的測定及估計(jì)稱重法容積法面積法根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量目前三頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)[臨床表現(xiàn)及診斷]主要的臨床表現(xiàn)：陰道流血過多（產(chǎn)后24小時內(nèi)超過500毫升）繼發(fā)出血性休克、貧血及感染病因不同，臨床表現(xiàn)各有其特點(diǎn)，診斷時注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能，應(yīng)對病因作出明確診斷，才能作出及時和正確的處理

目前四頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷據(jù)病因產(chǎn)后出血的表現(xiàn)分四種類型：▼子宮收縮乏力▼胎盤因素▼軟產(chǎn)道裂傷▼凝血功能障礙目前五頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)▼

子宮收縮乏力一般發(fā)生于胎盤娩出后在分娩過程中產(chǎn)程延長由于官縮乏力胎盤剝離延緩陰道流血過多目前六頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)▼

子宮收縮乏力出血特點(diǎn)：間歇性陰道流血血色暗紅，有血凝塊宮縮差時出血量增多宮縮改善時出血量減少有時陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出目前七頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)

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子宮收縮乏力若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降。檢查：宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。根據(jù)分娩前已有宮縮乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。目前八頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)

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子宮收縮乏力應(yīng)注意：目測估計(jì)陰道失血量遠(yuǎn)少于實(shí)際失血量，因此應(yīng)作好收集血工作以準(zhǔn)確測量失血量。應(yīng)警惕：可能存在隱性產(chǎn)后出血，可能宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷，或胎盤因素同為產(chǎn)后出血的原因目前九頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷▼胎盤因素胎盤娩出前陰道多量流血時首先考慮為胎盤因素所致。胎盤部分粘連或部分植入→

發(fā)生剝離而出血不止胎盤剝離不全剝離后滯留胎盤娩出前陰道流血量多伴有子宮收縮乏力目前十頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)

根據(jù)胎盤尚未娩出診斷

徒手剝離胎盤時胎盤與宮壁粘連

剝離難易程度檢查娩出的胎盤胎膜

胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。目前十一頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷▼軟產(chǎn)道裂傷出血發(fā)生在：胎兒娩出后持續(xù)不斷流血血色鮮紅能自凝出血量--裂傷程度、是否累及血管檢查：子宮收縮良好軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位宮頸裂傷發(fā)生兩側(cè)，嚴(yán)重者延及子宮下段陰道裂傷多呈不規(guī)則裂傷目前十二頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)▼軟產(chǎn)道裂傷會陰裂傷分三度：Ⅰ度—會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多Ⅱ度—裂傷達(dá)會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂。Ⅲ度—肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷情況雖嚴(yán)重，出血量不一定多目前十三頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)

臨床表現(xiàn)及診斷

▼凝血功能障礙孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位的出血.

胎盤剝離子宮大量出血軟產(chǎn)道裂傷少量持續(xù)不斷出血血液不凝，不易止血診斷：根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間纖維蛋白原。目前十四頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)[治療]原則：針對原因迅速止血補(bǔ)充血容量糾正失血性休克控制感染◆子宮收縮乏力性出血的處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法：●按摩子宮按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止按摩時應(yīng)注意無菌操作。目前十五頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)●用宮縮劑(按摩子宮同時)縮宮素10U肌注縮宮素靜脈緩慢推注10U(加入10％或25％葡萄糖液20ml內(nèi))縮宮素靜脈滴注10-30U加入10％葡萄糖液500ml麥角新堿0.2mg肌內(nèi)或?qū)m體直接注射麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強(qiáng)烈收縮，前置胎盤胎兒娩出后出血時應(yīng)用效果較佳(心臟病、高血壓患者慎用)目前十六頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)●填塞官腔應(yīng)用無菌紗布條填塞宮腔，有明顯局部止血作用,24小時后取出紗布條。取出前應(yīng)先肌注宮縮劑。宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察：生命體征宮底高度和大小警惕因填塞不緊--宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象目前十七頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)結(jié)扎盆腔血管止血、髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)用于：子宮收縮乏力、前置胎盤、DIC

所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)--難以控制的產(chǎn)后出血常用明膠海綿顆粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管復(fù)通。處于休克狀態(tài)應(yīng)先積極抗休克，待一般情況改善后才行栓塞術(shù)。切除子宮應(yīng)用于難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血目前十八頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)◆軟裂傷出血的處理及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可以有效地止血。疑為宮頸裂傷時應(yīng)在消毒暴露宮頸，直視下觀察宮頸情況：若裂傷淺且無明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷，若裂傷深且出血多需縫合，縫時第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始最后一針應(yīng)距官頸外側(cè)端0.5cm處止若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時，可開腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。目前十九頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)陰道裂傷：縫合時應(yīng)注意縫至裂傷底部避免遺留死腔更要避免縫線穿過直腸縫合要達(dá)到組織對合好及止血的效果會陰裂傷：按解剖部位縫合肌層及粘膜下層最后縫合陰道粘膜及會陰皮膚目前二十頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)◆胎盤因素出血的處理胎盤已剝離末排出，膀胱過度膨脹

---導(dǎo)尿排空膀胱按摩使子宮收縮

---一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血

---人工徒手剝離胎盤目前二十一頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)：胎盤與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，---可能為胎盤植入,應(yīng)立即停止剝離考慮行子宮切除術(shù)殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難時

---可用大號刮匙清除胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者---可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤目前二十二頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)◆凝血功能障礙出血的處理患者患全身出血性疾病為妊娠禁忌證。妊娠早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下---行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)者---積極治療爭取去除病因，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生分娩期已有出血的產(chǎn)婦--積極止血,注意對病因治療血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血。發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡力搶救目前二十三頁\總數(shù)二十五頁\編于一點(diǎn)[預(yù)防]預(yù)防工作能明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)病率應(yīng)貫穿下列環(huán)節(jié)產(chǎn)前預(yù)防做好孕前及孕期保健工作：孕早期開始產(chǎn)檢合并