早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座

《早產(chǎn)兒全球行動(dòng)匯報(bào)》（.5）據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年出生1500多萬(wàn)早產(chǎn)兒，占新生兒總數(shù)11.1%。早產(chǎn)、窒息和感染性疾病一直是全球新生兒死亡三大主要原因。每年有110萬(wàn)早產(chǎn)兒出生后很快夭折。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第1頁(yè)早產(chǎn)兒人數(shù)最多國(guó)家印度–3,519,100中國(guó)–1,172,300尼日利亞–773,600巴基斯坦–748,100印度尼西亞–675,700美國(guó)–517,400孟加拉國(guó)–424,100菲律賓–348,900剛果民主共和國(guó)–341,400巴西–279,300

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第2頁(yè)低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南

WHO低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長(zhǎng)遲緩、感染性疾病、發(fā)育落后和死亡高風(fēng)險(xiǎn)人群。各國(guó)能夠經(jīng)過(guò)改進(jìn)低出生體重兒管理降低其死亡率，適宜管理包含喂養(yǎng)、體溫維持、臍帶與皮膚衛(wèi)生、早期發(fā)覺(jué)和處理并發(fā)癥等。尤其喂養(yǎng)干預(yù)辦法能改進(jìn)其近遠(yuǎn)期預(yù)后，對(duì)于降低這一高危人群新生兒和嬰兒死亡率有主要影響。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第3頁(yè)主要內(nèi)容早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第4頁(yè)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第5頁(yè)“兩個(gè)體重標(biāo)準(zhǔn)”出生體重<1500克出生體重>1500克早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第6頁(yè)“三個(gè)年紀(jì)階段”分期時(shí)間目標(biāo)轉(zhuǎn)變期生后7天以內(nèi)維持營(yíng)養(yǎng)和代謝平衡穩(wěn)定－臨床情況平穩(wěn)到達(dá)宮內(nèi)增加速率生長(zhǎng)久至出院

出院后出院至1歲完成追趕性生長(zhǎng)時(shí)期早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第7頁(yè)不一樣體重標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)了出生前宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)貯備差異，而不一樣年紀(jì)階段則反應(yīng)了伴隨生后成熟其生長(zhǎng)和代謝改變。因?yàn)樵绠a(chǎn)兒本身特點(diǎn)，在不一樣生理階段對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素需求不一樣。我們?cè)谥朴喸绠a(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)，應(yīng)針對(duì)每個(gè)孩子、每個(gè)階段不一樣特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行調(diào)整和規(guī)劃。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第8頁(yè)共識(shí)：不一樣胎齡早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求Kg/d<2828-3132-3334-3637-3839-41胎兒生長(zhǎng)體重增加,g2017.515131110瘦體重增加,g17.814.412.110.57.26.6營(yíng)養(yǎng)需求能量,kcal125125130127115110蛋白質(zhì),g4.03.93.53.12.52.0鈣,mg120-140120-140120-140120-14070-12070-120磷,mg60-9060-9060-9060-9035-7535-75早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第9頁(yè)早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第10頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維持早產(chǎn)兒消化道結(jié)構(gòu)和功效完整性是必需，兼有直接營(yíng)養(yǎng)作用和間接促進(jìn)胃腸功效作用。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第11頁(yè)母乳母乳+強(qiáng)化劑早產(chǎn)兒住院期間乳類選擇早產(chǎn)兒配方奶足月兒配方奶早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第12頁(yè)低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南

WHO

強(qiáng)烈推薦：低出生體重兒，包含極低出生體重兒應(yīng)母乳喂養(yǎng)。不能母乳喂養(yǎng)低出生體重兒，包含極低出生體重兒應(yīng)給予捐贈(zèng)人乳喂養(yǎng)。能夠直接哺乳低出生體重兒一旦臨床情況穩(wěn)定就馬上讓其接觸母親乳房進(jìn)行吸吮。低出生體重兒純母乳喂養(yǎng)應(yīng)連續(xù)到6個(gè)月。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第13頁(yè)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒尤其主要，其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功效更適合早產(chǎn)兒需求。蛋白質(zhì)含量高，乳清蛋白與酪蛋白百分比達(dá)70:30；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較高，利于補(bǔ)充早產(chǎn)兒丟失。母乳中一些成份對(duì)小腸成熟起一定作用。為早產(chǎn)兒提供最理想免疫防御和免疫調(diào)整。富含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜發(fā)育有主動(dòng)意義。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第14頁(yè)早期母乳喂養(yǎng)益處營(yíng)養(yǎng)性作用抗感染作用抗炎作用益生元效應(yīng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第15頁(yè)母乳中營(yíng)養(yǎng)性因子表皮生長(zhǎng)因子（EGF）轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）胰島素（Insulin）胰島素樣因子-1（IGF-1）耐熱因子（Heat-stablefactors）三葉草因子（Trefoilfactors）

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第16頁(yè)母乳中營(yíng)養(yǎng)性因子作用加緊胃排空，降低胃潴留降低腹脹，提升加奶速度降低腸道通透性，降低NEC母乳—胃腸功效成熟促進(jìn)因子早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第17頁(yè)母乳中抗感染因子細(xì)胞(巨噬細(xì)胞，T、B淋巴細(xì)胞)乳鐵蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，單甘油酯類分泌型IgACD14早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第18頁(yè)母乳中低聚糖作用抗感染：抑制病原體結(jié)合抗炎癥反應(yīng)益生元：促進(jìn)腸道內(nèi)益生菌定植早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第19頁(yè)母乳喂養(yǎng)降低院內(nèi)感染發(fā)生率Hylander：極低出生體重兒212例母乳組和配方奶組院內(nèi)感染率分別為29.3％和47.2%，敗血癥/腦膜炎發(fā)生率分別為19.5％和32.6％。在控制了胎齡、機(jī)械通氣時(shí)間和禁食時(shí)間影響原因后，母乳喂養(yǎng)作為獨(dú)立相關(guān)原因與感染呈負(fù)相關(guān)，與敗血癥/腦膜炎呈負(fù)相關(guān)。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第20頁(yè)母乳喂養(yǎng)降低NEC，降低死亡率研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對(duì)象：BW<1000克早產(chǎn)兒1272例觀察指標(biāo)：1.統(tǒng)計(jì)生后14天內(nèi)母乳攝入量

2.14天后NEC發(fā)生和死亡率無(wú)NEC存活1099例，NEC或死亡173例Meinzen-DerrJ.JPerinatology;29:57-62早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第21頁(yè)母乳喂養(yǎng)降低NEC，降低死亡率Meinzen-DerrJ.JPerinatology;29:57-62早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第22頁(yè)母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對(duì)象：BW<1000克早產(chǎn)兒1035例分組：母乳組775例；配方奶組260例觀察指標(biāo)：1.統(tǒng)計(jì)住院期間每日母乳攝入量

2.18和30個(gè)月神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)定VohrBR.NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics;118;e115-e123

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第23頁(yè)母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育VohrBR.NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics.;120:e953-e959早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第24頁(yè)母乳喂養(yǎng)優(yōu)越性近期益處：促進(jìn)胃腸功效成熟、降低院內(nèi)感染、NEC和ROP患病率。遠(yuǎn)期益處：促進(jìn)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育和降低代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)。這些益處影響早產(chǎn)兒健康和遠(yuǎn)期預(yù)后，是任何配方奶所不能替換。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第25頁(yè)母乳強(qiáng)化劑對(duì)于出生體重<1800克或有營(yíng)養(yǎng)不良高危原因早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其營(yíng)養(yǎng)需求，生長(zhǎng)速度慢；母乳內(nèi)鈣磷含量較低，礦物質(zhì)不足刺激骨重吸收以確保血清鈣濃度正常，會(huì)造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病危險(xiǎn)。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第26頁(yè)母乳強(qiáng)化劑AAP和ESPGAN一貫推薦母乳喂養(yǎng)低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素母乳強(qiáng)化劑（humanmilkfortifier,HMF）以確保滿足預(yù)期營(yíng)養(yǎng)需求。添加時(shí)間：當(dāng)早產(chǎn)兒耐受60-80ml/kg.d母乳喂養(yǎng)之后。按標(biāo)準(zhǔn)配制強(qiáng)化母乳可使其熱卡密度至80-85kcal/dL。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第27頁(yè)母乳強(qiáng)化劑EnfamilHMF(MeadJohnson)SimilacHMF(Ross)FM85(Nestle)S26SMAHMF(Wyeth)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第28頁(yè)母乳強(qiáng)化劑在中國(guó)早產(chǎn)兒應(yīng)用研究多中心：北京協(xié)和醫(yī)院，復(fù)旦兒科醫(yī)院，北醫(yī)三院，新華醫(yī)院入選對(duì)象：胎齡≤34周，出生體重≤1800克；在研究中心出生或生后12小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入；共完成125例：FM85強(qiáng)化母乳組62例早產(chǎn)配方奶對(duì)照組63例中華兒科雜志，，第5期早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第29頁(yè)兩組早產(chǎn)兒基本情況比較試驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值胎齡w31.8±1.831.8±1.60.935出生體重g1429.1±2091514.0±2100.025出生身長(zhǎng)cm40.2±2.541.0±2.70.089出生頭圍cm28.2±1.528.7±1.80.088出院體重g2141.2±1482120.9±1680.476出院身長(zhǎng)cm45.1±2.344.6±2.30.249出院頭圍cm31.7±1.331.6±2.10.84030早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第30頁(yè)母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用情況

Median25th75th母乳喂養(yǎng)量（%）8869.599.5HMF添加日齡11820HMF達(dá)足量天數(shù)547HMF達(dá)足量日齡161326早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第31頁(yè)兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速率比較試驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值體重(g/kg.d)16.9±5.116.2±5.10.472身長(zhǎng)(cm/w)1.1±0.50.9±0.40.076頭圍(cm/w)0.7±0.20.6±0.40.180早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第32頁(yè)兩組早產(chǎn)兒合并癥比較試驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值喂養(yǎng)不耐受21250.838NEC220.961院內(nèi)感染（血培養(yǎng)陽(yáng)性）10（16.1）（2）20（31.7）（6）0.021早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第33頁(yè)試驗(yàn)組合并癥發(fā)生情況

發(fā)生時(shí)間喂養(yǎng)不耐受（n=21）NEC（n=2）敗血癥（n=2）加HMF前1912加HMF后21發(fā)生于加HMF后第幾天

第5天第18天第10天早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第34頁(yè)兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況試驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值發(fā)生日齡3（2,8）3（2,10）0.586發(fā)生≥2例數(shù)1120.002連續(xù)天數(shù)1（1,3）4（2,9）0.031早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第35頁(yè)結(jié)論-1強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)能夠使早產(chǎn)兒到達(dá)正常胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)速率：早產(chǎn)兒在NICU中理想體重增加速率在15～20g/kg.d。理想身長(zhǎng)增加速率約為1cm/w。本研究中兩組體重、身長(zhǎng)增加速率均在理想范圍內(nèi)。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第36頁(yè)結(jié)論-2強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)降低早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率：本研究顯示強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)組醫(yī)院感染率降低50%，敗血癥降低2/3。母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒保護(hù)作用呈劑量相關(guān)，本研究因例數(shù)少未見(jiàn)顯著差異。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第37頁(yè)結(jié)論-3強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)改進(jìn)喂養(yǎng)耐受情況，并不增加NEC風(fēng)險(xiǎn)。母乳是早產(chǎn)兒胃腸功效成熟促進(jìn)因子，強(qiáng)化母乳并不增加喂養(yǎng)不耐受。國(guó)外大樣本證實(shí)母乳喂養(yǎng)降低NEC和死亡率保護(hù)作用呈劑量相關(guān)。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第38頁(yè)與足月兒母乳喂養(yǎng)不一樣，在給早產(chǎn)兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)過(guò)程中會(huì)有許多困難以及來(lái)自各方面壓力。正確引導(dǎo)方式和主動(dòng)支持策略對(duì)于幫助早產(chǎn)兒母親建立信心、確保母乳喂養(yǎng)實(shí)施是至關(guān)主要。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第39頁(yè)怎樣確保母乳喂養(yǎng)成功母親在產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)盡快吸出乳汁天天擠奶8-10次，每次10-15分鐘擠出乳汁放于冰箱冷凍室（－18-20℃）幫助母親建立信心，確保飲食和睡眠早產(chǎn)兒出院后學(xué)習(xí)直接哺乳早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第40頁(yè)早產(chǎn)兒配方奶

出生體重<克早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)充母乳對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需要不足，適當(dāng)提升熱量，使配制蛋白、糖、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素易于消化和吸收等。分為液體和粉狀二種早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第41頁(yè)早產(chǎn)兒配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占60～70％。中鏈脂肪酸占40%，亞油酸和亞麻酸含量和百分比適宜。40～50%乳糖和50～60％多聚葡萄糖，供給所需要熱量，而不增加血滲透壓。

添加了更多鈣、磷、鐵、鈉、銅和硒等礦物質(zhì)，以滿足其快速生長(zhǎng)需要。維生素和微量元素強(qiáng)化。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第42頁(yè)母乳+強(qiáng)化劑住院早產(chǎn)兒推薦乳類選擇早產(chǎn)兒配方奶胎齡<34周，出生體重<克早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第43頁(yè)

各種奶方主要成份表（每100ml）

熱卡（kcal）6767678013蛋白質(zhì)（g）1.11.61.5～1.82.0～2.41.0脂肪（g）4.53.53.6～4.53.4～4.30.1碳水化合物（g）7.17.36.9～8.37.9～8.92.0

鈣（mg）3325.351～7370～10080

磷（mg）1514.732～5645～5540

鐵（mg）0.030.090.13～0.180.78～1.0—

鈉（mmol）0.81.20.8～1.21.2～1.51.2

鉀（mmol）1.41.21.8～2.72.2～2.71.8

氯（mmol）1.11.71.2～1.91.5～2.01.0VitA（IU）250389203～251210～410200VitD（IU）2.21241～5058～80260VitE（IU）0.180.31.0～2.51.5～5.03.5VitK（μg）0.3～0.55.47.89.1

滲透壓290290270～290300成熟早產(chǎn)兒嬰兒早產(chǎn)兒母乳母乳母乳配方奶配方奶強(qiáng)化劑早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第44頁(yè)年歐洲指南推薦早產(chǎn)兒適宜能量110135kcal/kg.day當(dāng)P/E適宜（3.24.1g/100kcal），攝入能量>100kcal/kg.day時(shí)，可使體質(zhì)成份靠近宮內(nèi)參考值。蛋白質(zhì)攝入在3.54.5g/kg.day，體重增加速率與蛋白質(zhì)攝入量成線性關(guān)系。蛋白質(zhì)攝入量<3.5g/kg.day，而攝入熱量很高，依然能保持宮內(nèi)增重速率,但體脂含量百分比大大高于胎兒百分比。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第45頁(yè)年歐洲指南推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)推薦量＜1000g4.04.5g/kg.dayP/E3.64.1g/100kcal10001800g3.54.0g/kg.dayP/E3.23.6g/100kcal在出院前適當(dāng)遞減早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第46頁(yè)喂養(yǎng)指征與方法無(wú)先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者盡早開奶。出生體重＞1000g者可于出生后12h內(nèi)開始喂養(yǎng)。有嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息（阿氏評(píng)分5分鐘<4分）、臍動(dòng)脈插管或出生體重<1000g可適當(dāng)延遲至24~48h開奶。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第47頁(yè)喂養(yǎng)禁忌癥先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；懷疑或診療NEC；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：如需要液體復(fù)蘇或血管活性藥多巴胺>5ug/kg/min、PDA需要藥品治療或手術(shù)結(jié)扎、各種原因所致多器官功效障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第48頁(yè)吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)發(fā)育成熟至關(guān)主要直接哺乳：胎齡>34周、病情穩(wěn)定、呼吸<60次/分早產(chǎn)兒管飼法：<34周早產(chǎn)兒或因?yàn)榧膊”旧砗椭委熒显虿荒苤苯游桂B(yǎng)者

A.胃管——首選方法

B.經(jīng)胃十二指腸置管——用于胃食道反流嚴(yán)重者管飼喂養(yǎng)時(shí)首選間歇推注法喂養(yǎng)方式選擇

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第49頁(yè)微量喂養(yǎng)<10～20ml/kg.d奶量均勻分成6～8次

，適于早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒在轉(zhuǎn)變期喂養(yǎng)。母乳或早產(chǎn)配方奶，奶液無(wú)須稀釋，在正式喂養(yǎng)開始之前可連續(xù)數(shù)日至2周。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第50頁(yè)增加腸道組織細(xì)胞發(fā)育，提升胃腸道粘膜酶分泌及活性促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功效成熟提升胃腸激素水平有利于促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中排泄，降低膽紅素腸-肝循環(huán)早期微量喂養(yǎng)益處早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第51頁(yè)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功效成熟促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸激素分泌改進(jìn)早產(chǎn)兒生理行為早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第52頁(yè)管飼喂養(yǎng)奶量與添加速度出生體重（g）開始奶量（ml/kg.d）添加速度（ml/kg.d）<8001010800～100010～2010～201001～12502010～201251～150030201501～180030～4020～301801～25004030>25005030～40早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第53頁(yè)胃十二指腸結(jié)合部小腸動(dòng)力From:BersethCL,JPediatr1990;117:777足月兒早產(chǎn)兒（32周）胃十二指腸結(jié)合部近端十二指腸十二指腸中段遠(yuǎn)端十二指腸早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第54頁(yè)From:Cormack&Bloomfield,JPaedChildHealth;42:458-63VLBWI胃內(nèi)殘余量早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第55頁(yè)消化道不成熟臨床表現(xiàn)

胃排空延遲和無(wú)規(guī)律胃排空能力受體位影響大十二指腸返流（黃色潴留物）易患NEC胎糞排除延遲排便無(wú)規(guī)律早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第56頁(yè)當(dāng)前共識(shí)食物是胃腸道成熟促進(jìn)原因禁食會(huì)延緩胃腸道成熟胃潴留是胃腸道不成熟常見(jiàn)表現(xiàn)胃潴留量與體位相關(guān)胎糞排除延遲會(huì)造成大量胃潴留早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第57頁(yè)推薦喂養(yǎng)策略早開奶微量喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮逐步增加奶量不輕易禁食保持排便通暢

目標(biāo)：腸外腸內(nèi)管飼經(jīng)口早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第58頁(yè)早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第59頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition）是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持主要內(nèi)容，是宮內(nèi)經(jīng)母體輸送營(yíng)養(yǎng)延續(xù)，是提升極超低出生體重兒存活率必不可少治療伎倆之一。全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第60頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)指征因各種原因不能進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)3天以上喂養(yǎng)不能完全滿足其需求早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第61頁(yè)生后頭幾天禁食VLBW，如僅接收葡萄糖，則天天丟失儲(chǔ)存蛋白質(zhì)1%，從而引發(fā)早期營(yíng)養(yǎng)不良。VLBW脂肪貯備低，若用無(wú)脂腸外營(yíng)養(yǎng)液,72ｈ之內(nèi)會(huì)出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏。盡可能將營(yíng)養(yǎng)缺乏降低到最小程度是主動(dòng)營(yíng)養(yǎng)策略第一個(gè)目標(biāo)。腸外營(yíng)養(yǎng)主要性早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第62頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)路徑周圍靜脈：操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，短期應(yīng)用

。糖濃度應(yīng)<12.5％。臍靜脈：操作簡(jiǎn)便，但應(yīng)注意插管深度和留置時(shí)間。經(jīng)周圍靜脈導(dǎo)入中心靜脈置管：留置時(shí)間長(zhǎng)，但需尤其護(hù)理，預(yù)防感染。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第63頁(yè)

出生體重<1000g～1500g～2500g>2500gD1100～12080～10060～8040～60D2120～140100～12080～

10060～80D3～7140～160120～160100～14080～120D8～28140～180140～180140～160120～140液體需要量隨不一樣新生兒、不一樣環(huán)境和不一樣病情而有所不一樣

液體需要量（ml/kg.d）早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第64頁(yè)

早產(chǎn)兒不顯性失水（IWL）

出生體重（g）

IWL（ml/kg.d）750～1000821001～1250561251～150046>150126早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第65頁(yè)

置輻射搶救臺(tái)、光療、發(fā)燒、排泄丟失等需增加氣管插管輔助通氣時(shí)經(jīng)呼吸道不顯性失水降低，心、肺、腎功效不全時(shí)需控制液體量總液體量在20～24小時(shí)均勻輸入，應(yīng)用輸液泵。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第66頁(yè)

葡萄糖

靜脈輸注速度足月兒從6～8mg/kg.min開始，早產(chǎn)兒從3～5mg/kg.min開始。如能耐受，能夠每日增加1～2mg/kg.min，目標(biāo)可達(dá)10mg/kg.min。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第67頁(yè)

血糖監(jiān)測(cè)在生后最初幾天，如改變糖速或血糖水平異常，應(yīng)每4～6小時(shí)測(cè)一次血糖。如血糖>120mg/dl，或尿糖>＋＋，應(yīng)降低輸入糖濃度。如糖速4mg/kg.min仍連續(xù)高血糖，可慎重使用胰島素0.01-0.05U/kg.h。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第68頁(yè)

當(dāng)血糖<25mg/dl，應(yīng)馬上靜脈輸注10％葡萄糖2ml/kg，以后以6～8mg/kg.min速度連續(xù)泵入，并監(jiān)測(cè)血糖維持其穩(wěn)定。生后第一天>45mg/dl，以后>50mg/dl，理想范圍54～108mg/dl(3～6mmol/L)。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第69頁(yè)小兒專用氨基酸溶液特點(diǎn)

氨基酸種類多(19種)，必需氨基酸含量高(占60％)，如組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支鏈氨基酸含量豐富(占30％)，適于嬰幼兒尤其新生兒和早產(chǎn)兒使用。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第70頁(yè)不及早靜脈輸注氨基酸，血漿中一些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）濃度就會(huì)下降。如同依靠血糖濃度一樣，胰島素分泌也依靠這些氨基酸血濃度。氨基酸缺乏會(huì)使胰島素以及胰島素樣生長(zhǎng)因子降低，從而限制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)和能量代謝。葡萄糖在細(xì)胞膜上轉(zhuǎn)運(yùn)下調(diào)會(huì)引發(fā)細(xì)胞內(nèi)能量降低，造成Na+－K+－ATP酶活性下降。這會(huì)直接引發(fā)細(xì)胞內(nèi)鉀漏出細(xì)胞外，造成非少尿性高鉀血癥。及早應(yīng)用氨基酸，防止“代謝休克”早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第71頁(yè)難以抑制葡萄糖產(chǎn)生會(huì)引發(fā)所謂“糖耐量低減”，經(jīng)常限制早產(chǎn)兒能量輸注。早輸氨基酸能夠刺激胰島素分泌，阻斷饑餓反應(yīng)、改進(jìn)糖耐量。提倡從胎兒期到出生后代謝轉(zhuǎn)變平順過(guò)渡，防止連續(xù)數(shù)日不用PN引發(fā)無(wú)須要代謝危機(jī)。

及早應(yīng)用氨基酸,防止“代謝休克”

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第72頁(yè)應(yīng)用氨基酸與VLBW氮平衡研究設(shè)計(jì)：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究研究對(duì)象：BW<1500g早產(chǎn)兒研究分組：干預(yù)組（n=66）：生后2h之內(nèi)開始AA2.4g/kg/d 對(duì)照組（n=69）：生后第2天開始AA1.2g/kg/d氮平衡：12h和48hBaakeFWJ,etal.JPediatr;147:457-61早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第73頁(yè)teBraakeetal.,JPeds;147:457-61應(yīng)用氨基酸與VLBW氮平衡早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第74頁(yè)生后盡早開始，起始劑量1.5～2.0g/kg.d，按1.0g/kg.d增加，足月兒至3.0g/kg.d，極超低出生體重兒可達(dá)3.5～4.0g/kg.d。小兒氨基酸溶液為6％，輸注時(shí)配制濃度2～3％，如中心靜脈可達(dá)4～5%。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第75頁(yè)脂肪乳劑必需脂肪酸主要起源能量主要起源全部VLBWI必須應(yīng)用含有氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等全方面營(yíng)養(yǎng)成份腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第76頁(yè)中、長(zhǎng)鏈脂肪酸在血中去除率更加快，因MCT代謝無(wú)需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)而直接經(jīng)過(guò)線粒體膜進(jìn)行β-氧化不在肝臟和脂肪組織內(nèi)蓄積，不干擾膽紅素代謝，對(duì)肝功效無(wú)不良影響供能快速，可增加氮貯留降低對(duì)免疫系統(tǒng)抑制作用推薦應(yīng)用20％濃度中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第77頁(yè)生后24小時(shí)內(nèi)開始，起始劑量1.0～1.5g/kg.d，按0.5～1.0g/kg.d增加（超低出生體重兒起始劑量0.5～1.0g/kg.d，按0.5g/kg.d增加），總量2.0～2.5g/kg.d。嚴(yán)重高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功效障礙、嚴(yán)重感染時(shí)慎用。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第78頁(yè)脂肪乳劑進(jìn)入體內(nèi)可產(chǎn)生大量游離脂肪酸，競(jìng)爭(zhēng)白蛋白上結(jié)合位點(diǎn)，影響游離膽紅素代謝。一些研究說(shuō)明，脂肪乳劑量在1.0～3.0g/kg.d時(shí),普通不會(huì)影響體內(nèi)膽紅素代謝。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第79頁(yè)影響脂肪去除最主要原因是脂肪乳劑輸入速度，脂肪乳劑應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入，普通輸注速度小于0.12g/kg.h是安全。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第80頁(yè)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)時(shí)監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡

體重

皮膚彈性

前囟

出入量

尿量及比重

電解質(zhì)，肌酐

紅細(xì)胞壓積早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第81頁(yè)生長(zhǎng)參數(shù)

體重

身長(zhǎng)

頭圍血常規(guī)和血生化

Hb+WBC+PLT

血Na,K,Cl,Ca,P,Mg

血糖

血?dú)?/p>

血ALT,TBil/DBil,TP/ALB，ALP,TBA

血BUN,Cr

血脂早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第82頁(yè)早期主動(dòng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)造良好人生開端早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第83頁(yè)按照傳統(tǒng)觀念，對(duì)病情危重、極超低出生體重兒往往延遲給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，由此會(huì)產(chǎn)生早期代謝性休克、蛋白質(zhì)能量攝入不足，使體重下降幅度大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)累計(jì)欠缺增加，從而造成EUGR。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第84頁(yè)美國(guó)：1600例出生體重500～1500克早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第85頁(yè)我國(guó)EUGR發(fā)生率高生長(zhǎng)遲緩百分比隨出生胎齡和出生體重降低而增加ClarkRH,.ExtrauterineGrowthRestrictionRemainsaSeriousProbleminPrematurelyBornNeonates.Pediatrics..111(5);986-990.單紅梅,蔡威,孫建華等.早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及相關(guān)原因分析.中華兒科雜志.;45(3):183-188.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)相關(guān)情況多中心調(diào)查974例匯報(bào).中華兒科雜志.;47(1):12-17.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第86頁(yè)Radmacher等對(duì)出生體重≤1000克，胎齡<30周住院早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)攝入情況進(jìn)行分析JournalofPerinatology()23,392–395.早產(chǎn)兒早期能量攝入不足

早期能量攝入低于期望值（120kcal/kg/d)EUGR組能量攝入連續(xù)低于非EUGR組*P值=0.000-0.027早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第87頁(yè)早產(chǎn)兒早期蛋白質(zhì)攝入不足*P值=0.025-0.046

早期蛋白質(zhì)攝入低于期望值（3g/kg/d)EUGR組蛋白質(zhì)攝入連續(xù)低于非EUGR組JournalofPerinatology()23,392–395.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第88頁(yè)早產(chǎn)兒早期體重增加不良*P值=0.025-0.046

EUGR組體重增加低于非EUGR組EUGR組最高生長(zhǎng)速率發(fā)生在生后第6周，為14.4g/kg/dJournalofPerinatology()23,392–395.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第89頁(yè)研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對(duì)象：BW500-1000克早產(chǎn)兒495例觀察指標(biāo)：1.恢復(fù)出生體重后至出院前體重增加情況（g/kg.d）

2.18-22個(gè)月神經(jīng)發(fā)育評(píng)定生長(zhǎng)遲緩與神經(jīng)發(fā)育預(yù)后Ehrenkranzetal.,Pediatrics;117:1253早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第90頁(yè)生長(zhǎng)遲緩與神經(jīng)發(fā)育預(yù)后

1

2

3

4體重增加(g/kg/d)12.015.617.821.2頭圍增加(cm/week)0.770.900.961.07腦癱(%)2113136MDI<70(%)39373421PDI<70(%)35321814神經(jīng)發(fā)育障礙(%)55494129Ehrenkranzetal.,Pediatrics;117:1253早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)專題知識(shí)專家講座第91頁(yè)早