規(guī)范山東老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

規(guī)范山東老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第1頁/共23頁服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求工作指標主要內(nèi)容第2頁/共23頁健康管理的概念：健康管理源于20世紀60年代的美國保險業(yè)。健康管理是對個體及群體的健康危險因素進行全面管理的過程，即對危險因素的“檢查監(jiān)測”（發(fā)現(xiàn)健康問題）到“評價”（認識健康問題）再到“干預(yù)”（解決健康問題）循環(huán)的不斷運行。其中干預(yù)是核心。它幫助、指導(dǎo)人們成功有效地把握與維護自身的健康。健康管理的概念第3頁/共23頁轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民“轄區(qū)”按辦事處或居委會等行政區(qū)劃，人口學(xué)指標可來自派出所或統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)。65歲及以上人口比例按當(dāng)?shù)貦?quán)威數(shù)據(jù)，如缺乏可按考核年度國家統(tǒng)一發(fā)布的數(shù)據(jù)。服務(wù)對象第4頁/共23頁1.危險因素的檢查監(jiān)測（發(fā)現(xiàn)健康問題）2.評價（認識健康問題）3.結(jié)果反饋與溝通（使服務(wù)對象了解認識健康問題）4.干預(yù)（解決健康問題）5.管理效果評價與考核循環(huán)的不斷運行服務(wù)內(nèi)容第5頁/共23頁1.危險因素的檢查監(jiān)測（健康管理的基礎(chǔ)）—健康體檢目的收集服務(wù)對象軀體和心理、情感的詳細信息，發(fā)現(xiàn)患者存在的健康問題為下一步管理打好基礎(chǔ)。服務(wù)內(nèi)容第6頁/共23頁體檢內(nèi)容：主觀資料：

癥狀：既往史、現(xiàn)病史生活方式、健康狀

態(tài)自評等情況客觀資料：

心理情感測量（認知功能、情感狀態(tài)、自理能力）

體格檢查（視、觸、叩、聽等物理檢查）

實驗室檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、血型）

影像學(xué)檢查（心電圖、腹部B超）服務(wù)內(nèi)容第7頁/共23頁健康體檢工作要求：健康體檢是健康管理的基礎(chǔ)，做好服務(wù)的第一步服務(wù)內(nèi)容1）全面：健康檔案項目不遺漏2）準確：數(shù)據(jù)準確3）真實：數(shù)據(jù)真實第8頁/共23頁2.健康評估：評估是認識健康問題的性質(zhì)并確定其嚴重程度的環(huán)節(jié)，評估應(yīng)包括軀體、心理及社會全方位。它為確定健康干預(yù)目標和策略提供依據(jù)。服務(wù)內(nèi)容第9頁/共23頁健康評估的內(nèi)容：（1）評估危險因素

可干預(yù)(生活方式、生活環(huán)境、知識基礎(chǔ)等后天因素)

不可干預(yù)(遺傳、年齡、性別、種族等)（2）評估現(xiàn)存疾病及嚴重程度（3）評估服務(wù)對象的依從性和健康素養(yǎng)基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容第10頁/共23頁健康評估要求

（1）全面：每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)全面的分析，（2）詳細：了解影響轄區(qū)老年人健康的主要疾病和危險因素，（3）反饋：結(jié)果及時反饋，讓老年人了解自身健康問題并提出服務(wù)需求，進一步明確健康教育和行為干預(yù)的方向，有針對性制定滿足老年人需求的簽約服務(wù)包。服務(wù)內(nèi)容第11頁/共23頁3.結(jié)果反饋和溝通知：了解自身的健康問題，轉(zhuǎn)變觀念：掌握健康是需要管理的，好的健康是管出來的核心理念信：健康管理的效果是可以測量的。慢病的發(fā)病率降低、控制率提高，住院次數(shù)、醫(yī)療費用的降低。健康管理的投入產(chǎn)出比1：8行：提高健康的客觀需求，降低對醫(yī)療手段及醫(yī)保費用的期望值，抑制大病過度醫(yī)療的實際需求，積極改變生活方式，做自身健康的“第一責(zé)任人”服務(wù)內(nèi)容第12頁/共23頁4.健康干預(yù)（解決健康問題）健康干預(yù)是健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是通過健康教育、健康促進、特定的健康管理項目等干預(yù)手段，達到鼓勵養(yǎng)成健康行為，減少危險因素，降低風(fēng)險、減少慢病發(fā)生發(fā)展、提高生活質(zhì)量，降低費用支出的目的。服務(wù)內(nèi)容第13頁/共23頁老年人健康干預(yù)內(nèi)容：（1）危險因素控制：生活方式（三減、三?。?）疾病控制：高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、抑郁等生活方式是健康管理的核心疾病是健康管理的主要策略服務(wù)內(nèi)容第14頁/共23頁危險因素控制的核心是生活方式改善，健康的生活方式能達到少生病、晚生病、不生大病的健康管理

目標。

健康四大基石：合理飲食、適當(dāng)運動、戒煙限酒、心理平衡。

提高健康素養(yǎng)水平，提高依從性，改善居住環(huán)境和安全設(shè)施，防止跌倒和意外傷害。服務(wù)內(nèi)容第15頁/共23頁疾病干預(yù)：針對患有特定健康問題的人群，通過疾病干預(yù)來管理患者的醫(yī)療保健服務(wù)主要目的：是在疾病的不同階段采取不同的措施，提供不同的服務(wù)，即全過程管理對高血壓、糖尿病等已納入慢病管理的老年人按相應(yīng)規(guī)范要求管理其他常見多發(fā)疾病積極治療，危重、疑難疾病及時轉(zhuǎn)診服務(wù)內(nèi)容第16頁/共23頁健康干預(yù)指導(dǎo)要求：

全面：對發(fā)現(xiàn)的所有健康問題均要給予指導(dǎo)干預(yù)

具體：干預(yù)措施要具體可行，目標值要清楚

落實：切實執(zhí)行，落實到位

提高：不斷學(xué)習(xí)老年人健康管理知識，提高管理能力，提高健康管理質(zhì)量服務(wù)內(nèi)容第17頁/共23頁服務(wù)流程第18頁/共23頁1.開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。2.加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。3.每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。服務(wù)要求第19頁/共23頁4.積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。5.每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)的分析，了解影響轄區(qū)老年人主要疾病和健康影響因素，從而進一步明確健康教育和行為干預(yù)的方向，有針對性制定滿足老年人需求的簽約服務(wù)包。服務(wù)要求第20頁/共23頁老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建