高血壓患者的圍手

高血壓患者圍手術(shù)期處理高血壓患者的圍手第1頁高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)臨床綜合癥原發(fā)性高血壓（>95%）繼發(fā)性高血壓（<5%）我國是高血壓大國，據(jù)1991年調(diào)查結(jié)果原發(fā)性高血壓標(biāo)準(zhǔn)化患病率為11.26%推算當(dāng)前高血壓患者已達(dá)一億五千萬以上。高血壓患者的圍手第2頁我國高血壓病特點三高

發(fā)病率、傷殘率、死亡率

三低：

知曉率、服藥率、控制率30.2%、24.7％、6.1％。美國70%、59%、34%。高血壓患者的圍手第3頁高血壓病危險原因1：年紀(jì)男>55女>652：吸煙3：血TC>5.72mmol/l4：心血管病家族史（男<55女<65）(一級親屬<50)5：肥胖（向心性）6：缺乏體力活動7：c反應(yīng)蛋白>10mg糖尿病靶器官損害（1）左心肥厚（2）蛋白尿/cr106-177mmol/l（3）A斑塊

（4）視網(wǎng)膜A狹窄并發(fā)癥：心、腦、腎、血管和視網(wǎng)膜病變高血壓患者的圍手第4頁高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)

血壓

I級

2級

3級

無其它危險原因

低危

中危

高危

1~2個危險原因

中危中危

極高危

3個以上危險原因，或糖尿病，

高危

高危

極高危或靶器官損害有并發(fā)癥

極高危

極高危

極高危

危險原因和病史

高血壓患者的圍手第5頁高血壓病治療治療目標(biāo)治療高血壓主要目標(biāo)是最大程度地降低心血管發(fā)病和死亡總危險。要求在治療高血壓同時，干預(yù)全部可逆性危險原因（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病），并適當(dāng)處理病人同時存在各種臨床情況。危險原因越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，主要心血管病絕對危險就更高，治療這些危險原因力度應(yīng)越大。高血壓患者的圍手第6頁治療標(biāo)準(zhǔn)（一）改進生活行為1、減輕體重BMI<252、降低鈉攝入<6g/日/人3、降低脂肪攝入4、限制飲酒5、增加鈣和鉀攝入6、適當(dāng)運動（低中強度等張運動）高血壓患者的圍手第7頁（二）降壓藥治療對象1、高血壓2級或以上2、高血壓合并糖尿病或靶器官損害3、高血壓連續(xù)升高>6個月，改進行為不能控制4、高危和極高危，必須使用。（三）目標(biāo)值1、基本目標(biāo)<140/80mmhg2、糖尿病或腎臟病<130/80mmhg3、老年收縮期高血壓SBP140-150mmhgDBP<90mmhg不低于65-70mmhg高血壓患者的圍手第8頁降壓藥品種類（一）利尿劑1、推薦使用小劑量雙克<25mg/日2、保k+不能與ACEI適用（尤其是腎功效不全）3、大劑量影響血脂、血糖、血尿酸代謝4、痛風(fēng)者禁用（二）β阻滯劑1、心動過緩2、撤藥綜合癥3、增加胰島素抵抗、掩蓋或延長低血糖癥（選擇β1）4、禁忌：急性心衰、asthma、SSS、AV-B、周圍血管病。高血壓患者的圍手第9頁（三）鈣阻滯劑1、服藥依從性好，起效快，療效和幅度較強。2、除非二氫吡啶類外，無禁忌癥。（四）ACEI1、起效慢，3-4周最大作用，限納+利尿劑，起效快速，增強。2、改進胰島素抵抗，降低尿蛋白。3、刺激性干咳和血管性水腫4、禁忌癥，高血K+，雙腎動脈狹窄，血肌酐上升 >265umol/l。高血壓患者的圍手第10頁（五）血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）1、起效慢，持久，平穩(wěn)，6-8周最大作用，ARB作用和劑量是正比關(guān)系。2、不引發(fā)干咳，依從性高。3、禁忌癥同ACEI。（六）利血平，可樂定，α1受體阻滯劑等

副作用多，不主張單獨應(yīng)用。高血壓患者的圍手第11頁治療方案（一）單獨用藥小劑量開始，遞增。（2級以上不主張單獨用）（二）聯(lián)合1、利尿劑+β阻滯劑2、利尿劑+ACEI或ARB3、Ca+拮抗劑+β阻滯劑4、Ca+拮抗劑+ACEI或ARB5、三種藥品必須用利尿劑6、要有長久性和依從性（平穩(wěn)1-2年，逐降低種類和劑量）高血壓患者的圍手第12頁有并發(fā)癥和合并癥治療（一）腦血管病1、不能降過快和幅度過大。2、提議ARB，Ca+拮抗劑（長期有效），ACEI或利尿劑3、單種藥品小劑量開始，遞增，或聯(lián)適用藥。（二）冠心病1、B受體阻滯劑，Ca+拮抗劑2、心肌梗塞，ACEI和β阻滯3、用長期有效，尤期控制清晨血壓。高血壓患者的圍手第13頁（三）高血壓合并心力衰竭（）1、ACEI+β阻滯2、ACEI或ARB+利尿劑+β阻滯（四）慢性腎衰1、通常需要3種和3種以上2、血肌酐＞265umol/L，慎用ACEI(透析)（五）糖尿病1、普通需要聯(lián)適用藥2、ARB或ACEI+Ca+拮抗劑+利尿劑3、必要時聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑高血壓患者的圍手第14頁頑固性高血壓治療（三種以上藥品，未能到達(dá)目標(biāo)水平）10%（一）血壓測量錯誤（二）降壓方案不合理（三種藥品種中無利尿劑）（三）藥品干擾降壓，抗炎藥，減肥藥等（四）容量負(fù)荷過重攝鈉過高（五）胰島素抵抗（六）繼發(fā)性高血壓（七）OSA、肥胖、酗酒、吸煙高血壓患者的圍手第15頁高血壓急癥（高血壓危象和高血壓腦?。?/p>

短時期內(nèi)，數(shù)小時或數(shù)天＞200/130mmg、伴有器官障礙（一）治療標(biāo)準(zhǔn)1、快速2、控制性：20-25%/24小時，≥160/100mmg/48小時3、合理選擇藥品：起效快，時間短，消失快，副作用小4、防止應(yīng)用，利血平（慢、蓄積、嗜睡），強利尿劑（二）藥品1、硝普鈉（首選）0.25~8μg/kg.min（10-25ug/分）馬上，1-2分鐘消失（據(jù)血壓調(diào)整）2、硝酸甘油開始2-10ug/分，然后5-10分鐘遞增至20-50ug/分。100ug/分高血壓患者的圍手第16頁高血壓病人外科手術(shù)時幾個問題

1、高血壓危險度分級不但取決于血壓高低，更取決于是否并存高血壓以外危險因子2、除利尿藥外抗高血壓藥仍應(yīng)用至手術(shù)日晨3、血壓多高考慮推遲或取消手術(shù)

擇期手術(shù)血壓＞180/110~100mmHg術(shù)晨到手術(shù)室血壓＞180/110mmHg者，如血壓＜200/100mmHg無腦、心血管癥狀，可用藥使血壓降至允許水平再誘導(dǎo)；如血壓＞200/110mmHg，應(yīng)推遲手術(shù)急診手術(shù)血壓＞180／110mmHg，如推遲手術(shù)給病人帶來風(fēng)險超出高血壓，可在嚴(yán)密監(jiān)測下維持血壓140／90mmHg左右為宜

高血壓患者的圍手第17頁圍手術(shù)期血壓波動防治1、圍手術(shù)期血壓猛烈波動，既是病人主要危險，也是麻醉管理最大難題。2、過低血壓對病人安全威脅不亞于甚至超出高血壓。3、允許波動幅度控制在基礎(chǔ)血壓±20%較為理想，最大不應(yīng)超出±30%，（控制性降壓例外±40%）4、處理標(biāo)準(zhǔn)是盡早、小步、微調(diào)高血壓患者的圍手第18頁血壓猛烈升高處理

慣用注射降壓藥

單次注射量維持劑量

不良反應(yīng)及注意事項

(mg)(kg-1·min-1)

烏拉地爾

10～50頭昏、惡心、疲憊

酚妥拉明

5～15

心動過速、頭痛、潮紅

拉貝洛爾

25～5010～40μg哮喘、心動過緩,傳導(dǎo)阻滯者禁用

艾司洛爾

10