外科抗菌藥物合理使用

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院

馮立紅

.11.22外科抗菌藥物合理使用1/85抗菌藥品臨床應(yīng)用管理123各類抗菌藥品特點(diǎn)外科抗菌藥品使用問題外科抗菌藥物合理使用2/85第一部分各類抗菌藥品特點(diǎn)外科抗菌藥物合理使用3/85

青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗生素單環(huán)菌素類

β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

四環(huán)素類抗菌藥品利福霉素類

糖肽類

大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類

合成抗菌藥品磺胺類

合成抗真菌藥外科抗菌藥物合理使用4/85β-內(nèi)酰胺類外科抗菌藥物合理使用5/85青霉素類主要作用于革蘭陽性細(xì)菌藥品外科抗菌藥物合理使用6/85

適應(yīng)證

1.青霉素:適合用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感(不產(chǎn)青霉素酶)金葡菌等革蘭陽性球菌所致感染，包含猩紅熱、丹毒等。也可用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、、鼠咬熱、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。A型鏈球菌（化膿性）治療效果最好，因其不產(chǎn)酶。外科抗菌藥物合理使用7/85

2.耐青霉素酶青霉素:僅適合用于產(chǎn)酶而對青霉素耐藥葡萄球菌感染，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥品耐藥。

因頭孢菌素廣泛應(yīng)用而極少用外科抗菌藥物合理使用8/85

3.廣譜青霉素類:氨芐西林與阿莫西林對部分陰性桿菌(如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、)亦具抗菌活性。但近年來大腸埃希菌本品耐藥已到達(dá)80%以上。對革蘭陽性球菌作用與青霉素相仿。腸球菌和李斯特菌作用優(yōu)于青霉素。

氨芐西林為腸球菌感染首選取藥。外科抗菌藥物合理使用9/85

哌拉西林、阿洛西林和美洛西林

除對部分腸桿菌科細(xì)菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用;適合用于銅綠假單胞菌及腸桿菌科細(xì)菌所致

感染。本類藥品均可為細(xì)菌產(chǎn)生青霉素酶水解失活外科抗菌藥物合理使用10/85頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢克洛頭孢丙烯外科抗菌藥物合理使用11/85

頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性比較

頭孢菌素分類抗菌活性對G+菌對G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++第4代++++++**部分對銅綠假單胞菌有良好抗菌活性外科抗菌藥物合理使用12/85第一代頭孢菌素

主要作用于需氧革蘭陽性球菌（腸球菌耐藥），僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性。均含有不一樣程度腎毒性；對?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF（腦脊液）頭孢硫脒體外對腸球菌有抗菌活性外科抗菌藥物合理使用13/85第二代頭孢菌素

對革蘭陽性球菌活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦含有抗菌活性;對綠膿無活性。腎毒性降低。頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦外科抗菌藥物合理使用14/85外科抗菌藥物合理使用15/85

第三代頭孢菌素頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對銅綠假單胞菌高度抗菌活性;不適合用于小區(qū)取得性肺炎。頭孢他啶：抗銅綠假單胞最強(qiáng)，也遠(yuǎn)比哌拉西林強(qiáng)。用于嚴(yán)重院內(nèi)感染，尤其是囊性纖維化合并感染。為粒缺發(fā)燒患者經(jīng)驗(yàn)治療主要選擇。頭孢哌酮：在膽汁濃度高。主要治療由銅綠和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌所致感染。戒酒硫反應(yīng)突出外科抗菌藥物合理使用16/85戒酒硫反應(yīng)戒酒硫通用名為雙硫侖（disulfiram），又稱雙硫醛，作為戒酒藥已收入美國、日本等國藥典。乙醇進(jìn)入體內(nèi)后，先在肝臟內(nèi)經(jīng)乙醇脫氫酶作用轉(zhuǎn)化為乙醛，乙醛再經(jīng)醛糖氧化還原酶（也有文件稱乙醛脫氫酶或乙醛去氫酶）作用轉(zhuǎn)化為乙酸，乙酸進(jìn)入枸椽酸循環(huán)，最終轉(zhuǎn)變?yōu)樗投趸寂懦?。而雙硫侖可抑制醛糖氧化還原酶，使乙醛不能氧化為乙酸，致使體內(nèi)乙醛濃度升高，產(chǎn)生不適。外科抗菌藥物合理使用17/85主要藥品包含文件報(bào)道，有患者在應(yīng)用頭孢唑啉（先鋒霉素V）期間用酒精棉球消毒換藥后也發(fā)生了戒酒硫樣反應(yīng)。頭孢孟多、頭孢美唑（先鋒美他醇）、頭孢甲肟（倍司特克）、拉氧頭孢（噻嗎靈）、頭孢替安（泛司搏林）、頭孢尼西、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟等在應(yīng)用期間患者飲酒也可引發(fā)戒酒硫樣反應(yīng)。除上述頭孢菌素類抗菌藥品外，應(yīng)用甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、灰黃霉素、氯霉素、酮康唑、磺脲類降糖藥、丙卡巴肼，期間飲酒也可抑制酒精代謝，引發(fā)戒酒硫樣反應(yīng)，一樣也應(yīng)引發(fā)注意。外科抗菌藥物合理使用18/85不得應(yīng)用含乙醇藥品含有乙醇慣用藥品總結(jié)以下：注射劑類腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可松注射液、醋酸氫化可松注射液（醇型）、潑尼松龍注射液（醇型）；心血管系統(tǒng)用藥：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、去乙酰毛花苷注射液、洋地黃毒苷注射液、銀杏葉提取物注射液、銀杏葉提取物注射液、血塞通注射液；呼吸系統(tǒng)用藥：鹽酸溴己新注射液、鹽酸溴己新葡萄糖注射液、細(xì)辛腦注射液、穿琥寧注射液；神經(jīng)系統(tǒng)用藥：地西泮注射液、尼麥角林注射液、鹽酸吡硫醇注射液；抗腫瘤藥：依靠泊苷注射液、紫杉醇注射液、多西他賽注射液；抗菌藥品：阿奇霉素注射液、阿奇霉素氯化鈉注射液、注射用阿奇霉素枸櫞酸二氫鈉、氯霉素注射液；外科抗菌藥物合理使用19/85

第四代頭孢菌素

慣用者為頭孢吡肟，它對腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對銅綠假單

胞菌作用與頭孢他啶相仿；對金葡菌等作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。對AmpC酶穩(wěn)定可用于中性粒細(xì)胞降低致難治性感染外科抗菌藥物合理使用20/85非經(jīng)典β-內(nèi)酰胺類美羅培南厄他培南外科抗菌藥物合理使用21/85

單環(huán)

?-內(nèi)酰胺類氨曲南窄譜：只對需氧陰性菌有效，包含銅綠假單胞菌耐酶、低毒、入CSF與青、頭孢無交叉過敏，無須皮試作為氨基糖苷類不能耐受者替換品用于免疫缺點(diǎn)者、肝腎功效不全者感染對青、頭孢過敏者G－菌感染外科抗菌藥物合理使用22/85頭霉素類（美唑、西丁、美唑）抗菌特點(diǎn)

?對超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定

?對厭氧菌有效適應(yīng)證

?超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)陰性菌感染

?需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染

外科抗菌藥物合理使用23/85?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

酶抑制劑品種

?舒巴坦（Sulbactam)

?克拉維酸（Clavulanicacid)

?他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用

?通常具微弱抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性

?擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性

?抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦

?不增強(qiáng)對β內(nèi)酰胺類藥品敏感細(xì)菌抗菌活性適合用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥品耐藥細(xì)菌感染，需氧菌與厭氧菌混合感染。外科抗菌藥物合理使用24/85碳青霉烯類

碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌(包含銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。外科抗菌藥物合理使用25/85基本特點(diǎn)可一天一次給藥使用后不增加細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥性，對正常菌群幾無影響 -對產(chǎn)ESBLsG菌有效，對非發(fā)酵菌無效藥理與藥代已上市碳青霉烯類最長半衰期,t1/2=4h高蛋白結(jié)合率使用方法用量已上市碳青霉烯類唯一可一天一次給藥藥品，1gQD厄他培南可用于復(fù)雜性或產(chǎn)ESBL腸桿菌所致小區(qū)取得性感染不會造成非發(fā)酵菌耐藥率增加是小區(qū)感染能夠選擇什么樣小區(qū)感染？產(chǎn)ESBL腸桿菌所致小區(qū)取得性重度感染厄他培南外科抗菌藥物合理使用26/85造成產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染危險(xiǎn)原因：年紀(jì)大于60歲、嚴(yán)重疾病狀態(tài)如器官移植、機(jī)械通氣、住院大于7天，最主要原因是近14天使用過三代頭孢。產(chǎn)ESBL細(xì)菌多見于腸桿菌科細(xì)菌，在腸桿菌科中又以大腸埃希和克雷伯菌最常見。

《產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治教授共識》外科抗菌藥物合理使用27/85其它碳青霉烯類（亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米?。┯糜冢?/p>

多重耐藥革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染尤其是綠膿、鮑曼不動。厭氧菌與需氧菌混合重癥感染外科抗菌藥物合理使用28/85綠膿、鮑曼不動危險(xiǎn)原因：近期入住ICU、近期使用廣譜抗菌藥品>7天、長久住院、粒缺、進(jìn)行侵襲性操作、合并各種基礎(chǔ)疾病。多重耐藥綠膿、鮑曼不動危險(xiǎn)原因：機(jī)械通氣超出一周外科抗菌藥物合理使用29/85

注意：用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中一些菌

株可出現(xiàn)耐藥。亞胺培南-西司他丁可能引發(fā)癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適合用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆

可用于年紀(jì)在3個月以上細(xì)菌性腦膜炎患者。仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。外科抗菌藥物合理使用30/85外科抗菌藥物合理使用31/85外科抗菌藥物合理使用32/85氨基糖苷類-臨床需求假單胞菌聯(lián)合治療-優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者（如阿米卡星）腸球菌感染性疾病聯(lián)合治療-抗腸球菌活性強(qiáng)者（如慶大霉素）外科抗菌藥物合理使用33/85

體內(nèi)分布：骨髓組織濃度最高林可霉素和克林霉素敏感細(xì)菌引發(fā)骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染盆、腹腔感染聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）需要注意厭氧菌對其耐藥性增加問題連續(xù)使用不宜超出7~10天濃度不可超出6mg/ml適應(yīng)證適合用于厭氧菌、鏈球菌屬(腸球菌屬除外)及敏感金葡菌所致感染.外科抗菌藥物合理使用34/85萬古霉素和去甲萬古霉素

適合用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效艱難梭菌(難辨梭狀芽孢桿菌)所致假膜性腸炎患者。外科抗菌藥物合理使用35/85喹諾酮類藥品優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，較少有過敏反應(yīng)發(fā)生，抗菌譜較廣，組織穿透力強(qiáng)，在肺組織濃度高，對軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原體有很好療效。當(dāng)前臨床應(yīng)用主要有：環(huán)丙沙星、左氟沙星、莫西沙星。呼吸喹諾酮當(dāng)前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。

外科抗菌藥物合理使用36/85慣用喹諾酮類綜合評價（肖永紅教授）藥品諾氟沙星洛美沙星氟羅沙星氧氟沙星左氧沙星環(huán)丙沙星莫西沙星吉米沙星藥效★★★★★★★★★★★★★★★★藥代★★★★★★★★★★★★★★★★★★臨床★★★★★★★★★★★★★★安全性★★★★★★★★★★★★★★耐藥★★★★★★★★★★★★★★★價格★★★★★★★★★★★★★綜合10★6★6★13★15★13★14★13★外科抗菌藥物合理使用37/85喹諾酮藥品不足（1）神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)如頭痛、頭暈、視覺障礙、睡眠障礙、情緒改變等發(fā)生率較高，嚴(yán)懲時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。（2）因有潛在影響幼年動物骨關(guān)節(jié)發(fā)育，孕婦及兒童不宜應(yīng)用。（3）造成跟腱斷裂，光毒性、心臟毒性、肝毒性甚至肝衰竭等。（4）不良藥品相互作用，比如升高血糖、茶堿濃度等。（5）耐藥嚴(yán)重，近年大腸桿菌耐環(huán)丙沙星株高達(dá)70%以上因喹諾酮有交叉耐藥性，此種現(xiàn)象如連續(xù)發(fā)展，后果不堪構(gòu)想。外科抗菌藥物合理使用38/8538號文件要求

氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染小區(qū)取得性呼吸道感染小區(qū)取得性泌尿系統(tǒng)感染其它感染性疾病參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果或細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥外科抗菌藥物合理使用39/85四環(huán)素類米諾環(huán)素、多西環(huán)素（注射劑）立克次體病、鼠疫、霍亂，泛耐藥銅綠、鮑曼不動桿菌聯(lián)適用藥。外科抗菌藥物合理使用40/85

抗真菌藥品選藥主要依據(jù)感染病原體定多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國首選還是氟康唑，因?yàn)槊舾泻徒?jīng)濟(jì)；但假如有粒缺存在或以前用過氟康唑，則提議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。假如是曲霉，首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類。假如是毛霉，提議選擇兩性霉素B。外科抗菌藥物合理使用41/85臨床常見條件性真菌感染?念珠菌病:?曲霉菌病:最常見，血源感染第4位。 常見于干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植、大劑量化療患者。?隱球菌病:艾滋病人患病率為10-20%。?接合菌?。共。?多見于重癥糖尿 病、燒傷病及器官移植病人。選兩性霉素B外科抗菌藥物合理使用42/85第二部分抗菌藥品臨床應(yīng)用管理外科抗菌藥物合理使用43/85經(jīng)臨床長久應(yīng)用證實(shí)安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低抗菌藥品。非限制使用與非限制使用級抗菌藥品相比較，該類藥品在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在不足，不宜作為非限制級藥品使用。限制使用1.含有顯著或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而造成嚴(yán)重后果抗菌藥品3.新上市不足五年抗菌藥品，其療效或安全性任何首先臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品；4.藥品價格昂貴抗菌藥品特殊使用一、抗菌藥品分級管理制度外科抗菌藥物合理使用44/85

(二)分級管理方法1.

臨床選取抗菌藥品應(yīng)遵照本《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，依據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥品價格等原因加以綜合分析考慮，參考“各類細(xì)菌性感染治療標(biāo)準(zhǔn)及病原治療”，普通對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選取非限制使用抗菌藥品進(jìn)行治療；外科抗菌藥物合理使用45/85

嚴(yán)重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥品敏感時，可選取限制使用抗菌藥品治療;特殊使用抗菌藥品選取應(yīng)從嚴(yán)控制。外科抗菌藥物合理使用46/85

2.

臨床醫(yī)師可依據(jù)診療和患者病情開具

非限制使用抗菌藥品處方;患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥品治療時，應(yīng)經(jīng)含有主治醫(yī)師署名;患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥品，應(yīng)含有有藥敏支持，經(jīng)抗感染相關(guān)教授會診同意，處方需經(jīng)含有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師署名。外科抗菌藥物合理使用47/85(三)相關(guān)指標(biāo)

綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥品使用率不超出60%門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%，急診患者抗菌藥品處方百分比不超出40%，抗菌藥品使用強(qiáng)度力爭控制在每40DDDs以下外科抗菌藥物合理使用48/85增加專科醫(yī)院及急診抗菌藥使用指標(biāo)醫(yī)院住院患者使用率(不超出，％)門診處方百分比(不超出，％)急診處方百分比(不超出，％)使用強(qiáng)度(每百人天，DDD)綜合60204040口腔70205040腫瘤40101030兒童60255020精神病55105婦產(chǎn)60202040外科抗菌藥物合理使用49/85

加強(qiáng)微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測抗菌藥品治療病例微生物標(biāo)本送檢率≥30%特殊使用級抗菌藥品送檢率≥80%限制使用級抗菌藥品送檢率≥50%外科抗菌藥物合理使用50/85住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）抗菌藥品品種選擇和使用療程合理

手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品時間（四）手術(shù)患者是重點(diǎn)外科抗菌藥物合理使用51/85預(yù)防使用抗菌藥品百分比不超出30%

標(biāo)準(zhǔn)上不預(yù)防使用腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包含補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）

甲狀腺疾病手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)手術(shù)

乳腺疾病手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管路徑介入診療手術(shù)

※I類切口手術(shù)患者外科抗菌藥物合理使用52/85外科抗菌藥品使用問題第三部分外科抗菌藥物合理使用53/85圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用，常見哪些問題？外科抗菌藥物合理使用54/85圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥品是預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥品預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥品？什么時候開始用藥？抗菌藥品要用多長時間？外科抗菌藥物合理使用55/85外科手術(shù)預(yù)防用藥目標(biāo)預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生全身性感染。

整個手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥品濃度，充分覆蓋手術(shù)造成高危污染期,此時手術(shù)部位流出血液和組織液有強(qiáng)大殺菌活性，能把造成污染細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。外科抗菌藥物合理使用56/85手術(shù)部位感染定義手術(shù)部位感染(surgicalsiteiinfection，SSI)SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染15％，占外科病人醫(yī)院感染35％－40％。SSI概念比“傷口感染"要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)包括到器官和腔隙感染；又比“手術(shù)后感染"概念要窄而且詳細(xì)，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不一樣時期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系感染，如肺炎、尿路感染等。外科抗菌藥物合理使用57/85

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無顯著污染，比如無感染且順利完成膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有顯著溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有顯著缺點(diǎn)(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；

切口已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔手術(shù)

手術(shù)切口分類外科抗菌藥物合理使用58/85

Ⅰ類切口手術(shù)僅在以下情況時考慮預(yù)防用藥（一）手術(shù)范圍大、連續(xù)時間超出該類手術(shù)特定時間或普通手術(shù)連續(xù)時間超出2小時、污染機(jī)會多；（二）手術(shù)包括主要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、乳腺癌根治術(shù)，眼內(nèi)手術(shù)等；（三）使用人工材料或人工裝置手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入血管外科手術(shù)等；（四）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危原因；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡腹腔鏡膽囊切除術(shù)者； （五）有感染高危原因者，如高齡(>70歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功效缺點(diǎn)或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接收器官移植者、長久使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；（六）經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高?！镀胀ㄍ饪脾耦?清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品管理實(shí)施細(xì)則》外科抗菌藥物合理使用59/85預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品適應(yīng)證Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)：上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故這類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥品。嚴(yán)重污染Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥品，不屬于預(yù)防用藥。外科抗菌藥物合理使用60/85圍手術(shù)期選藥標(biāo)準(zhǔn)臨床圍術(shù)期選藥要結(jié)合手術(shù)部位常見病原菌、切口類別和病人有沒有易感原因，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)選擇相對廣譜，效果必定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉抗菌藥品頭孢菌素類抗菌藥品為首選頭孢2代對G+球菌和G-桿菌都含有強(qiáng)殺菌活性，尤其適合用于清潔-污染手術(shù)預(yù)防外科抗菌藥物合理使用61/852023/4/25Dr.HUBijie62手術(shù)名稱抗菌藥品選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，重復(fù)感染者可選曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星普通骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢或曲松或噻肟；包括陰道可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品表

外科抗菌藥物合理使用62/85圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇應(yīng)注意病人對β-內(nèi)酰胺類藥品類過敏

G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）→克林霉素

G-桿菌→氨曲南萬古霉素普通不做為預(yù)防用藥耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選取萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。外科抗菌藥物合理使用63/85

首劑用藥時機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開始前30min～2小時開始給藥，確保在發(fā)生污染前血清及組織中藥品已到達(dá)有效濃度(>MIC90)

在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)靜脈給藥,20～30min內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,不然達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上個體差異，不能確保血和組織藥品濃度，不宜采取

圍手術(shù)期抗菌藥品應(yīng)用方法外科抗菌藥物合理使用64/85手術(shù)時間較短(<2小時)清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可抗菌藥品有效覆蓋時間應(yīng)包含整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總預(yù)防用藥時間不超出24小時，個別情況可延長至48小時慣用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)超出３～４h，或失血量大(>1500ml)，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次，如選取半衰期長達(dá)7～8h頭孢曲松,則無需追加劑量抗菌藥品用多長時間？外科抗菌藥物合理使用65/85短時間預(yù)防性應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)

降低毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引發(fā)微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)降低護(hù)理工作量外科抗菌藥物合理使用66/85抗菌藥品“局部預(yù)防”應(yīng)用局部抗菌藥品沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將全身性應(yīng)用抗菌藥品用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）外科抗菌藥物合理使用67/8568

預(yù)防手術(shù)切口感染患者狀態(tài)皮膚準(zhǔn)備血糖控制

圍手術(shù)期

營養(yǎng)引流

切口維護(hù)手術(shù)前無菌技術(shù)

出血量

手術(shù)時間

手術(shù)器械環(huán)境控制

患者體溫手術(shù)中手術(shù)后外科抗菌藥物合理使用68/85增加手術(shù)部位感染原因病人原因老年人肥胖營養(yǎng)不良糖尿病免疫系統(tǒng)損害疾病其它原因皮膚病手術(shù)原因皮膚未充分消毒緊急情況人工植入手術(shù)時間拖延手術(shù)技術(shù)欠佳未預(yù)見污染術(shù)前原因術(shù)前過長準(zhǔn)備時間備皮預(yù)防用抗菌藥品用量不足環(huán)境原因金黃色葡萄球菌在手術(shù)室過分活動防腐劑受污染通風(fēng)不足手術(shù)設(shè)備消毒不充分外科抗菌藥物合理使用69/85抗菌藥品治療選藥依據(jù)：★感染部位和種類★預(yù)計(jì)是哪一類細(xì)菌引發(fā)★該類細(xì)菌可能對哪些抗菌藥品敏感★患者其它情況★原先用藥情況和效果外科抗菌藥物合理使用70/85經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥品普通軟組織感染 金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌 青霉素，苯唑西林，氯唑西林，第一代頭孢軟組織創(chuàng)傷后感染金葡菌，化膿性鏈球菌，G-桿菌廣譜青霉素頭孢1、2代外科抗菌藥物合理使用71/85經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類病原菌 可選藥品軟組織混合感染（壞死性筋膜炎，非梭菌壞死性蜂窩織炎，咬傷感染） 厭氧菌（消化鏈球菌，類桿菌，梭菌）甲硝唑，克林霉素，金黃色葡萄球菌，鏈球菌，腸道需氧桿菌廣譜青霉素外科抗菌藥物合理使用72/85

經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥品顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后感染（腦膜炎，腦室炎，腦膿腫） 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌氯霉素，青霉素，萬古腸道桿菌氨曲南，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢噻肟厭氧菌甲硝唑外科抗菌藥物合理使用73/85經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥品胸部外科感染（傷口感染，膿胸） 葡萄球菌，鏈球菌青霉素，苯唑西林，氯唑西林，第一代頭孢骨和關(guān)節(jié)化膿性感染 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌腸道桿菌頭孢拉定,頭孢呋辛，克林霉素外科抗菌藥物合理使用74/85經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇種類常見病原菌可選藥品腹腔感染

大腸桿菌，克雷伯桿菌哌拉西林，氨基糖苷類(