腹部診斷學-許文集2012年課件

第六章腹部檢查

（Abdominalexamination）消化內科

許文集第一節(jié)腹部體表標志及分區(qū)

檢查方法：視、觸、叩、聽四診方法，以觸診最為重要。檢查腹部首先要熟悉腹部臟器的體表標志及內在部位的關系，順序進行視、觸、叩、聽診，防止遺漏。二、體表標志

（一）前面的標志1．肋弓下緣2．胸骨劍突3．上腹陷窩4．腹中線5．臍6．髂前上棘7．腹直肌外緣8．腹股溝韌帶二、體表標志（二）后面的標志1．第十二肋骨2．肋脊角第十二肋骨與脊柱所形成的夾角。3．腰肋角腰肌與第十二肋骨和脊柱所形成的夾角。三、腹部分區(qū)因為腹部的癥狀、體征與腹內臟器位置有一定關系。臨床用體表標志將腹部劃分成不同區(qū)域，對診斷疾病起很大作用，臨床常用有四區(qū)法和九區(qū)法。（一）四區(qū)法四區(qū)法：即十字型法，以臍為中心劃一水平線和一垂直線，兩線相交，把腹部分成四區(qū)（二）九區(qū)法九區(qū)法井字型分區(qū)。上水平線又稱肋弓線，為兩側肋緣最低點的連線；下水平線又稱髂棘線，為兩側髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點上所作的垂直線。（一）四分區(qū)法3．左上腹:肝左葉、胃、小腸、結腸脾曲、部分橫結腸、脾、胰體、胰尾、左腎、左腎上腺、腹主動脈。4．左下腹:小腸、部分降結腸、乙狀結腸、膨脹的膀胱、增大的子宮、女性左側卵巢和輸卵管、男性的左側精索、左輸尿管。（二）九區(qū)法1．右上腹部（右季肋部）：肝右葉、膽囊、結腸肝曲、右腎、右腎上腺。2．右側腹部（右腰部）：升結腸、空腸、右腎。3．右下腹部（右髂部）：盲腸、闌尾、回腸下端、女性的右側卵巢及輸卵管、男性的右側精索、淋巴結。4．上腹部：肝左葉、幽門、十二指腸、橫結腸、大網(wǎng)膜、胰頭和胰體、腹主動脈。（二）九區(qū)法5．中腹部（臍部）：十二指腸下部、空腸、回腸、橫結腸、腸系膜及其淋巴結、大網(wǎng)膜、腹主動脈、輸尿管。6．下腹部：回腸、乙狀結腸、輸尿管、脹大的膀胱、增大的子宮。7．左上腹部（左季助部）：胃、結腸脾曲、脾、胰尾、左腎、左腎上腺。

第二節(jié)視診

注意點：腹部視診時，室內需溫暖，最好采取自然光線，病人取仰臥位，充分暴露全腹，醫(yī)生站在病人右邊，按一定的順序（從上而下）作全面的觀察，保持視線與病人的腹部在同一平面上，有利于觀察腹部細微的變化。主要內容:腹部外形、腹壁皮膚（如皮疹、色素）、呼吸運動、疝、腹紋、腹壁靜脈、臍部改變、蠕動波及上腹部搏動等。一、腹部外形注意腹部是否對稱、有無局部腫脹、隆起或凹陷，有腹水或腹部包塊時還應測量腹圍的大小。腹部平坦仰臥時前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合大致位于同一平面。見于健康成年人腹部膨隆仰臥時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合平面。見于肥胖者；小兒因腹腔內臟發(fā)育較快且腹肌較薄弱，故腹部呈園形微隆起腹部低平仰臥時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合平面。多見于老年人和消瘦者。（一）腹部膨隆1.腹部膨隆仰臥時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，稱腹部膨隆（Abdominaldistension）。有生理性如妊娠、肥胖等；有病態(tài)性，如腹水、氣腹及胃腸脹氣等可分為彌漫性膨隆和局限性膨隆腹腔積液為了動態(tài)觀察腹水的增減，應定期測量腹圍大小，方法是取仰臥位，空腹及排尿后，用軟尺測量經臍環(huán)繞腹部一周的長度，每次測量腹圍均須在同樣條件下進行。1、彌漫性膨隆胃腸脹氣：當胃腸道梗阻時或某些疾病的晚期，其中內容物發(fā)酵，使胃腸道大量積氣，引起全腹膨隆，呈球形，兩側腰部膨出不明顯，外形不隨體位變化，多見于腸梗阻、腸麻痹、晚期肝硬化等。氣腹：腹部呈均勻性膨大如球形。見于胃腸穿孔、人工氣腹等。巨大腹塊：如巨大卵巢囊腫，可使全腹膨隆。其它：如妊娠晚期、肥胖癥等，腹部呈球狀。肥胖癥與腹腔大量積液鑒別，可觀察臍部，臍膨出者為腹腔大量積液，臍凹陷者為肥胖。2、局限性膨隆局限性膨隆見于腹內有增大的臟器、腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣，以及腹壁上的腫物和疝等。視診時應注意局部膨隆的部位、外形、有無搏動和是否隨體位改變，或隨呼吸運動而移位等。右上腹膨隆見于肝腫瘤、肝膿腫、瘀血性肝腫大、膽囊腫大積液或結腸肝曲脹氣等；上腹膨隆見于各種原因所致肝腫大、胃擴張（幽門梗阻）、胃癌和胰腺囊腫等。左上腹膨隆多見于脾腫大，如白血病2、局限性膨隆側腹膨隆見于患側多囊腎、巨大腎上腺瘤、巨大腎盂積水或積膿.右下腹膨隆見于闌尾周圍膿腫、回盲部結核或腫瘤。左下腹膨隆見于左腎下垂并高度腫大，降結腸或乙狀結腸癌下腹部膨隆多見于尿潴留，經導尿后膨隆可立即消失。女病人應想到妊娠子宮、子宮肌瘤和卵巢囊腫的可能臍部膨隆多見于臍疝，炎性包塊2、局限性膨隆抬頭試驗鑒別局部腫塊是在腹壁上或腹腔內。抬頭試驗：囑病人兩手托頭，從仰臥位作起坐動作，使腹部肌緊張，如果腫塊更清楚，說明是腹壁上腫塊，被腹肌托起而明顯；反之，如腫塊變得不清楚或消失，說明是腹腔內，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。2、局限性膨隆呈園形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊；呈長形者，多為腸道病變，如腸梗阻，腸套疊或巨結腸癥等。膨隆有搏動者，可能是腫塊本身的搏動如動脈瘤，也可能是壓在動脈上的腫物或腫大的臟器傳導而來。膨隆隨體位變更而移位者可能為游走的腫大的腎或脾、帶蒂腫物、大網(wǎng)膜或腸系膜上的腫物。2、局限性膨隆腹膜后臟器或腹壁的腫塊，一般不隨體位改變而移位。隨呼吸移動的局部膨隆，多為膈下臟器的病變。(二)腹部凹陷腹部凹陷（abdominalretraction）仰臥位前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面全腹部凹陷見于顯著消瘦、嚴重脫水、惡病質等。若腹部向下塌陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈舟狀，稱舟狀腹（scaphoidabdomen），常可看到腹主動脈搏動及胃腸輪廓局部凹陷較少見，如瘢痕收縮。二、腹壁皮膚檢查腹壁皮膚的顏色、彈性及水腫，注意有無蒼白、發(fā)紅、黃染、有無脫水，還檢查下列內容：1．皮疹：見于發(fā)疹性高熱疾病，藥疹及某些傳染病的皮疹，傷寒的玫瑰疹多最早見于腹壁皮膚。紫癜－－可能是腹痛的原因。一側腹部或腰部的皰疹－－帶狀皰疹

二、腹壁皮膚2.色素：正常腹壁皮膚顏色較暴露位稍淡左側腹部皮膚藍色(Grey-Turner征)：急性出血壞死型胰腺炎—血液外滲臍周或下腹壁皮膚發(fā)藍(Cullen征)：腹腔內大出血---急性出血壞死型胰腺炎—血液外滲摩擦處、瘢痕處、腹股溝有褐色素沉著--慢性腎上腺皮質功能減退癥(Addison病）二、腹壁皮膚3．腹紋：多分布于下腹部。肥胖者和高度水腫的病人，腹壁出現(xiàn)白色縱形條紋稱白紋，系真皮層彈力纖維斷裂所致,經產婦腹部常有縱行的條紋，稱妊娠紋。腎上腺皮質功能亢進病人，腹部、腰部及臀部都可出現(xiàn)紫紅色縱形條紋稱紫紋，多為對稱性，系蛋白質發(fā)解作用增強，引起組織疏松與血管擴張所致。二、腹壁皮膚4．瘢痕：腹部瘢痕多為外傷、手術或皮膚感染的遺跡，問明病史，對診斷很有幫助。如右下腹Mcburney切口瘢痕。二、腹壁皮膚5、疝：腹腔內容物易經腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。腹壁疝是因腹內壓增高時，腹腔內容物經腹壁或體表薄弱部分突出而形成高度腹水可見臍疝；手術瘢痕薄弱處可出現(xiàn)腹壁疝；股疝見于腹肌溝韌帶中部下方。疝的特點為咳嗽或站立時明顯，臥位或減低腹壓后消失。二、腹壁皮膚6．彈性：檢查腹壁皮膚彈性在消瘦老年人，皮下脂肪減少，皮膚松弛，彈性消失。嚴重脫水的患者，組織間液減少，腹壁皮膚失去正常彈性被捏起的皮膚不能迅速展平。（三）呼吸運動呼吸運動腹壁呼吸運動而上下起伏稱為腹式呼吸。正常時，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性則以胸式呼吸為主，腹壁運動不明顯。減弱或消失：腹膜有炎癥、大量腹水、巨大腫塊時，膈肌及腹肌運動受限或膈肌麻痹。運動加強：癔病或胸腔大量液體。（四）腹壁靜脈正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在較瘦和皮膚色較白的人，腹壁靜脈常隱約可見；在腹壁皮膚薄而松弛的老年人多易看出，且可突出皮膚，但靜脈條數(shù)不多，也不紆曲怒張，無病理意義。（四）腹壁靜脈正常時：臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。當門靜脈或上、下腔靜脈回流受阻而成側肢循環(huán)時，腹壁靜脈可顯著的擴張或紆曲，稱腹壁靜脈曲張。（四）腹壁靜脈1．門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側枝循環(huán)時，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭（caputmedusae），又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上，臍水平以下的向下、與正常的血流方向相同。2．下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上3．上腔靜脈阻塞時，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下。腹壁靜脈腹壁靜脈血流方向檢查檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有利于判定靜脈阻塞的部位檢查方法：醫(yī)生用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的曲張靜脈，向兩端推擠血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向。(五)、臍臍正常位于第四腰椎平面，與腹壁相平或稍凹陷。臍深陷見于腹壁肥胖者；臍稍突出見于少年和腹壁菲薄者；臍明顯突出見于大量腹水。腹內壓力增加時，臍部向外膨出形成臍疝。臍部發(fā)炎、潰爛見于化膿必或結核性感染。臍部潰瘍使局部堅硬、固定而突出的，多為癌腫。(五)、臍臍至劍突及恥骨聯(lián)合的距離大致相等，臍至左右髂前上棘的距離大致相等。上腹有包塊時，則臍至劍突的距離增大下腹有包塊時，臍至恥骨聯(lián)合的距離增大如一側下腹部有包塊時，則患側的髂前上棘至臍的距離增大。（六）胃腸型及蠕動波當胃腸道梗阻時，梗阻上端的胃腸道，由于脹氣膨隆，可見到胃型和腸型，為了克服其下端梗阻，常有陣發(fā)性蠕動增強，故在腹壁上可看到蠕動波（peri-stalsis）。幽門梗阻—自左向右、正蠕動波-胃型伴惡心、嘔吐—自右向左、逆蠕動波機械性腸梗阻—腸蠕動波-腸型腸麻痹---腸蠕動波消失胃腸型及蠕動波要注意有時消瘦而腹壁較薄的人，可能看到輕微的胃腸蠕動波，但在輕按時消失，相反胃腸道器質性梗阻時，用手輕彈或按摩腹壁后，微弱的蠕動波更為明顯。（七）上腹部搏動上腹部搏動上腹部搏動大多由腹主動脈傳導所致,可見于正常人較瘦者。有時見于右心室肥大、腹主動脈或其分枝的動脈瘤病人---擴張性搏動.三尖瓣關閉不全和肝血管瘤時，由于肝臟搏動，上腹部可出現(xiàn)明顯的搏動---擴張性搏動.

第三節(jié)觸診

腹部檢查以觸診最為重要。注意點：觸診時一般采用仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側，兩腿并攏屈曲，使腹壁肌肉放松，作緩慢的腹式呼吸運動。醫(yī)生站在病人右側，面向病人，以便觀察病人有無疼痛等表情,手應溫暖，動作輕柔。冰冷或粗重的手法，可使腹肌緊張，影響觸診的進行。對于精神緊張的病人，觸診時可與病人談話，轉移其注意力使腹肌放松。觸診順序檢查順序應結合問診，從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域，一般常規(guī)體檢先從左下腹開始，循逆時針方向，由下而上，先左后右，由淺入深，將腹部各區(qū)仔細進行觸診，并注意比較病變區(qū)與健康部位。

觸診內容腹壁緊張度有無壓痛和反跳痛腹部包塊液波感肝脾等腹內臟器情況（一）腹壁緊張度正常人腹壁柔軟無抵抗。但有些人不習慣觸摸或怕癢而引起肌衛(wèi)增加。在某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失。1．緊張度增加：按壓腹壁時，阻力較大，有明顯抵抗感。多為腹腔內有急性炎癥，刺激腹膜引起反射性腹肌痙攣，使腹壁變硬稱腹肌緊張?？煞謴浡曰蚓窒扌裕ㄒ唬└贡诰o張度彌漫性腹肌緊張：腹水或腸脹氣：使緊張度增加，但無壓痛。急性彌漫性腹膜炎：胃腸道穿孔或實質臟器破裂所致。胃腸道穿孔腹壁常強直，硬如木板，稱板狀腹。腹膜慢性炎癥：常見于結核性腹膜炎、癌腫的腹膜轉移，使腹膜增厚，全腹緊張，觸診有時如揉面團一樣，稱揉面感。（一）腹壁緊張度局限性腹肌緊張：多系局限性腹膜炎所致右下腹壁緊張：多見于急性闌尾炎。上腹部、左上腹的腹肌緊張：多見于急性胰腺炎。右上腹部的腹肌緊張：多見于急性膽囊炎。2．腹壁緊張度減低或消失按壓腹壁時，感到腹壁松軟無力，多為腹肌張力降低或消失所致。全腹緊張度減低：見于慢性消耗性疾病或剛放出大量腹水者，也可見于身體瘦弱的老年人和經產婦。全腹緊張度消失：見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力等。（二）壓痛及反跳痛

正常腹部在觸診時一般不引起疼痛，如由淺入深按壓發(fā)生疼痛，稱為壓痛出現(xiàn)壓痛的部位多表示所在內臟器官或腹膜有病變存在，如炎癥、結核、結石、腫瘤等病變引起。壓痛可分為廣泛性和局限性。廣泛性壓痛見于彌漫性腹膜炎；局限性壓痛見于局限性腹膜炎或局部臟器的病變。（二）壓痛及反跳痛若壓痛局限于一點時，稱為壓痛點。明確而固定的壓痛點，是診斷某些疾病的重要依據(jù)。麥氏（McBurney）點（右髂前上棘與臍連線中外1／3交界處）壓痛多考慮闌尾炎；膽囊區(qū)（右腹直肌外緣與肋弓交界處）壓痛考慮膽囊病變。（二）壓痛及反跳痛用一、二個手指逐漸用力壓迫腹部某一局限部位后，手指可于原處稍停片刻，給病人有短暫的適應時間，然后迅速將手抬起，如此時病人感覺腹痛加重，并有痛苦表情，稱為反跳痛，表示炎癥己波及腹膜壁層。臨床上把腹肌緊張、壓痛及反跳痛統(tǒng)稱為腹膜刺激癥，是急性腹膜炎的可靠體征。（三）波動感液波震顫：中等量以上的游離腹水。檢查時患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼于患者的一側腹壁，另一手四指指端輕叩對側腹壁。如有大量液體時，則手掌有被液體沖擊的感覺，即波動感。(四)腹部包塊位置大小形態(tài)、表面、邊緣硬度搏動移動度與周圍組織的關系（四）臟器觸診1．肝臟觸診：大小、質地、表面、邊緣、壓痛、博動（1）大?。赫３扇烁闻K一般摸不到，但腹壁松軟或體瘦者，深吸氣時可觸及，右肋緣下約1cm以內；劍突下多在3cm以內，質軟，表面光滑，無壓痛。超過上述標準，可能是肝腫大或是肝下移，要結合肝上界位置。如肝上界正?；蛏?，則提示肝腫大；若肝上界相應降低，則為肝下移，例如肺氣腫、右側胸腔積液及腹壁松弛、內臟下垂等所致的肝下移。1．肝臟觸診病理性肝腫大可分為彌漫性或局限性彌漫性肝腫大：常見于肝炎、肝瘀血、血吸蟲病等。局限性肝腫大:見于肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫等。肝臟縮小:見于急性或亞急性重癥肝炎，晚期肝硬化。肝下緣記錄方法：平靜呼吸時，測量右鎖骨中線與右肋緣交點至肝下緣或劍突至肝下緣的垂直距離，以厘米表示。在右肋緣下觸到的是肝右葉，劍突下觸到的肝左葉。1．肝臟觸診（2）質地：一般將肝臟質地分為三個等級：質軟（如觸及嘴唇樣感覺）、質地中等硬（如觸鼻尖）和質硬（如觸額部）。正常肝臟質地柔軟，急性肝炎質地較軟；慢性肝炎、肝郁血質中等硬；肝硬化質硬；肝癌質最堅硬；肝膿腫或肝囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感（fluctuation）。1．肝臟觸診（3）表面：正常肝臟表現(xiàn)光滑；肝硬化時表面可略不平，有時可觸及小結節(jié)；肝表面高低不平，有結節(jié)樣隆起，見于腫癌、多囊肝；若肝表面呈大塊狀隆起，見于巨塊型肝癌、肝膿腫、肝包蟲病。（4）邊緣：正常肝臟邊緣稍銳利或稍園鈍；肝硬化時邊緣銳利；充血性肝腫大邊緣園鈍；肝癌時邊緣不規(guī)則。1．肝臟觸診（5）壓痛：正常肝臟無壓痛，當肝包膜有炎癥反應或肝腫大使肝包膜張力增加，則肝區(qū)有壓痛。輕度彌漫性壓痛見于急性肝炎、肝瘀血，局限性明顯壓痛見于較表淺的肝膿腫、肝腫瘤。1．肝臟觸診（6）搏動：正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等原因導致肝腫大均無搏動。三尖瓣關閉不全或罕見的肝動脈瘤時，肝臟表面可觸及擴張性搏動,向四周擴散;當較大的腹主動脈瘤時，肝臟可有傳導性搏動，只向一個方向傳導。當右心功能不全引起肝瘀血腫大時，用力壓迫肝臟，右使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。肝臟腫大而不能觸及的常見原因觸診手法有誤病人不能配合誤診2．膽囊觸診正常膽囊不能觸到。膽囊腫大時，在右肋弓與腹直外緣交界處可觸到一梨形或卵園形，張力較高的隨呼吸上下移動的腫塊，質地視病變性質而定。如膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見于急性膽囊炎；膽囊腫大伴黃疸而無壓痛者，見于胰頭癌，稱Courvoisier(庫瓦濟埃)征；如膽囊腫大，有實體感者，見于膽囊結石或膽囊癌。2．膽囊觸診膽囊觸痛檢查方法：醫(yī)生將左手掌平放在病人的右肋，拇指放在膽囊點用中等壓力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深呼吸，如果深吸氣時病人因疼痛而突然屏氣，則稱膽囊觸痛征（Murphy征）陽性。急性膽囊炎，由于發(fā)炎的膽囊隨深吸氣時膈肌下降，膽囊下移，碰到正在加壓的手指引起疼痛所致。3．脾臟觸診★

觸診內容與要領與肝臟觸診相同。（1）大?。赫Ｆ⑴K不能觸及，內臟下垂、左側胸腔大量積液或氣胸時膈下降，可使脾向下移位而被觸及，除此之外，若能觸及脾臟則提示脾腫大。臨床上常將腫大的脾臟分為輕度、中度、高度腫大。深吸氣時，脾臟在肋下不超過3cm者為輕度腫大。中度腫大脾臟腫大超過3cm至臍水平線。高度腫大超過臍水平以下者。3．脾臟觸診測量方法：脾臟腫大不超過臍水平時，可沿左鎖骨中線測量肋下緣至脾下緣的距離；脾大超過臍水平時(高度腫大)，可用三線記錄法：1線又稱甲乙線，左鎖骨中線與左肋弓交叉點至脾下緣的距離。2線又稱甲丙線。交叉點至脾尖的最遠距離。3線又稱丁戊線，表示脾右緣到正中線的垂直的距離，超過正中線以+號表示，未超過則以-號表示。3．脾臟觸診（2）質地：急性傳染?。ㄈ鐐⊙Y，脾腫大質地柔軟；慢性傳染?。ㄈ绡懠玻└斡不奥园籽。|較硬。（3）表面：肝硬化、白血病、脾表面光滑；脾腫瘤、囊腫、結核、淋巴肉瘤均可使脾表面不平滑，結節(jié)或凹凸不平，并可引起脾臟的變形。（4）壓痛：一般性脾腫大不引起壓痛。因與脾包膜松弛有關。當脾周圍炎或脾膿腫、脾梗塞時，炎癥累及脾包膜及壁層腹膜，則可出現(xiàn)脾區(qū)壓痛。3．脾臟觸診易被誤為腫大脾臟的有：（1）腫大的肝左葉：腫物邊緣向右觸，如發(fā)現(xiàn)其隱沒于右季肋后或與肝右葉相連，則為肝左葉；肝左葉腫大不引起脾濁音區(qū)擴大，且無脾切跡。（2）增大的左腎：邊緣鈍園無切跡，即使高度腫大，也不會超過正中線。（3）胰尾部囊腫：無切跡，邊緣不銳利，不隨呼吸移動。3．脾臟觸診脾臟腫大的臨床意義：（1）傳染病或嚴重感染如病毒性肝炎、傷寒、亞急性細菌性心內膜炎、敗血癥、急性瘧疾等可致輕度腫大、質軟，治愈后，多可短期內脾回縮至正常大??；在慢性感染或短期內重復感染者，如慢性瘧疾、黑熱病、血吸蟲病等，可使脾臟中度或高度腫大，質地較硬、感染控制后，腫大的脾臟仍能恢復正常大小。3．脾臟觸診（2）充血肝內性或肝外性門靜脈梗阻→門靜脈高壓→充血性脾腫大，呈中度或高度腫大，質地堅韌，見于肝硬化，門脈高壓癥。（3）造血系統(tǒng)疾病如白血病、血小板減少性紫癜、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、惡性組織細胞病等→脾中等度腫大，質地較硬；慢性粒細胞性白血病、淋巴肉瘤→脾高度腫大。（4）循環(huán)障礙如心力衰竭。（5）囊腫和腫瘤脾腫瘤很少見，惡性腫瘤以肉瘤為多，脾內轉移癌較罕見。4．腎臟觸診觸診腎臟時要注意其大小、硬度、形狀、表面狀態(tài)、有無壓痛及活動度。正常人的腎臟一般不能觸及，在腹壁松弛、內臟下垂和瘦長的人，深吸氣后可能觸到右腎下極。正常腎臟表面光滑，邊緣園鈍、質實而有彈性，隨呼吸上下移動，無壓痛而有不適感。如在深吸氣時能觸到移動度較大的腎臟即為腎下垂。腎臟觸診4．腎臟觸診腎臟腫大的原因：見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水時腎實質柔軟有彈性，有時可有波動感；腎腫瘤時表面不平，質地堅硬。4．腎臟觸診季肋點：在第10肋前端上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點：在兩髂前上棘連線與腹直肌外緣的相交點肋脊點：在第12肋下緣與脊柱夾角的頂點肋腰點：在第12肋下緣和豎脊肌夾角的頂點4．腎臟觸診腎周圍膿腫或腎盂炎時，肋脊點和肋腰點有壓痛；輸尿管結石、結核或化膿性炎癥時，可于上、中輸尿管點出現(xiàn)壓痛。5．胰腺觸診胰腺位于后腹膜，橫跨1~2腰椎當胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞，使黃疸明顯加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱Courvoisier(庫瓦濟埃)征。左季肋部或上腹部觸到囊性腫物，位置固定，表面光滑，無壓痛，多為假性胰腺囊腫。當急性胰腺炎時，上腹及左上腹部有明顯壓痛，而局部肌緊張較輕。6．膀胱觸診用單手滑行觸診法。正常膀胱空虛時不能查到。當膀胱積尿而充盈時，在下腹正中部可觸到園形、表面光滑的囊狀物、排尿后包塊消失。尿潴留常見于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉、及手術后病人。導尿后腫塊消失即可確診膀胱潴留。（五）腹部包塊(腫塊)腹腔內臟器的腫大、異位、腫瘤囊腫或膿腫、炎性組織粘連或腫大的淋巴結等，均可形成包塊。如觸到包塊要鑒別其來源于何種臟器；是炎癥性還是非炎癥性；是實質性還是囊性；是良性還是惡性；在腹腔內還是在腹壁上；左下腹包塊要注意與糞塊鑒別。因此，觸診腹部包塊時必須注意下列各點：（五）腹部包塊1．位置：包塊的位置可根據(jù)腹部分區(qū)推測包塊可能來源于那個臟器，如右腰部觸及包塊，考慮為右腎下極或升結腸腫塊，但也可能為轉移性腫瘤，其原發(fā)病灶在遠處。2．大小：凡觸及包塊均要用尺測量其上下（縱長）、左右（橫徑），其大小以厘米記載。明確體積便于動態(tài)觀察。也可用實物比擬其大小，如雞蛋、拳頭、核桃、黃豆等。如包塊大小變異不定，甚至消失，則可能是痙攣的腸曲引起。（五）腹部包塊3．形態(tài)、表面、邊緣：要摸清包塊的形狀如何，輪廓是否清楚，表面是否光滑，有無結節(jié)，邊緣是否規(guī)則，有否切跡等。觸及表面光滑的圓形包塊，多提示為膨脹的空腔臟器或良性腫物；觸及形態(tài)不規(guī)則，且表面呈結節(jié)形狀或凸凹不平，多考慮惡性腫瘤、炎性腫物或結核包塊；條索狀或管狀腫物，且形態(tài)多變者，多為蛔蟲團或腸套疊；腫大的脾臟內側可有明顯的切跡。（五）腹部包塊4．硬度、質地：可區(qū)別腫塊是囊性的或實質性的。若為囊性包塊、其質地柔軟，見于囊腫、膿腫,卵巢囊腫、多囊腎等。實質性包塊，其質地柔軟、中等硬或堅硬，見于腫瘤、炎性或結核浸潤塊，堅硬包塊多為癌腫，如肝癌、胃癌。（五）腹部包塊5．壓痛：炎癥性包塊及部分腫瘤有明顯壓痛，無壓痛的包塊多系囊腫。6．活動度：如包塊隨著呼吸上下移動，多為肝、脾、腎、膽等，如包塊隨體位移動或用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜，移動范圍較廣且距離較大，見于帶蒂的腫物、游走脾、游走腎等。腹腔后腫瘤及炎癥性腫塊一般無移動性。（五）腹部包塊7、搏動：消瘦者—腹主動脈搏動傳導擴張性搏動的腫塊—腹主動脈瘤(肝動脈瘤)8、其它：深淺腹膜前包塊，一般較易觸及，腹膜后包塊，由于部位較深，若非明顯腫大，不易觸及，淺部包塊要區(qū)別腹壁腫塊，可用抬頭試驗來鑒別。（六）正常腹部可觸到的臟器第四節(jié)叩診腹部叩診可以驗證和補充視診和觸診所得的結果。其主要作用在于叩擊某些臟器的大小和叩痛。腹部叩診有直接叩診和間接叩診，一般多采用間接叩診法，因其較為可靠，檢查震水音及叩擊痛時，也用直接叩診法，腹部叩診內容：腹部叩診音，肝臟叩診，脾臟叩診，膀胱叩診，胃泡鼓音區(qū)，移動性濁音，液波感，叩擊痛等。（一）腹部叩診音正常腹部叩診大部分均為鼓音，但肝、脾區(qū)以及兩側腹部近腰大肌可呈濁音或實音。鼓音的程度與胃腸道的氣體有直接關系，與液體和固體含量多少有一定影響。胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔時，腹部呈高度鼓音。實質臟器極度腫大、腹腔內腫物或大量腹水時，病變部可出現(xiàn)濁音或實音，鼓音范圍縮小，因此叩診可協(xié)助鑒別腹部病變的性質。（二）肝臟叩診A.肝臟是不含氣體的實質性臟器，叩診呈實音。B.叩診肝臟上、下界時，一般沿右側鎖骨中線自上而下，叩指用力要適當，勿過輕或過重，當由清音轉為濁音時，即為肝上界，相當于肺遮蓋的肝頂部，故又稱為肝臟相對濁音界；繼續(xù)向下叩診1－2肋由濁音轉為實音處，即為肝臟絕對濁音界，相當肺下緣的位置。體型勻稱者正常肝上界在右側鎖骨中線上為第5肋間，下界為肋下緣，兩者之間約為9－11厘米。在右腋中線上，上界為第7肋間，下界為第10肋骨水平；在右肩胛下角線上，上界為第10肋間。瘦長體型者肝上、下界均可低一個肋間，矮胖體型者則可高一個肋間。繼續(xù)向下叩，由實音轉變鼓音處，即為肝下界（二）肝臟叩診C.定肝下界時，也可由腹部鼓音區(qū)沿鎖骨中線向上叩診。由鼓音轉為濁音處即是，肝下界因與胃、結腸等重疊，很難叩準，故多用觸診確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣約高2～3cm；D.若肝緣明顯增厚，則叩診與觸診結果較為接近。膈下膿腫時，由于肝臟下移和膈升高，所以肝濁音區(qū)也擴大，但肝臟本身并無增大。（二）肝臟叩診肝濁音界擴大：見于肝膿腫、肝癌、肝包蟲、肝瘀血等；肝濁音界縮?。阂娪诒┌l(fā)性肝炎、肝硬化及胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音，主要見于急性胃腸穿孔、人工氣腹；肝濁音界向上移位，見于右肺纖維化、右肺不張、腹水、鼓腸等；肝濁音界向下移位，見于慢性肺氣腫，右側張力性氣胸等。肝臟叩診（三）移動性濁音是檢查腹腔主要體征。腹腔內有游離液體超過1000ml以上時，當病人仰臥位因重力關系液體積于腹部兩側，故該處叩診呈濁音，腹部中間因腸管內有氣體而浮在液面上，故叩診呈鼓音。當病人側臥位時，因腹水積于下部而腸管上浮，故下部叩診為濁音，上部呈鼓音，此種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音（shiftingdull-ness）。（三）移動性濁音（三）移動性濁音檢查方法：病人先取仰臥位、自臍部向一側腰部叩診，當鼓音變?yōu)闈嵋籼?，讓病人轉向對側，而醫(yī)生的左手中指不離開腹壁，此時濁音如變?yōu)楣囊簦瑒t為移動性濁音陽性。此為診斷腹水的重要方法。如果腹水量少，可采取胸膝位，使臍部處于最低位，叩臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉為濁音，則提示有腹水可能。（三）移動性濁音腹水應與下列情況鑒別：腸管內有大量液體潴留和巨大卵巢囊腫（1）腸管內有大量液體潴留，病人體位移動，也可出現(xiàn)移動性濁音，但常伴有腸梗阻征象。（三）移動性濁音（2）巨大卵巢囊腫與腹水鑒別點：①卵巢囊腫與腹水相反，在仰臥時，濁音區(qū)在腹中部，鼓音區(qū)在腹部兩側。這是由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側腹部所致②卵巢囊腫濁音不呈移動性；③尺壓試驗（rulerpressingtest）病人仰臥位，醫(yī)生用一硬尺橫置于兩髂前上棘連線的腹壁上，用兩手將尺下壓，若有跳動與心搏動相一致的節(jié)奏性跳動，則為卵巢囊腫。因瘤體將腹主動脈沖動導向腹壁所致。如為腹水，則壓尺不跳動。（五）脾臟叩診采用輕叩法。有時在左季肋下觸不到脾，而叩診脾濁音界增大，有助于臨床診斷。病人取仰臥或右側臥位，沿左腋中線上進行叩診。正常脾濁音區(qū)在左第9～11肋間之間，寬度約為4～7cm，前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側氣胸、胃擴張、鼓腸等；脾腫大時，脾濁音區(qū)明顯擴大。（六）膀胱叩診排空的膀胱，位于恥骨聯(lián)合后方，不能叩及，當其被尿液充盈時，恥骨上方叩診呈園形濁音區(qū)，妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫，在該區(qū)也呈濁音、應予鑒別，排尿后濁音區(qū)消失，則為膀胱。腹水時，恥骨上叩診也可有濁音，但濁音區(qū)的孤形上緣凹向臍部，而脹大膀胱的濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部。（七）胃泡鼓音區(qū)胃泡鼓音區(qū)，又稱特勞伯（Traube）區(qū)，在左前胸下部，叩診呈鼓音，為半月形鼓音區(qū)，其上界為肺下緣，右界為肝左緣，左界為脾臟，下界為肋弓。正常情況下，胃泡區(qū)的大小既與胃內含氣量的多少有關，也受鄰近器官和組織的影響。當胃擴張、幽門梗阻時，此鼓音區(qū)增大；肝、脾腫大、心包積液，左側胸腔積液時，該鼓音區(qū)縮小甚至消失。（八）叩擊痛醫(yī)生用左手手掌平放在某臟器的體表相應部位，右手握拳用尺側輕叩左手背，如病人感到疼痛即為叩擊痛。正常人各臟器無叩擊痛，當腹腔內臟器或其周圍有病變時，可出現(xiàn)叩擊痛，如：右季