埃博拉出血熱治療

（優(yōu)選）埃博拉出血熱治療目前一頁\總數四十二頁\編于五點埃博拉出血熱診療方案概述病原學流行病學特征發(fā)病機制與病理改變臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后病例管理與院感控制7.31:防控方案第一版8.6：診療方案8.15：防控方案第二版目前二頁\總數四十二頁\編于五點概述埃博拉出血熱(EbolaHemorrhagicFever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病。WHO近期命名為埃博拉病毒?。‥bolavirusdisease，EVD）。人主要通過接觸病人或感染動物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱病死率高，可達50%-90%。

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埃博拉出血熱

1976年6月-9月間，蘇丹：284個埃博拉病毒感染者，117人死亡。同年9月-10月間，扎伊爾：318個病例，280人死亡。1979年：蘇丹尸橫遍野1995年，剛果：315人感染，244人死亡。2014年：主要在烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞等非洲國家流行。目前已知的毒性最強病毒性疾病，病死率高達50－90％。報道：2240人感染，1350人死亡（8.21）。其中17、18日兩天出現106例新增病例。西非疫情形勢：嚴峻病例數增長物資缺乏醫(yī)護人員緊缺緬甸(20日疑似1例）西班牙德國羅馬尼亞等疑似病例相繼排除美國：8.21北加州疑似1例該病毒屬于生物安全4級病原因子。目前四頁\總數四十二頁\編于五點

病原學

埃博拉病毒屬絲狀病毒科，單股負鏈RNA。長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。病毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm?；蚪M18.9kb，編碼7個結構蛋白和1個非結構蛋白。分為扎伊爾型（EBOV）、蘇丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和萊斯頓型（RESTV）。除萊斯頓型對人不致病外，其余四種亞型感染后均可導致人發(fā)病對熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個月后，感染性無明顯變化。60℃滅活病毒需要1小時。對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。目前五頁\總數四十二頁\編于五點流行病學傳染源和宿主動物感染埃博拉病毒的人和非人靈長類可為本病傳染源。自然儲存宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領果蝠，但其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚。已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源，但多數暴發(fā)無法查出病人從何處感染，首發(fā)病例與續(xù)發(fā)病例均可作為傳染源而造成流行目前六頁\總數四十二頁\編于五點流行病學傳播途徑接觸傳播為最主要的途徑。病人或動物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過接觸病人的各種體液、器官及其污染物而感染。醫(yī)院內傳播是導致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素?；颊叩木褐锌煞蛛x到病毒，故存在性傳播的可能性。有動物實驗表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播。目前七頁\總數四十二頁\編于五點高危人群出現疫情時，感染風險較高的人員為醫(yī)務人員。與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員。在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動物的人。目前尚未發(fā)現埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。目前八頁\總數四十二頁\編于五點目前九頁\總數四十二頁\編于五點發(fā)病機制病毒進入機體后，可能在局部淋巴結首先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細胞。當病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。感染的MPS細胞同時被激活，釋放大量的細胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。增加血管內皮細胞的通透性，誘導表達內皮細胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導致DIC。目前十頁\總數四十二頁\編于五點病理改變主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血，多器官可見到灶性壞死，以肝臟、淋巴組織最為嚴重。肝細胞點、灶樣壞死是本病的等典型特點，可見小包涵體和凋亡小體。目前十一頁\總數四十二頁\編于五點病例報告1976年11月5日，ProtonDown在轉運感染了病毒的豚鼠肝臟標本時刺破了拇指。11-11：T37.4℃，主訴腹痛和惡心。入院后明顯乏力、厭食、惡心、持續(xù)腹痛。T升高到38℃并有緩脈。實驗室檢測支持埃博拉病毒樣病毒感染，當天晚上開始干擾素治療，干擾素的劑量是300萬U，Q12h，14天。11-12：早起體溫正常，夜間體溫再次升高到39℃，主訴納差，食欲不振，無明顯其他癥狀。此時在其外周血，電鏡可直接觀察到埃博拉樣病毒。11-13：仍納差，體檢發(fā)現咽喉炎癥，但無明顯滲出。頸部和腋窩可觸及小淋巴結，無壓痛。肩處膀可見小的紅色斑丘疹。并向前胸部擴散。目前十二頁\總數四十二頁\編于五點病例報告11-13：輸注450ml來自扎伊爾的恢復期血清。午后突然寒戰(zhàn)，T體溫陡然升高到40℃，伴有惡心嘔吐。出現意識障礙開始朦朧，在接下來的24小時內意識內容和記憶出現惡化。11-14：病情至極期，重度乏力。持續(xù)水樣便伴有持續(xù)嘔吐，皮疹逐漸蔓延至全身并開始融合。無皮膚粘膜出血。予胃復安和止瀉寧。補液糾正脫水。11-16：輸注來自蘇丹的330ml恢復期血清。同時補液糾正脫水。食欲漸恢復，體檢發(fā)現鵝口瘡，予兩性霉素B。11-18：惡心、嘔吐止。鵝口瘡好轉。11-19：皮疹開始消退，僅訴關節(jié)（手、腕、膝）有僵硬感。11-20：一般情況改善，T降至低熱。11-22：T正常。2-8：發(fā)病后3個月復常。目前十三頁\總數四十二頁\編于五點EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganization目前十四頁\總數四十二頁\編于五點EBOLAHAEMORRHAGICFEVERINSUDAN,1976BulletinoftheWorldHealthOrganization目前十五頁\總數四十二頁\編于五點TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7目前十六頁\總數四十二頁\編于五點TheJournalofInfectiousDiseases1999;179:(Suppl1):S1-7thatpatientswhowerestillaliveonday14hada.75%chanceofsurvival目前十七頁\總數四十二頁\編于五點臨床表現潛伏期2-21天，一般為5（8）-12天。早期急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結膜充血及相對緩脈。隨后可出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現。目前十八頁\總數四十二頁\編于五點臨床表現極期神志改變，如嗜睡、譫妄等。不同程度的出血表現，包括鼻、口腔、結膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現低血壓、休克等。并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內死于出血、多臟器功能衰竭等。目前十九頁\總數四十二頁\編于五點目前二十頁\總數四十二頁\編于五點目前二十一頁\總數四十二頁\編于五點實驗室檢查一般檢查血常規(guī)：早期白細胞減少，第7病日后上升，并出現異型淋巴細胞，血小板可減少。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。目前二十二頁\總數四十二頁\編于五點實驗室檢查血清學檢查特異性IgM抗體：可采用IgM捕捉ELISA法。特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法。病原學檢查病毒抗原：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。一般發(fā)病后一周內的患者血清中可檢測到病毒核酸。病毒分離：采集發(fā)病一周內患者血清標本，用Vero細胞進行病毒分離。埃博拉病毒高度危險，病毒相關實驗必須在BSL-4實驗室進行。目前二十三頁\總數四十二頁\編于五點診斷疑似病例具有上述流行病學史和臨床表現。確診病例疑似病例基礎上具備診斷依據中實驗室檢查任一項檢測陽性者。目前二十四頁\總數四十二頁\編于五點鑒別診斷早期癥狀不典型，診斷困難。要注重流行病學史。埃博拉病毒病可能診斷前應當排除的其它疾病。病毒性出血熱：馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等傷寒惡性瘧疾其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細胞增多癥等。目前二十五頁\總數四十二頁\編于五點治療治療原則（無特效治療措施）對癥和支持治療注意水、電解質平衡，預防和控制出血。治療腎、肝功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥?？刂评^發(fā)感染。目前二十六頁\總數四十二頁\編于五點治療一般支持對癥治療隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質飲食，保證充分熱量。病原學治療抗病毒治療尚無定論。補液治療充分補液，維持水電解質和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預防和治療低血壓休克。目前二十七頁\總數四十二頁\編于五點治療保肝抗炎可應用甘草酸制劑。出血止血和輸血，新鮮冰凍血漿補充凝血因子，預防DIC。腎功能衰竭及時血液透析等。控制感染及時發(fā)現繼發(fā)感染，根據細菌培養(yǎng)和藥敏結果應用抗生素。目前二十八頁\總數四十二頁\編于五點NEWS-1NEWS-2美國2名給予ZMapp治療的患者已經康復出院。有資料顯示：唯一上市的NPC1抑制劑叫依折麥布，是第一個也是唯一一個批準由于臨床的選擇性膽固醇吸收抑制劑。-----是否應用？目前二十九頁\總數四十二頁\編于五點NEWS-3目前三十頁\總數四十二頁\編于五點NEWS-4中新網8月21日電：根據外媒報道：加拿大政府上周表示，將捐贈800-1000劑量的疫苗給世衛(wèi)組織，但這些藥物還沒有經過人體試驗。目前三十一頁\總數四十二頁\編于五點NEWS-5目前三十二頁\總數四十二頁\編于五點目前三十三頁\總數四十二頁\編于五點南希.賴特博爾肯特.布蘭特利目前三十四頁\總數四十二頁\編于五點目前三十五頁\總數四十二頁\編于五點病例和接觸者管理

病例管理一旦發(fā)現可疑病例，應采取嚴格的隔離措施（有條件應收治在負壓病房），以控制傳染源，防止疫情擴散流行。密切接觸者患者發(fā)病后可能接觸其血液、分泌物、排泄物等的人員，如陪護、救治、轉運患者及尸體處理等人員。醫(yī)學觀察：自最后一次暴露之日起進行21天。一旦出現發(fā)熱、乏力、咽痛等相關臨床癥狀時，要立即進行隔離，并采集標本進行相應檢測。目前三十六頁\總數四十二頁\編于五點醫(yī)院感染控制加強個人防護在標準防護的基礎上，要做好接觸防護和呼吸道防護。避免與病人的血液和體液發(fā)生任何接觸，以及在沒有防護的情況下與可能受到感染的環(huán)境發(fā)生直接接觸。當與埃博拉病毒病人密切接觸（一米之內）時，應佩戴面部保護用品（面罩或者醫(yī)用口罩和防護眼鏡）、干凈但非無菌的長袖罩衣以及手套（有些操作程序需要無菌手套）。除非已經恰當消毒，否則個人防護裝備不應重復使用。應在診療護理每一例疑似病例后都更換手套。目前三十七頁\總數四十二頁\編于五點目前三十八頁\總數四十二頁\編于五點醫(yī)院感染控制對病人的分泌物、排泄物及其污染物品嚴格消毒可采用化學方法處理；具有傳染性的醫(yī)療污物（污染的針頭、注射器等）可用焚燒或高壓蒸汽消毒處理。尸體處理：應盡量減少搬運和轉運，消毒后用密封防漏物品包裹，及時焚燒或按相關規(guī)定處理。需做尸解時，按《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規(guī)定》執(zhí)行。目前三十九頁\總數四十二頁\編于五點醫(yī)院感染控制

皮膚暴露：立即用0.5%碘伏等消毒劑處理，然后使用清水或肥皂水