新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理查房

本次查房的主題膽紅素腦病的觀察藍(lán)光治療的護(hù)理病理性黃疸的原因及特點(diǎn)目前一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)本次查房的步驟病史及病情匯報(bào)護(hù)理評(píng)估護(hù)理問(wèn)題與措施小結(jié)及出院指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)及知識(shí)延伸目前二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)一、病史及病情匯報(bào)1、主要診斷：新生兒高膽紅素血癥2、既往史：無(wú)3、現(xiàn)病史匯報(bào)：入院原因：發(fā)現(xiàn)皮膚黃染6天，我科查房后收住入院，測(cè)經(jīng)皮膽紅素17mg/dL.其母血型0型。目前三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)

一、病史及病情匯報(bào)

病情發(fā)展：患兒于2017年06月5日10:00收住我科。生命體征：體溫：36.4℃心率：122次/分呼吸：38次/分體重：2.97千克患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，哭聲響暢，全是皮膚重度黃染，鞏膜黃染，全身散在性皮疹。前囟平軟，四肢肌力、肌張力正常。醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、核黃素（輔助降黃）、酪酸梭菌(調(diào)節(jié)腸道菌群)、藍(lán)光治療及完善相關(guān)檢查。目前四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)病史及病情匯報(bào)發(fā)病情展：6.5：患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，偶有溢乳及惡心感。皮膚重度黃染，經(jīng)皮膽紅素17mg/dL，于11:00開(kāi)始光療（24h）及心電監(jiān)護(hù)。11:15接化驗(yàn)室電話報(bào)告：總膽紅素503.2umol/L（危急值）,間接膽紅素492.0umol/L，醫(yī)囑給白蛋白靜脈滴注。晚上19:30接化驗(yàn)室電話報(bào)告：總膽紅素416.6umol/L（危急值）,間接膽紅素406.9umol/L，醫(yī)囑未于特殊處理，繼觀。6.6:患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，無(wú)嘔吐及嗆咳，無(wú)惡心感，偶有溢乳.光療于11:00結(jié)束，未見(jiàn)不良反應(yīng)，全身皮疹無(wú)變化。光療結(jié)束給于復(fù)查總膽紅素:296.8umol/L。小夜班皮膚黃染，測(cè)經(jīng)皮膽紅素11.5mg/dL，醫(yī)囑給予光療20h。目前五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)病情發(fā)展：6.7:患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，無(wú)嘔吐及嗆咳，無(wú)惡心感，偶有溢乳.光療于19:00結(jié)束，未見(jiàn)不良反應(yīng)，全身皮疹較前好轉(zhuǎn)。6.8患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)可，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽可，無(wú)嘔吐及嗆咳，無(wú)惡心感，偶有溢乳.全身皮疹較前好轉(zhuǎn)，皮膚輕度黃染，測(cè)經(jīng)皮膽紅素9.7mg/dL，醫(yī)囑給予光療12h及心電監(jiān)護(hù)，于晚上20:30結(jié)束，未見(jiàn)不良反應(yīng)。6.9患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)可，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽可，無(wú)嘔吐及嗆咳，無(wú)惡心感，偶有溢乳.全身皮疹基本消退，皮膚輕度黃染，經(jīng)皮膽紅素測(cè)定8mg/dL，給予出院。目前六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)二、護(hù)理評(píng)估1、一般資料：患兒張某某之子，男，6天。2、個(gè)人史：出生史：第2胎第2產(chǎn)，孕38+3周胎膜早破剖宮產(chǎn)出生，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后無(wú)窒息搶救史，Apgar評(píng)分10分。3、喂養(yǎng)情況：母乳喂養(yǎng)4、黃疸出現(xiàn)時(shí)間：生后3天，無(wú)消退，黃疸進(jìn)行性加重。5、疫苗接種情況：卡介苗、乙肝疫苗已接種。目前七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)二、護(hù)理評(píng)估6各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估目前八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)二、護(hù)理評(píng)估

7、護(hù)理體檢：6月5日入科時(shí)：1）生命體征：體溫：36.4℃心率：122次/分呼吸：38次/分體重：2.97千克2）皮膚黏膜：全身皮膚重度黃染，有散在性皮疹，無(wú)破潰，彈性正常?？谇火つす饣?，完整。臀部皮膚正常。皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估9分。3）四肢及神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，反應(yīng)一般，四肢活動(dòng)正常，肌力肌肌張力正常4）頭面部：面色黃染，頭圍34cm，前囟平軟.瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，有鞏膜黃染。目前九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)二、護(hù)理評(píng)估

7、護(hù)理體檢：5）反射活動(dòng)：擁抱、覓食、吸吮、吞咽、握持反射均存在6）臍帶：未落，干燥7）哭聲：響暢目前十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)二、護(hù)理評(píng)估

06月07日1）生命體征：T：36.3℃、P：130次/分、R：40次/分。2）留置針：在位，通暢3）神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，反應(yīng)可，四肢肌力肌張力正常，前囟平軟。4）皮膚黏膜：口腔及黏膜完整，全身皮疹較入院時(shí)有所減少，皮膚輕度黃染。5）奶量：24小時(shí)奶量500ml。目前十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)二、護(hù)理評(píng)估6、生命體征及奶量（紅色均為預(yù)警值）目前十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)

二、護(hù)理評(píng)估

7血常規(guī)檢查目前十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)二、護(hù)理評(píng)估

8、生化檢查

目前十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)二、護(hù)理評(píng)估

8、生化檢查

目前十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題——已解決的護(hù)理問(wèn)題焦慮知識(shí)缺乏目前十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)

1焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)6.5

預(yù)期目標(biāo)：家長(zhǎng)情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理措施：1、講解相關(guān)病例，鼓勵(lì)家長(zhǎng)，樹(shù)立信心。2、向家屬講解本病的病因，治療效果及預(yù)后，囑其配合治療。3、每日探視時(shí)間，告知患兒的治療及吃奶等情況評(píng)價(jià)：家長(zhǎng)現(xiàn)情緒穩(wěn)定，能夠配合治療。6.5目前十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)

2、知識(shí)缺乏：缺乏本病及相關(guān)知識(shí)6.5

預(yù)期目標(biāo)：家長(zhǎng)了解本病及相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：告知家長(zhǎng)本病病因及發(fā)病機(jī)理，臨床過(guò)程，治療方法及效果，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，預(yù)后良好。評(píng)價(jià)：家長(zhǎng)了解本病的相關(guān)知識(shí)6.5目前十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題——現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題1、潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與血清膽紅素過(guò)多有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與光療時(shí)患兒出現(xiàn)摩擦、抓撓等因素有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)：與患兒免疫力低下，皮膚黏膜屏障功能不完善有關(guān)。4、有窒息的危險(xiǎn)：與新生兒消化道解剖學(xué)位置易引起溢乳有關(guān)目前十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)P1潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與血清膽紅素過(guò)多有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患兒膽紅素腦病的早期征象得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。護(hù)理措施：

1.嚴(yán)密觀察生命體征和黃疸的進(jìn)展情況；2.盡早安排光療，更換新燈管，保證光療的效果。3.注意神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，觀察患兒精神反應(yīng)、納奶、肌張力等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。4.觀察大小便次數(shù)、量及性質(zhì)，如存在胎糞延遲排出，及時(shí)處理。評(píng)價(jià)：患兒住院期間無(wú)膽紅素腦病的表現(xiàn)，

經(jīng)皮膽紅素：8mg/dL。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)知識(shí)延伸膽紅素腦病的概念：膽紅素腦病是由于血清中膽紅素濃度過(guò)高，其中未結(jié)合膽紅素（游離膽紅素）的分子量較小，容易透過(guò)血腦屏障，與腦細(xì)胞結(jié)合并破壞其功能，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種嚴(yán)重的病理性黃疸，所以稱為膽紅素腦病。因?yàn)樗鼘?duì)基底核等處的神經(jīng)細(xì)胞損害較大，又稱為核黃疸。多發(fā)生在新生兒早期。早產(chǎn)兒更易發(fā)生，易于生后2-7天出現(xiàn)癥狀；目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)

知識(shí)延伸

膽紅素腦病

是新生兒黃疸最嚴(yán)重的并發(fā)癥；（1）警告期：患兒表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力低下等，偶有尖叫和嘔吐，持續(xù)12～24h。（2）痙攣期：患兒出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱（多與抽搐同時(shí)發(fā)生）；輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋、甚至角弓反張，持續(xù)12～48h。（3）恢復(fù)期：此期患兒吃奶、反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少、角弓反張逐漸消失、肌張力逐漸恢復(fù)，持續(xù)約2周。（4）后遺癥期：患兒的各種癥狀消失，但可出現(xiàn)核黃疸四聯(lián)癥，手足徐動(dòng)，經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無(wú)目的和不協(xié)調(diào)的動(dòng)作；眼球運(yùn)動(dòng)障礙，眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)障礙，形成落日眼；聽(tīng)覺(jué)障礙，耳聾，對(duì)高頻音失聽(tīng)；牙釉質(zhì)發(fā)育不良，也可有腦癱、智能落后等后遺癥。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)P2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與光療時(shí)患兒出現(xiàn)摩擦、抓撓等因素有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持患兒皮膚完整性，住院期間不發(fā)生皮膚破損。護(hù)理措施：1.評(píng)估患兒皮膚情況及危險(xiǎn)因素。2.光療前修剪患兒指趾甲，戴手套或腳套，避免患兒抓傷自己皮膚。3.給予新生兒鳥(niǎo)巢式的護(hù)理，較大患兒光療床四周用軟布包裹，避免患兒四肢磕碰磨損皮膚。4.大小便及時(shí)清潔，保持患兒皮膚清潔、干燥，出汗多時(shí)及時(shí)擦干；5.加強(qiáng)巡視，觀察皮膚情況，每班嚴(yán)格交接患兒皮膚情況。評(píng)價(jià)：患兒皮膚完整，皮疹消退。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)延伸知識(shí)

鳥(niǎo)巢式護(hù)理定義鳥(niǎo)巢式護(hù)理是在暖箱的基礎(chǔ)上再為新手兒創(chuàng)造一個(gè)類(lèi)似鳥(niǎo)巢的自然環(huán)境，周邊用布卷成，使新手兒有邊界感與安全感，可達(dá)到撫摸及固定體位的效果，其姿勢(shì)與胎兒在宮內(nèi)姿勢(shì)相似，使其感覺(jué)更舒適、安靜，減少哭鬧。目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)延伸知識(shí)

鳥(niǎo)巢式護(hù)理的理論依據(jù)使其與在宮內(nèi)姿勢(shì)相似目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)延伸知識(shí)暖箱內(nèi)加放鳥(niǎo)巢，護(hù)圈沿著新手兒身體四周，能減少暖箱門(mén)開(kāi)關(guān)時(shí)空氣對(duì)流，降低環(huán)境溫度波動(dòng)幅度，減少散熱，降低環(huán)境溫度波動(dòng)對(duì)其體溫的影響，使新生兒處于適宜的恒溫環(huán)境，利于新手兒的生長(zhǎng)發(fā)育。溫暖柔軟的鳥(niǎo)巢營(yíng)造了一個(gè)類(lèi)似宮內(nèi)的舒適環(huán)境。使其軀干四肢均有所依附和支撐，這樣的臥位與胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)相似。寶寶重新體驗(yàn)到近似媽媽子宮內(nèi)安全舒適的感覺(jué)。使母體環(huán)境得以延續(xù)，消除緊張情緒，滿足新生兒兒心理需求。減少他們的不適感和機(jī)體能量消耗。體重增長(zhǎng)加快，有疾病恢復(fù)、利于生長(zhǎng)發(fā)育。26目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)P3有感染的危險(xiǎn)：與患兒免疫力低下，皮膚黏膜屏障功能不完善有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感染

護(hù)理措施：1.評(píng)估患兒可能發(fā)生感染的因素，積極采取預(yù)防措施；有感染的家屬不得探視，探視人員數(shù)量需控制。2.有感染的醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入新生兒室，執(zhí)行手衛(wèi)生，光療床每日用消毒液擦拭

3.做好皮膚護(hù)理，日常護(hù)理和操作時(shí)要注意避免損傷患兒皮膚。4

奶瓶每次一人一個(gè)，用完清潔并消毒.評(píng)價(jià)：患兒住院期間體溫正常，無(wú)感染發(fā)生目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)P4有窒息的危險(xiǎn)：與新生兒消化道解剖學(xué)位置易引起溢乳有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間無(wú)窒息的發(fā)生護(hù)理措施：1.不在藍(lán)光箱時(shí)，喂養(yǎng)結(jié)束后應(yīng)立即抱起，拍拍寶寶的后背，最好打嗝后放下，并給以側(cè)臥位，減少溢乳，防止溢奶時(shí)不至于誤吸入氣管造成窒息。在藍(lán)關(guān)箱及保溫箱時(shí)，結(jié)束喂養(yǎng)后給以側(cè)臥位，或者頭偏向一次。2、給患兒蓋被子時(shí)，特別是冬天，勿蓋住口鼻，一定要露出臉部，否則易造成呼吸不到新鮮空氣而造成的窒息。3、加強(qiáng)巡視，及時(shí)清除口鼻腔的嘔吐物及分泌物，保持氣道通暢。評(píng)價(jià)：患兒出院，無(wú)青紫現(xiàn)象，未發(fā)生窒息。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)小結(jié)患兒于入院經(jīng)過(guò)4天的治療和護(hù)理，皮膚皮疹基本消退，皮膚輕度黃染，體重增長(zhǎng)至3250g，護(hù)理措施到位，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，經(jīng)皮膽紅素8mg/dL，于6.9出院。目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)出院指導(dǎo)1.指導(dǎo)家長(zhǎng)注意保暖,合理喂養(yǎng).如患兒食欲差,吸吮無(wú)力,家長(zhǎng)應(yīng)耐心喂養(yǎng)2.患兒大小便的次數(shù),量及性狀,如存在胎糞延遲排出,及時(shí)就醫(yī)。3、指導(dǎo)家長(zhǎng)6個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，母乳是嬰兒的必須和理想食品，含有豐富的抗感染物質(zhì)，富含營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)所需的能量，多種免疫物質(zhì)，可以增進(jìn)母嬰感情。4、黃疸觀察：黃疸一般3-5天出現(xiàn)，7-10天消退，如＞14天未退，有嗜睡、拒奶、肌張力減弱、尖叫等核黃疸的表現(xiàn)，及時(shí)就醫(yī)。5、臍部護(hù)理：臍部保持清潔、干燥、避免大小便污染。6、及時(shí)預(yù)防接種及疾病篩查。7、做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清潔大小便，保持皮膚清潔，防止紅臀。目前三十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)概念

新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是指新生兒時(shí)期由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜、及粘膜黃染的臨床現(xiàn)象，可分為病理性黃疸和生理性黃疸兩大類(lèi)。目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)分類(lèi)生理性黃疸病理性黃疸：溶血性、母乳性、膽道閉鎖、藥物性等

目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)

生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2-3天生后24小時(shí)內(nèi)程度足月兒＜205μmol/L早產(chǎn)兒＜257μmol/L足月兒＞205μmol/L早產(chǎn)兒＞257μmol/L每日血清膽紅素升高值<85μmol/L>85μmol/L持續(xù)時(shí)間足月兒≤2周早產(chǎn)兒≤4周足月兒>2周早產(chǎn)兒>4周結(jié)合膽紅素<34μmol/L>34μmol/L退而復(fù)現(xiàn)無(wú)有生理性黃疸和病理性黃疸的比較目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)病理性黃疸的原因

感染性

新生兒肝炎新生兒敗血癥其他感染非感染性

新生兒溶血癥膽道閉鎖母乳性黃疸藥物性遺傳性疾?。杭t細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成增加：紅細(xì)胞破壞過(guò)多、壽命短，新生兒8.8mg/kg/d，成3.8mg/kg/d。運(yùn)轉(zhuǎn)的膽紅素不足：白蛋白含量低肝功處理膽紅素能力差：攝取低下；結(jié)合受限；排泄功能不成熟。腸肝循環(huán)特殊：“重吸收多”。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)

膽紅素代謝示意圖與血清蛋白結(jié)合目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)常見(jiàn)新生兒病理性黃疸的原因胎便排出延遲：肝腸循環(huán)導(dǎo)致黃疸加重。缺乏正常菌群：缺乏正常菌群影響膽紅素排出導(dǎo)致黃疸加重。母乳喂養(yǎng)：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，膽紅素在腸道的重吸收加強(qiáng)，使黃疸加重。藥物：維生素K可以加重黃疸。新生兒溶血：紅細(xì)胞破壞太多、太快。目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)治療原則對(duì)因治療早期喂養(yǎng)(母乳性黃疸，停喂母乳3天)光照療法換血療法藥物治療目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)光照療法通過(guò)一定波長(zhǎng)的光線(波長(zhǎng)425--475nm的光線)，使血中脂溶性的未結(jié)合膽紅素分解為水溶性異構(gòu)體，易于從膽汁和尿液中排出體外。光療被證實(shí)在治療新生兒高膽紅素血癥中是安全和有效的,它可大大降低換血的需求。將嬰兒暴露在藍(lán)光光譜范圍的可見(jiàn)光下可獲得最大的效果

未結(jié)合膽紅素IXaZ型未結(jié)合膽紅素IXaE型異構(gòu)體經(jīng)膽汁尿液排出體外波長(zhǎng)425--475nm的光線水溶性目前四十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)

光療的護(hù)理光療前的準(zhǔn)備光療時(shí)的護(hù)理光療后的護(hù)理目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)1、光照療法的準(zhǔn)備內(nèi)容：

按醫(yī)囑給于藍(lán)光治療（時(shí)間由醫(yī)生制定）并做好相關(guān)護(hù)理。光療前護(hù)理

A:藍(lán)光箱準(zhǔn)備（清