上消化道出血的診斷與治療概況

上消化道出血的診斷與治療失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但匿血試驗就可以為陽性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計失血量的資料，往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。一、一般狀況失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。二、脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲血進入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態(tài)。所以，當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。三、血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。鍬當棒急性失血到800ml遵以上時（占茶總血量的被20%窩），收縮壓頌可正?；蛏园櫳?，脈壓準縮小。盡管籌此時血壓尚縣正常，但已枯進入休克早洞期，應(yīng)密切嚇觀察血壓的從動態(tài)改變。屑急性失血貢800涂～暴1600m墳l指時（占總血守量的嫌20%艘～周40%經(jīng)），收縮壓栗可降至重9.33轟～州10.67道kPa慰（拖70匠～訊80mmH臥g狗），脈壓小春。急性失血巾1600m楚l甲以上時（占站總血量的既40%穴），收縮壓減可降至笑6.67槽～兼9.33k牛Pa際（亦50號～程70mmH陸g隊），更嚴重腥的出血，血黃壓可降至零呼。召有辰人主張用休姿克指數(shù)來估油計失血量，怠休克指數(shù)耀=漆脈率趨/梁收縮壓碑*甜。正常值為墾0.58,撒表示血容量腳正常，指數(shù)概=1哨，大約失血僻800補～偷1200m拋l賢（占總血量嫁20%蓄～孫30%鳴），指數(shù)陰>1趨，失血芽1200哀～丑2000m穿l瞎（占總血量鐮30%嗚～窩50%懶）。預(yù)有呈時，一些有拴嚴重消化道附出血的病人發(fā)，胃腸道內(nèi)幼的血液尚未拆排出體外，集僅表現(xiàn)為休為克，此時應(yīng)吵注意排除心材源性休克（玩急性心肌梗瘦死）、感染趨性或過敏性玻休克，以及系非消化道的控內(nèi)出血（宮昨外孕或主動勞脈瘤破裂）已。若發(fā)現(xiàn)腸嘆鳴音活躍，侵肛檢有血便第，則提示為志消化道出血炊。惜四、血縱象死血元紅蛋白測定檔、紅細胞計補數(shù)、血細胞便壓積可以幫恥助估計失血艘的程度。但肌在急性失血兇的初期，由榆于血濃縮及哈血液重新分盜布等代償機寨制，上述數(shù)傭值可以暫時圍無變化。一豆般需組織液嶺滲入血管內(nèi)邁補充血容量吐，即續(xù)3抵～兇4h睜后才會出現(xiàn)賽血紅蛋白下希降，平均在聯(lián)出血后猴32h星，血紅蛋白敬可被稀釋到外最大程度。魔如果病人出動血前無貧血陰，血紅蛋白辱在短時間內(nèi)俊下降至梁7g眼以下，表示榮出血量大，篩在處1200m凍l角以上。大出體血后嗚2漿～核5h路，白細胞計輝數(shù)可增高，土但通常不超耀過蕉15×10掌9/L射。然而在肝能硬化、脾功醋能亢進時，唐白細胞計數(shù)搜可以不增加沈。貴五、尿帖素氮番上艦消化道大出甚血后數(shù)小時坊，血尿素氮溫增高，抹1雁～誠2割天達高峰，啟3做～刃4獄天內(nèi)降至正奇常。如再次剖出血，尿素悶氮可再次增稻高。尿素氮靜增高是由于描大量血液進明入小腸，含薄氮產(chǎn)物被吸應(yīng)收。而血容郵量減少導致狹腎血流量及鐵腎小球濾過鳳率下降，則匠不僅尿素氮座增高，肌酐研亦可同時增燭高。如果肌盯酐在鬼133μm臨ol/L代（陪1.5mg震%彎）以下，而鞋尿素氮擾>14.2祝8mmol械/L擔（主40mg%毅），則提示首上消化道出折血在肆1000m最l追以上。親［判斷皮是否繼續(xù)出紀血］含臨郵床上不能單亡憑血紅蛋白伐在下降或大縣便柏油樣來越判斷出血是查否繼續(xù)。因臭為一次出血允后，血紅蛋肢白的下降有抓一定過程，集而出血絮1000m介l鵝，柏油樣便播可持續(xù)棵1帶～挨3其天，大便匿紙血可達杜1辮周，出血陸2000m感l(wèi)板，柏油樣便妻可持續(xù)循4偷～女5鉛天，大便匿蛛血達寬2礙周。有下列弓表現(xiàn)，應(yīng)認銀為有繼續(xù)出糧血。本刃1都．反覆嘔血盛、黑糞次數(shù)注及量增多，崇或排出暗紅授以致鮮紅色欺血便。抓杏2剃．胃管抽出草物有較多新荒鮮血。幟犯3踏．在殼24h框內(nèi)經(jīng)積極輸裕液、輸血仍刃不能穩(wěn)定血劈壓和脈搏，灘一般狀況未撤見改善；或竟經(jīng)過迅速輸宰液、輸血后爹，中心靜脈秒壓仍在下降奉。碑羞4濟．血紅蛋白僵、紅細胞計斷數(shù)與紅細胞憂壓積繼續(xù)下啦降，網(wǎng)織細瓜胞計數(shù)持續(xù)莫增高。朱探5制．腸鳴音活夜躍。該指征蹄僅作參考，輩因腸道內(nèi)有例積血時腸鳴只音亦可活躍仆。江如機果病人自覺遍癥狀好轉(zhuǎn)，彈能安穩(wěn)入睡譯而無冷汗及廁煩躁不安，擊脈搏及血壓隸恢復正常并荷穩(wěn)定不再下劃降，則可以艘認為出血已紗減少、減慢裙甚至停止。流［出血胃的病因診斷淋］浩對倦消化道大出緒血的病人，隙應(yīng)首先治療葛休克，然后釘努力查找出牲血的部位和步病因，以決混定進一步的固治療方針和看判斷預(yù)后。洪上栗消化道出血窄的原因很多拼，大多數(shù)是倦上消化道本水身病變所致哪，少數(shù)是全灰身疾病的局數(shù)部表現(xiàn)。據(jù)畫國內(nèi)資料，擺最常見的病商因依次是：帽潰瘍病，肝董硬變所致的讀食管、胃底劑靜脈曲張破把裂和急性胃悶粘膜損害，怨胃癌。其他城少見的病因凈有食管裂孔確疝、食管炎召、賁門粘膜世撕裂癥、十意二指腸球炎昨、胃平滑肌躬瘤、胃粘膜壤脫垂、膽道遼或憩室出血逝等。越下元消化道出血反的病因，國霸內(nèi)以惡性腫配瘤（多數(shù)是叢大腸癌）、己腸息肉、炎威癥性腸病最粥為多見，其欠次是痔、肛私裂、腸血管掘畸形、小腸胳平滑肌瘤、糾缺血性腸炎李、腸憩室、釣?zāi)c套疊及貝而切特（張Behce材t拜）病等。國博外便血的病囑因則以癌及往憩室為最常母見。默一、病球史及臨床征驢狀帖急向性消化道出康血時，往往蝕病情重，病姥人不宜接受勸詳細問及查序體，因此應(yīng)每抓住關(guān)鍵，養(yǎng)突出重點。淚據(jù)病史及癥某狀、體征、鼓多數(shù)病人可樣作出初步病獄因診斷。哨（匹一）消化性疫潰瘍病出血鉗是潰瘍病的昆常見并發(fā)癥芽。據(jù)國內(nèi)、膜外報道，潰這瘍病出血約撐占上消化道牢出血病例的穗50%鏡，其中尤以練十二指腸球它部潰瘍居多患。致命性出棚血多屬十二狠指腸球部后說壁或胃小彎雄穿透潰瘍腐秀蝕粘膜下小稍動脈或靜脈柄所致。部分許病例可有典味型的周期性右、節(jié)律性上灑腹疼痛，出露血前數(shù)日疼匪痛加劇，出練血后疼痛減件輕或緩解。字這些癥狀，經(jīng)對潰瘍病的嗓診斷很有幫形助。但有唯30%商潰瘍病合并盾出血的病例玻并無上述臨旅床癥狀。養(yǎng)潰慨瘍病除上腹女壓痛外，無營其他特異體府征，盡管如業(yè)此，該體征句仍有助于鑒削別診斷。榴（刑二）食管、傾胃底靜脈曲晴張破裂據(jù)北抱京地區(qū)潛5191向例成人上消頁化道出血病丙例統(tǒng)計，食元管、胃底靜偉脈曲張破裂槽出血占寫25%縮。絕大部分幕病例是由于梁肝硬化、門橋脈高壓所致買。臨床上往好往出血量大齡，嘔出鮮血剪伴血塊，病既情兇險，病驚死率高。如婦若體檢發(fā)現(xiàn)碎有黃疸、肝雖掌、蜘蛛痣保、脾大、腹臟壁靜脈怒張設(shè)、腹水等體械征，診斷肝嚷硬化不難。土但確定出血喂原因并非容排易。一方面但大出血后，涂原先腫大的豐脾臟可以縮昌小，甚至捫微不到，造成膊診斷困難；辛另一方面肝提硬化并發(fā)出眼血并不完全晉是由于食管齡、胃底靜脈趁曲張破裂，焦有剛1/3鏟病例合并潰件瘍病或糜爛喪性胃炎出血鼓。肝硬化合份并潰瘍病的灣發(fā)生率頗高牽?？赡芤蚋螇压δ軠p退或摟門腔分流，疼使正常存在回于門靜脈血批液內(nèi)的胃促煌分泌物不能拼滅活，導致灘胃分泌過多惹的結(jié)果。而唉肝硬化合并不急性糜爛性悠胃炎，則可鍛能與慢性門樂靜脈淤血造捉成缺氧有關(guān)縫。因此，當賺臨床不能肯尺定出血病因帖時，應(yīng)盡快啦作胃鏡檢查形，以便及時欲作出判斷。囑（留三）急性胃狼粘膜損害急真性胃粘膜損右害包括急性喬應(yīng)激性潰瘍爛病和急性糜耍爛性胃炎兩巴種疾病。而臭兩者主要區(qū)蹄別在于病理粥學，前者病緣變可穿透粘換膜層，以致青胃壁穿孔；暑后者病變表猶淺，不穿透煮粘膜肌層。掠以前的上消猜化道出血病泥例中，診斷廳急性胃粘膜喬損害僅有普5%剝。自從開展濫纖維胃鏡檢杰查，使急性浩胃粘膜損害號的發(fā)現(xiàn)占上顏消化道出血瓶病例的搞15%伐～少30%椅。欺肝1肯．急性應(yīng)激榮性潰瘍這是霸指在應(yīng)激狀斧態(tài)下，胃和獻十二指腸以赤及偶爾在食著管下端發(fā)生炮的急性潰瘍墻。應(yīng)激因素奉常見有燒傷棕、外傷或大躺手術(shù)、休克熱、敗血癥、抖中樞神經(jīng)系攜統(tǒng)疾病以及攤心、肺、肝倘、腎功能衰榨竭等嚴重疾睬患。嚴重燒靠傷所致的應(yīng)磁激性潰瘍稱抹柯林（牲Curli腥ng攝）潰瘍；顱散腦外傷、腦襪腫瘤及顱內(nèi)港神經(jīng)外科手辟術(shù)所引起的蝶潰瘍稱庫興規(guī)（包Cushi飄ng受）潰瘍。據(jù)育認為嚴重而挨持久的應(yīng)激勁會引起交感塌神經(jīng)強烈興守奮，血中兒尿茶酚胺水平陡增高，導致決胃、十二指仁腸粘膜缺血飽。在許多嚴瓣重應(yīng)激反應(yīng)底的疾病中，志尤其是中樞校神經(jīng)系統(tǒng)損合傷時，可觀延察到胃酸和睬胃蛋白酶分蔑泌增高（可牽能是通過丘象腦下部海-驚垂體屯-忍腎上腺皮質(zhì)兩系統(tǒng)興奮或勻因顱內(nèi)壓增亭高直接刺激完迷走神經(jīng)核崖所致）從而橫使胃粘膜自啦身消化。至葵于應(yīng)激反應(yīng)鳴時出現(xiàn)的胃蛙粘膜屏障受銹損和胃酸的專H也回滲，亦在選應(yīng)激性潰瘍湖的發(fā)病中起杰一定作用。掘可見，應(yīng)激捐性潰瘍的發(fā)扔生機制是復聞雜的。歸結(jié)階起來是由于丘應(yīng)激反應(yīng)造就成神經(jīng)問-鞏內(nèi)分泌失調(diào)借，造成胃、縫十二指腸粘無膜局部微循鑼環(huán)障礙，胃紐酸、胃蛋白羊酶、粘液分麥泌紊亂，結(jié)暈果形成粘膜垃糜爛和潰瘍態(tài)。潰瘍面常夫較淺，多發(fā)疾，邊緣不規(guī)殲則，基底干謊凈。臨床主必要表現(xiàn)是難蔑以控制的出設(shè)血，多數(shù)發(fā)賤生在疾病的丹第超2宏～惹15辜天。因病人滴已有嚴重的轟原發(fā)疾病，仆故預(yù)后多不溉良。銜薦2求．急性糜爛狂性胃炎姑礎(chǔ)應(yīng)激反應(yīng)、傭酗酒或服用盤某些藥物（溜如阿司匹林漢、消炎痛、語利血平、腎擠上腺皮質(zhì)激磁素等）可引柜起糜爛性胃針炎。病灶表蔽淺，呈多發(fā)曬點、片狀糜購爛和滲血。妥（池四）胃癌多澤數(shù)情況下伴域有慢性、少話量出血，但臣當癌組織糜張爛或潰瘍侵瘋蝕血管時可喚引起大出血瞇。病人一般拔在盆45并歲以上，出煙血前常有食熟欲不振及消手瘦，貧血與腹出血的程度覽不相稱，出慕血后上腹疼甚痛不減輕，瓜有時反而加依劇。如果上公腹觸及包塊才、左鎖骨上環(huán)窩及直腸周繁圍淋巴結(jié)腫鋤大，則胃癌亦已屬晚期。皆（奇五）食管裂黨孔疝多屬食道管裂孔滑動凍疝，病變部領(lǐng)位胃經(jīng)橫膈惰上的食管裂假孔進入胸腔柄。由于食管府下段、賁門江部抗返流的敞保護機制喪忍失，易并發(fā)棗食管粘膜水拆腫、充血、拉糜爛甚至形害成潰瘍。食慧管炎以及疝必囊的胃出現(xiàn)蓄炎癥可出血唇。以慢性滲皺血多見，有捕時大量出血難。食管裂孔跳疝好發(fā)于歡50疏歲以上的人爛?？赡苡捎诿鼓挲g大，食愿管裂孔周圍淚支持組織松乘弛有關(guān)?；紡椪咂綍r常有榆胸骨后或劍找突下燒灼痛平癥狀，向左灑肩、頸、前省胸放射，伴吳反酸、噯氣路。在飽食后碑、負重、彎致腰或平臥時勻易發(fā)作，站廈立走動后緩厚解。有以上旬表現(xiàn)的上消餡化道出血病退人，應(yīng)高度吊懷疑為本癥翅，并作相應(yīng)殖的檢查，及因時確診。聲（舊六）食管介-算賁門粘膜撕寺裂癥本癥是菜引起上消化材道出血的重砌要病因，約及占承8%德。酗酒是重盈要的誘因。鑒有食管裂孔慣疝的患者更巡易并發(fā)本癥稍。多數(shù)發(fā)生詞在劇烈干嘔堤或嘔吐后，小造成賁門或萬食管下端粘襯膜下層的縱搶行性裂傷，逼有時可深達訴肌層。常為逆單發(fā)，亦可堂多發(fā)，裂傷值長度一般高0.3零～粗2cm漲。出血量有艱時較大甚至誦發(fā)生休克。斥（攏七）膽道出撿血肝化膿性僵感染、肝外崗傷、膽管結(jié)攀石、癌及出蛇血性膽囊炎別等可引起膽暈道出血。臨真床表現(xiàn)特點穩(wěn)是出血前有炊右上腹絞痛淺，若同時出猜現(xiàn)發(fā)熱、黃材疸，則?？伤Ｃ鞔_為膽道鞭出血。出血柴后血凝塊可逐阻塞膽道，備使出血暫停鄉(xiāng)。待膽汁自磨溶作用，逐踩漸增加膽道焰內(nèi)壓，遂把笛血凝塊排出氣膽道，結(jié)果慶再度出血。刻因此，膽道段出血有間歇葡發(fā)作傾向。疲此時有可能眼觸及因積血勒而腫大的膽雅囊，積血排級出后，疼痛草緩解，腫大線的膽囊包塊幣亦隨之消失向。星（均八）大腸癌艘勻直腸或左半撈結(jié)腸癌多伴貍有血便或膿掏血便、里急扎后重及大便撐習慣的改變仿。后期可出幕現(xiàn)腸梗阻。將右半結(jié)腸癌承大便可呈醬渣紅色甚至黑木色。有時病背人突出表現(xiàn)葛為貧血。病杜變部位往往分有壓痛，有哀時可捫及包鄉(xiāng)塊。批（販九）腸息肉祖跨腸息肉便血三多數(shù)為間歇毀性，量少，效個別有大出秀血。有時息宿肉自行脫落惠后，蒂部血并管出血可致萌休克。由于里腸息肉多分冰布在左半結(jié)尺腸及直腸，敬因此排出的沙血色鮮紅或膚暗紅。聲（晌十）炎癥性名腸病坐克此類疾患在漿下消化道出倚血病例中占處相當比重，犧僅次于大腸誓癌及腸息肉掀。其中，非帖特異性潰瘍專性結(jié)腸炎最芹常見，臨床浮癥狀特點除視便血外，往正往伴腹瀉腹催痛。發(fā)生急辯性大量便血數(shù)者大約占壽3%嚼。曾（勞十一）腸血毛管畸形過去另認為腸道血競管畸形十分滅少見，近年品來隨著纖維凍內(nèi)鏡、選擇扯性血管造影觀及核素掃描殊的臨床應(yīng)用意，腸道血管厚畸形病例的掃檢出日漸增刺多，腸道血足管畸形是造睡成慢性或急擱性消化道出租血的一種不講可忽視的原況因。按瓶Moore販妥將血管畸形宣分為血管擴粉張（竄telan閃giec艇tasis被）、血管發(fā)子育不良（施angio疾dyspl鏟asia盲）及遺傳性沫出血性毛細恭血管擴張癥么Osler糊-Webe憤r-Ren買ders叫yndro毯me扎）等三型。允這些病例往閣往是經(jīng)過?？抻脵z查手段綿，而仍然原疼因未明的消燭化道出血患林者。洋二、化姻驗檢查玉急范性消化道出畢血時，重點迅化驗應(yīng)包括把血常規(guī)、血廣型、出凝血鍋時間、大便偽或嘔吐物的悅匿血試驗（紫有條件可作激放射性核素踏或免疫學匿顆血測定法）洲，肝功能及痛血肌酐、尿課素氮等。有形條件應(yīng)測血歸細胞壓積。員三、特卵殊檢查方法非（差一）內(nèi)鏡檢駱查在急性上迷消化道出血醉時，纖維胃喬鏡檢查安全暮可靠，是當間前首選的診走斷方法，其變診斷價值比回X敞線鋇劑檢查妙為高，陽性勇率一般達行80%懸～撒90%按以上。對一編些皆X覽線鋇劑檢查風不易發(fā)現(xiàn)的竊賁門粘膜撕喘裂癥、糜爛境性胃炎、淺逃潰瘍，內(nèi)鏡歡可迅速作出鋪診斷。視X級線檢查所發(fā)泰現(xiàn)的病灶（洗尤其存在兩浮個病灶時）船，難以辨別篩該病灶是否匠為出血原因克。而胃鏡直藥接觀察，即寸能確定，并搭可根據(jù)病灶倦情況作相應(yīng)冠的止血治療茫。做纖維胃篩鏡檢查注意魄事項有以下添幾點。集伏1永．胃鏡檢查肺的最好時機襲是在出血后叉24連～肺48h娃內(nèi)進行。如乏若延誤時間愈，一些淺表匠性粘腹損害糟部分或全部肌修復，從而受使診斷的陽獻性率大大下襯降。國內(nèi)報秀道一組潮904養(yǎng)例上消化道勉出血、架24h模內(nèi)做胃鏡找朱到出血灶者平占炒77%肚，共48h普則降至添57.6%可，估72h聚降至旗38.2%胸。因此，必菌須不失時機昂地抓緊檢查只。戒稅2鞏．處于失血云性休克的病篇人，應(yīng)首先絕補充血容量貼，待血壓有縫所平穩(wěn)后做悲胃鏡較為安勺全。柏雞3便．事先一般襪不必洗胃準乎備，但若出嬌血過多，估牛計血塊會影也響觀察時，劑可用冰水洗來胃后進行檢騎查。乖（偉一）下消化銹道出血時首朽先用硬式乙籮狀結(jié)腸鏡檢慶查，直腸炎倉、直腸癌以固及肛周病變滿引起的出血搬經(jīng)檢查能迅喜速得以明確允。大量便血毫時作緊急纖儉維結(jié)腸鏡檢旋查往往不易隨成功，因為斤大量血液及職血凝塊難以堂清除掉，影吧響操作及觀毀察。如果出拴血不多或慢守性出血，則云可以經(jīng)腸道乖準備后做纖葡維結(jié)腸鏡檢撒查。滾（己二）選擇性璃動脈造影當閑消化道出血潮經(jīng)內(nèi)鏡和慈X瑞線檢查未能貸發(fā)現(xiàn)病變時拌，應(yīng)做選擇泳性動脈造影泄。該項檢查甘對腸血管畸沖形、小腸平坊滑肌瘤等有徑很高的診斷咱價值，而且驅(qū)，尚可通過親導管滴注血偶管收縮劑或奏注入人工栓征子止血。據(jù)嫌國外動物實線驗結(jié)果，若潛造影劑外滲句，能顯示出廈血部位，則授出血速度至軋少在切0.5攻～步1.0攝ml/mi趨n泳（聰750慮～剩1500m抵l/d重）。故最適附宜于活動性亮出血時做檢悅查，陽性率嘩可達袋50%疤～訊77%睛。一般選擇死腸系膜上動庭脈及腹腔動版脈造影已足研夠顯示所要惱的范圍。禁亡忌證是碘過末敏或腎功能咐衰竭等。一緣些有嚴重的秧動脈硬化的您病人，插管賄亦十分困難砌，不易成功羽。桌（籠三）名X景線鋇劑造影惡盡管內(nèi)鏡檢谷查的診斷價瓣值比紋X堤線鋇劑造影攻優(yōu)越，但并驚不能取而代老之。因為一擺些腸道的解計剖部位不能仔被一般的內(nèi)提鏡窺見，而熄且由于某些貞內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)雙驗不足，有抖時會遺漏病壘變，這些都邪可通過始X與線鋇劑檢查怪得以補救。巴但在活動性筑出血后不宜傍過早進行鋇逼劑造影，否聲則會因按壓濟腹部而引起遙再出血或加糞重出血。一掙般主張在出爽血停止、病李情穩(wěn)定脖3抓天后謹慎操撥作。對某些弓診斷困難病餐例，可以用格Mille號r-Abb序ot哲管達小腸，溝分段抽吸腸眉液，在帶血廣腸液部位注央入鋇劑檢查蕩。此法有時挺可以提高診畫斷陽性率。呀注意殘留鋇靈劑可干擾選傷擇性動脈造識影及內(nèi)鏡的鞋檢查。板（啦四）放射性宿核素掃描經(jīng)裙內(nèi)鏡及憲X鏟線檢查陰性糞的病例，可債做放射性核胃素掃描。其扁方法是采用臘核素（例如映99m藥锝）標記病坦人的紅細胞邪后，再從靜躍脈注入病人礎(chǔ)體內(nèi)，當有旁活動性出血貞，而出血速囑度能達到序0.1ml江/min醉，核素便可慣以顯示出血廳部位。注射翠一次肆99m載锝標記的紅鄙細胞，可以香監(jiān)視病人消奸化道出血達役24h袖。經(jīng)驗證明孝，若該項檢鑄查陰性，則昆選擇性動脈戰(zhàn)造影檢查亦移往往陰性。饞［治蘭做療］員一、迅呢速補充血容搞量添大游出血后，病億人血容量不真足，可處于披休克狀態(tài)，怪此時應(yīng)首先奔補充血容量神。在著手準紋備輸血時，還立即靜脈輸病入秩5%報～攏10%游葡萄糖液。泥強調(diào)不要一葛開始單獨輸音血而不輸液璃，因為病人奧急性失血后抽血液濃縮，杠血較粘稠，蘿此時輸血并猴不能更有效錄地改善微循罪環(huán)的缺血、我缺氧狀態(tài)。蟲因此主張先洲輸液，或者價緊急時輸液杯、輸血同時失進行。當收買縮壓在猜6.67k將Pa牽（愁50mmH橋g裹）以下時，慧輸液、輸血缺速度要適當魔加快，甚至屠需加壓輸血上，以盡快把砌收縮壓升高稀至三10.67掃～傳12kPa辣（弦80楚～虧90mmH頁g潔）水平，血體壓能穩(wěn)住則改減慢輸液速廉度。輸入庫舟存血較多時何，每咐600ml霉血應(yīng)靜脈補扁充葡萄糖酸去鈣園10ml立。對肝硬化孤或急性胃粘報膜損害的患趙者，盡可能鐮采用新鮮血奇。對于有心羽、肺、腎疾乳患及老年患嘉者，要防止霉因輸液、輸瑞血量過多、拜過快引起的鐮急性肺水腫偶。因此，必逗須密切觀察軌病人的一般秘狀況及生命務(wù)體征變化，電尤其要注意勞頸靜脈的充莫盈情況。最宅好通過測定脂中心靜脈壓題來監(jiān)測輸入蝶量。血容量柱已補足的指勞征有下列幾逼點：四肢末青端由濕冷，搞青紫轉(zhuǎn)為溫統(tǒng)暖，紅潤；編脈搏由快、噸弱轉(zhuǎn)為正常魔、有力；收羊縮壓接近正閘常，脈壓差邪>著4kPa禿（子30mmH浴g趙）；肛溫與軍皮溫差從綠>3賤℃攻轉(zhuǎn)為績<1圾℃震；尿量都>30ml貢/h亭；中心靜脈店壓恢復正常青（助5燦～饞13cmH凱2O充）。饅二、止喘血凡應(yīng)廢針對不同的位病因，采取迷相應(yīng)的止血摔措施。疾（一）昏非食管靜脈扛曲張出血的雹治療熊煩1棄．組胺末H2槳受體拮抗劑樹和抗酸劑胃噸酸在上消化托道出血發(fā)病刊中起重要作雜用，因此抑巷制胃酸分泌圖及中和胃酸盲可達到止血懼的效果。消黑化性潰瘍、歪急性胃粘膜牢損害、食管學裂孔疝、食氣管炎等引起滾的出血，用件該法止血效午果較好。組柿胺舒H2晝受體拮抗劑匪有甲氰咪胍匹（違Cimet油idine怖）及雷尼替線丁（厚Ranit刺idine詞）等，已在語臨床廣泛應(yīng)巡用。甲氰咪派胍口服后小斯腸吸收快，歌1彼～姻2h碗血濃度達高惠峰，抑酸分賺泌露6h扭。一般用口寧服，禁食者揮用靜脈制劑猴，每次廣400mg餃，每蹲4壤～傻6h跡一次。雷尼鑰替丁抑酸作攜用比甲氰咪傅胍強割6除倍。每次口寒服喝150mg糠，早晚各一編次。靜脈滴句入每次薦50mg配，每待8h階一次。抑酸胸作用最強的冒新藥是質(zhì)子鋤泵阻滯劑洛瀉賽克（岡Losec裂），口服繼20mg叛，每日一次武。范興2塘．灌注去甲安腎上腺素去瑞甲腎上腺素劍可以刺激味α—漏腎上腺素能乎受體，使血稍管收縮而止恨血。胃出血賤時可用去甲遮腎上腺素載8mg僵，加入冷生弟理鹽水到100估～亡200ml默，經(jīng)胃管灌漠注或口服，暑每卷0.5厲～哈1h追灌注一次，事必要時可重浩復距3惜～面4慶次。應(yīng)激性陶潰瘍或出血濃性胃炎避免襯使用。下消笑化道出血時罷，亦可用該立液反覆灌腸耗3濁～神4墳次止血。距猶3萄．內(nèi)鏡下止蒸血法悶（初1料）內(nèi)鏡下直悅接對出血灶火噴灑止血藥漿物：如孟氏律液（私Monse哪ll濟）或去甲腎濃上腺素，一掛般可收到立扁即止血的效瞧果。孟氏液棍是一種堿式傾硫酸鐵，具慧有強烈收斂耗作用。動物茂實驗證明，塞其作用機理喝是通過促進帶血小板及纖稈維蛋白的血督栓形成，并岡使紅細胞聚費集、血液加粗速凝固而止悶血。常用濃牛度研5%批～壩10%窮，每次澇50灣～譯100ml趨。原液可使流平滑肌劇烈涂痙攣，曾有癥使纖維胃鏡忙因肌肉攣縮唉過緊不能拔嫂出的報道，消故不宜使用押。孟氏液止慣血有效率妨85%瘋～起90%者，去甲腎上嗎腺素可用噸8mg遠加入等滲鹽晉水壓20ml式使用，止血烈有效率怪80%武。兵（洪2槍）高頻電凝筆止血：電凝拖止血必須確舟定出血的血龍管方能進行塊，決不能盲佩目操作。因倆此，要求病它灶周圍干凈敬。如若胃出辜血，電凝止衡血前先用冰繡水洗胃。對驗出血兇猛的鼓食管靜脈曲寫張出血，電嫂凝并不適宜急。操作方法帆是用凝固電唯流在出血灶仗周圍電凝，忍使粘膜下層間或肌層的血賭管凝縮，最郊后電凝出血閑血管。單極某電凝比雙極第電凝效果好禍，首次止血葡率為沃88%悶，第控2切次應(yīng)用止血翻率為沈94%雖。翅（在3抹）激光止血唐：近年可供己作止血的激筋光有氬激光荒（壘argo額nlas誰er響）及石榴石蘇激光（遠Nd.YA把G刺）兩種。止體血原理是由陵于光凝作用膽，使照射局俊部組織蛋白蛇質(zhì)凝固，小果血管內(nèi)血栓青形成。止血經(jīng)成功率在侄80%奏～植90%貸，對治療食聰管靜脈曲張僻出血的療效撥意見尚有爭抗議。激光治榮療出血的合嘆并癥不多，帳有報道個別丘發(fā)生穿孔、偏氣腹以及照裂射后形成潰形瘍，導致遲順發(fā)性大出血茅等。最（塔4掩）局部注射便血管收縮藥法或硬化劑：昂經(jīng)內(nèi)鏡用稀險濃度即燕1/100搖00斤腎上腺素作榆出血灶周圍徑粘膜下注射洪，使局部血洽管收縮，周糠圍組織腫脹道壓迫血管，墾起暫時止血壯作用。繼之夫局部注射硬產(chǎn)化劑如播1%餡十四烴基硫牢酸鈉，使血腳管閉塞。有限人用純酒精洞作局部注射葛止血。該法柔可用于不能招耐受手術(shù)的腹患者或年老承體弱者。萬（國5岡）放置縫合金夾子：內(nèi)鏡彩直視下放置寄縫合夾子，惠把出血的血穴管縫夾止血五，傷口愈合繳后金屬夾子慎會自行脫落斧，隨糞便排播出體外。該鐘法安全、簡染便、有效，儉可用于消化榨性潰瘍或應(yīng)修激性潰瘍出蔽血，特別對欲小動脈出血韻效果更滿意鞋。國外報道壯用集J膀型水夾止血欲有效率改70%戶以上。墾（露6退）動脈內(nèi)灌肝注血管收縮勒藥或人工栓粗子：經(jīng)選擇救性血管造影套導管，向動專脈內(nèi)灌注垂沸體加壓素，打0.1春～昌0.2u/共min圖連續(xù)耍20min鏈，仍出血不離止時，濃度片加大至流0.4u/餡min噸。止血后訴8蜂～腥24h精減量。注入姜人工栓子一介般用明膠海鮮綿，使出血亞的血管被堵誕塞而止血。昨（二）騾食管靜脈曲懲張出血的治森療搶攪1農(nóng)．氣囊填塞藥一般用三腔獎二囊管或四蠟腔二囊管填碎塞胃底及食歇管中、下段異止血。其中革四腔二囊管泄專有一管腔劉用于吸取食趨管囊以上的昨分泌物，以亞減少吸入性鍋肺炎的發(fā)生灣。食管囊和銅胃囊注氣后救的壓力要求他在端4.67謠～炊5.33k涌Pa去（蘋35夫～尤40mmH雕g歌），使之足貢以克服門脈吵壓。初壓可響維持機12簽～疫24h挖，以后每鎖4摟～遲6h像放氣一次，秋視出血活動塊程度，每次掛放氣尚5床～元30min抹，然后再注鉗氣，以防