新生兒院內感染001課件

新生兒院內感染防治策略形勢嚴峻高度警惕加強認識防止蔓延一、目前形勢2008、4第一例（46床）死亡——2009、710例——2009、912例9月份8例近日2例危急2例為足月兒外，其余均為早產兒、低出生體重兒生后即入院、暖箱；多在10~15天發(fā)??；靜脈營養(yǎng)；抗生素（克柔）假絲酵母菌白色念珠菌熱帶酵母菌光滑念珠菌酮康唑氟康唑伊曲康唑√二性霉素B二、認識真菌定義真菌是真核細胞型微生物有細胞壁和完整的核少數為單細胞大多為多細胞能進行有性生殖和無性繁殖種類繁多分布極廣與人關系密切形態(tài)與結構

單細胞:

圓形/卵圓形母細胞出芽并脫離母細胞成為子細胞(新的繁殖體)---

酵母菌(酵母樣菌)

多細胞:

菌絲與孢子交織成團菌落疏松呈絲狀---絲狀菌(霉菌)

菌絲---成熟孢子在適宜條件下長出芽管逐漸延長呈絲狀孢子----是真菌的繁殖器官培養(yǎng)特性1、營養(yǎng)要求低，沙保（Sabourand）培養(yǎng)基2、需氧3、高濕度4、淺部致病真菌22-28℃

深部致病真菌37℃5、菌落形態(tài)：酵母型、類酵母型、絲狀型感染（外源性、內源性）超敏反應毒素中毒（直觀真菌中毒、霉變食物中毒）毒素致癌所致疾病毒素：黃曲霉毒素、鐮刀菌T-2毒素酶類：天門冬氨酸蛋白酶變應原：菌絲、孢子致病物質致病菌分類假絲酵母菌熱帶假絲酵母菌白假絲酵母菌近平滑假絲酵母菌克柔假絲酵母菌都柏林假絲酵母菌白假絲酵母菌假絲酵母菌屬生物學特性形態(tài)：類酵母菌型、G+、假菌絲培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基（菌落灰白、帶酵母味）抵抗力：弱致病性感染：皮膚黏膜內臟中樞神經超敏反應：變應性皮炎哮喘

白假絲酵母菌發(fā)生致病作用與多種因素有關：①黏附：其細胞壁的甘露糖蛋白是黏附于上皮細胞的主要介導物。在菌體內基因控制的轉換系統(tǒng)作用下，使孢子轉為芽管或菌絲，可促進其黏附。②入侵：黏附于上皮細胞后，其芽管（菌絲）可直接插入細胞膜。③產生毒素和酶：產生的念珠菌毒素可抑制機體的細胞免疫功能，促進感染；產生的一些水解酶和酸性蛋白酶，如磷酸脂酶和卵磷酸脂酶等，可引起組織損傷，有利于其侵入白假絲酵母菌主要引起以下感染：

1、皮膚黏膜感染：皮膚感染好發(fā)于皮膚皺褶處，如腋窩、腹股溝、乳房下、會陰部及指（趾）間等皮膚潮濕部位。黏膜感染可發(fā)生鵝口瘡、口角糜爛、外陰與陰道炎等，以鵝口瘡最為常見。

2、內臟感染：常可引起支氣管炎、肺炎、食管炎、腸炎、膀胱炎、腎盂腎炎、心內膜炎及心包炎等，偶爾也可引起敗血癥。

3、中樞神經系統(tǒng)感染：可引起腦膜炎和腦膿腫等。常由呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)病灶播散所致。

二、新生兒院內感染院內感染也稱醫(yī)院內獲得性感染(院感)系指住院期間所發(fā)生的感染，剛住院時此感染不存在也不在潛伏期內，除非與前次住院有關。新生兒在醫(yī)院內,產時或產后獲得的感染均為院內感染一般定義在住院48h后發(fā)生的感染(無明確潛伏期）而新生兒經胎盤獲得（出生后48h內發(fā)病）的感染如TORCH感染不屬于醫(yī)院感染。據美國CDC1991年統(tǒng)計:

住院病人中約5%有院內感染，其中兒科0.4%，健康新生兒室0.4%，而高危新生兒室高達14%

每次院內感染住院日平均延長4天，平均每人每天多花1833美元，一年總計耗資40億。-成熟程度

√足月兒的感染率相對較低

√早產兒感染率高，特別是出生體重<1500g的，Goldmann等發(fā)現出生體重每減少500g,院內感染的危險增加3%新生兒的易感性新生兒的易感性

搶救成活的新生兒

√這些新生兒在生理及免疫方面均受到嚴重的創(chuàng)傷

√天然防御屏障被破壞，如臍血管插管、中心靜脈導管、氣管插管及機械通氣等

√住院時間延長。感染部位

√血行感染在NICU最常見,可達院內感染的32.3%√肺炎(17.4%)

√眼耳鼻咽部感染(14.2%)

√皮膚及軟組織(10.5%)√胃腸道感染(7.8%)、√傷口感染(5.4%)感染途徑外在環(huán)境因素

-外源性感染

√來源于院內被感染或定植的工作人員、陪伴、探視者及其他病兒√被污染的醫(yī)療器械、靜脈輸入的液體、外科敷料及醫(yī)院的公共設施感染途徑√有報道在NICU住院15天后，胃腸道中60%定植有克雷伯菌、或腸桿菌、或枸櫞酸桿菌的醫(yī)院菌株，30天后達90%的定植率

√過度擁擠也可增加葡萄球菌定植早產兒院內感染早產兒感染的原因

-早產兒存活率已明顯提高

√自身免疫功能低下

√住院時間長

√

較多的醫(yī)療操作:靜脈置管、氣管插管及機械通氣

√胎膜早破（PROM）

早產兒院內感染

以條件致病菌為主要致病菌

-CNS，其中表皮葡萄球是未成熟兒、長期留置引流管的早產兒最常見的敗血癥致病菌

-這些菌株多數來源于醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療器械等

-德國某NICU早產兒醫(yī)院感染中64%為表皮葡萄球菌感染早產兒院內感染西班牙1996-1997年27家醫(yī)院新生兒室多中心回顧性報告，VLBW敗血癥發(fā)生率15.6%，≥1500g嬰兒的發(fā)生率(1.16%)p<0.001-58%分離菌株是G+菌,主要為表皮葡萄菌(42%)-G-菌占29.5%,以大腸埃希菌,克雷伯菌屬為常見

-真菌感染占12%早產兒院內感染

澳大利亞10年多中心研究，CNS是后期早產兒感染最多的病原菌(占57.1%)-絕大部分感染嬰兒為＜30W的早產兒

-通常發(fā)生在生后1-14d之間

-CNS與新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）的發(fā)生有關早產兒院內感染早產兒尤其是VLBW嬰兒常需機械輔助呼吸早產兒特別是VLBW常需要長期中心靜脈導管置管以全靜脈營養(yǎng)（TPN）或部分靜脈營養(yǎng)（PPN）

-細菌生物膜（biofilm）國內報告，早產兒PICC的感染發(fā)生率8.79%（8/91）

-嚴格無菌操作培訓前后期，前期組感染率17.39%(8/46),后期組僅為4.4%(2/45),P<0.05近十幾年來,世界范圍內NICU中新生兒全身性真菌感染的問題也日趨嚴重1、浙江醫(yī)大兒童醫(yī)院：2005年1~12月,

NICU收治VLBWI106例,其中假絲酵母菌感染15例,占14.15%,較前幾年發(fā)病率增高,也高于國外的假絲酵母菌感染發(fā)生率3.8%~12.9%真菌敗血癥2、深圳婦保院NICU于2008年5月21日-6月2日共5例住院新生兒發(fā)生熱帶假絲酵母菌感染,同期NICU患者18例,罹患率27.78%,為NICU局部熱帶假絲酵母菌暴發(fā)流行3、上海兒童醫(yī)院1995~2004年10年間NICU侵襲性霉菌感染病例：同期NICU收治的1854例患兒中32例發(fā)生霉菌感染,發(fā)生率為1·73%,死亡12例,病死率37·5%;發(fā)生霉菌感染的時間平均為入院后(10·4±7·3)d表現為霉菌性敗血癥、腦膜炎、腹膜炎、肺炎

在當前新生兒室和NICU中，院內感染還難以完全避免,消除新生兒室和NICU中院內感染尚屬于需要探索課題醫(yī)院感染暴發(fā)(outbreak)在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象《醫(yī)院感染管理辦法》，中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號，2006年1月新生兒院內感染爆發(fā)的客觀條件

特殊的人群各系統(tǒng)、器官發(fā)育尚未成熟對環(huán)境適應能力差對疾病的抵抗力弱急危重新生兒、早產兒搶救成功率提高有賴于侵入性診療操作的增多住院時間延長抗生素的廣泛應用為新生兒院內感染，甚至暴發(fā)流行增加了更多的風險

院內感染暴發(fā)流行相對于散發(fā)而言，

-發(fā)病時間更集中

-同一傳染來源

-癥狀、體征及輔檢查結果基本相似

-往往檢出同一種甚至同一型病原體新生兒病房及NICU院內感染暴發(fā)的高發(fā)區(qū)域!!!自上世紀80年代我國各地相繼建立新生兒病房及NICU以來,院內感染暴發(fā)時有報道

80年代后新生兒室感染暴發(fā)沙門菌感染:-川北某院暴發(fā)一次鼠傷寒沙門菌感染，在12名腹瀉新生兒中7例血培養(yǎng)陽性，其中2人死亡

--我院也曾發(fā)生鼠傷寒沙門菌柯薩奇病毒感染暴發(fā)流行北京某醫(yī)院新生兒暴發(fā)流行，1個月內35例發(fā)病(1992)沈陽某醫(yī)院新生兒病房暴發(fā)，49例發(fā)病(1993)杭州某醫(yī)院的8例暴發(fā)(2000)目前院感監(jiān)測普遍只做細菌培養(yǎng)，對病毒的監(jiān)測必須引起高度重視：三、院內感染防控措施

1、環(huán)境：房間地面、衛(wèi)生間、床頭柜、病床等徹底清潔消毒，來一次大掃除，不留死角盡可能騰出房間、周轉患兒，徹底消毒房間2、暖箱：重點每天分別使用84和碘伏消毒；盡可能2~3天換一次包括使用的鋪墊、甚至包被、衣物，必要時打包消毒（最好能使用醫(yī)院提供的新生兒衣服、至少是早產兒）3、對于目前正感染真菌的患兒，做好標記（暖箱牌子的顏色）；盡量做好隔離和防護，避免進一步傳播4、加強醫(yī)護人員的消毒衛(wèi)生——特別是手衛(wèi)生醫(yī)護理人員手在院內感染的傳播過程中起了重大作用接觸患兒前后洗手、噴消毒劑一次性紙巾擦手5、聽診器：最好能在早產兒房間固定使用6、留置針：假絲酵母菌易于粘附生長碘伏認真消毒、無菌操作不要濕敷7、提高認識早診斷、早治療；密切觀察病情變化一旦發(fā)現異常：反應差、體溫波動、吃奶少、呼吸和血氧不穩(wěn)定、面色和循環(huán)不好；血小板降低、C反應蛋白增高——及時抽血培養(yǎng)必要時提早上藥或預防用藥8、注意留樣：盡可能留取患兒血液、大便、分泌物及器官組織等樣本；9、積極與感控處聯(lián)系采樣（包括留置針處）監(jiān)控10、切實加強陪護管理住院告知、暖箱提示11、積極向醫(yī)院有關職能部門匯報，及時協(xié)助解決（保密性）12、不斷總結經驗教訓、善于思考問題和解決問題

樹立信心戰(zhàn)勝困難立即隔離并積極治療患兒，盡可能將患兒放置于單獨隔離間暫停接收新入院患兒直到院內感染完全控制為止住院新生兒能離院者盡早辦理出院。三、院內感染防控措施

尋找并控制傳染源固定設施受污染:--醫(yī)療設備

--醫(yī)用壓縮空氣源

--鼓風機

--水槽

--配奶間

--奶加熱器

--配藥室

--呼吸機管道

--濕化器水源尋找傳染源采用拉網式、倒金字塔型方式尋找，爭取盡快確定并隔離傳染源，防治再次暴發(fā)。院內感染暴發(fā)流行的防治措施

流動傳染源：

--患兒

--醫(yī)務人員（包括后勤人員、清潔工人等）

--皮囊復蘇器等切斷傳播途徑：醫(yī)護理人員手在院內感染的傳播過程中起了重大作用洗手習慣及意識在切斷傳播途徑方面極為重要，洗手水龍頭應當為感應式擦手毛巾一人一巾一用一消毒對于感染性較強的病人，在檢查時建議戴一次性手套操作對于患病醫(yī)務人員即使癥狀輕微也應立即調離新生兒室徹底消毒病房環(huán)境及相關器械院內感染暴發(fā)流行的防治措施

積極留取感染的證據：盡可能留取患兒血液、大便、分泌物及器官組織等樣本，有實驗條件可直接送檢無條件可暫時冰凍保存待檢細菌和/或細胞培養(yǎng)及血清學檢查