PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座

PEEP與肺開放策略應(yīng)用

北京安貞醫(yī)院劉雙PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第1頁(yè)肺復(fù)張使ALI/ARDS患者不穩(wěn)定肺泡單位打開并保持開放常于早期：ALI/ARDS1st－3rd?怎樣打開–連續(xù)維持或周期性短時(shí)(30s--3min)提升壓力理想反應(yīng)-改進(jìn)氧合或呼吸動(dòng)力學(xué)狀態(tài)PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第2頁(yè)肺復(fù)張?zhí)攸c(diǎn)及影響原因?qū)τ诤懈叨瓤蓮?fù)張性肺患者，要主動(dòng)實(shí)施肺復(fù)張和選擇高水平PEEP,對(duì)于含有低可復(fù)張性肺患者，不宜用肺復(fù)張和高PEEPPEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第3頁(yè)方法與主要結(jié)果

N=549pts,隨機(jī)分成兩組

?低PEEP組8.3±3.2cmH2O

?高PEEP組13.2±3.5cmH2O

P<0.001

?出院時(shí)死亡率：24.9%vs.27.5%

P=0.48PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第4頁(yè)通氣策略結(jié)果與預(yù)后結(jié)論?ARDS患者人工通氣?TV=6ml/kg?Pplat=30cmH2O?臨床預(yù)后highPEEPvs.lowPEEPPEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第5頁(yè)ARDS–

RecruitmentManeuvers?成功復(fù)張：PaO2增加20%以上.?手法復(fù)張后必須保持一定水平PEEP以保證復(fù)張后肺泡保持開放?復(fù)張后所需PEEP水平？PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第6頁(yè)未復(fù)張肺?通氣壓力高?高FIO2才能確保氧合?增加感染機(jī)會(huì)?降低了表面活性物質(zhì)活性未復(fù)張肺?通氣壓力高?高FIO2才能確保氧合?增加感染機(jī)會(huì)?降低了表面活性物質(zhì)活性PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第7頁(yè)相對(duì)禁忌癥?肺部存在泡性疾病?氣胸/氣壓傷?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?局部肺部病變PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第8頁(yè)復(fù)張手法1.控制性肺膨脹(SI)法2.PEEP遞增法3.壓力控制(PCV)法PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第9頁(yè)控制性肺膨脹(SI)法1.CPAP模式:PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s2.BIPAP:Ph/PL30-40cmH2O,20-50s3.InspHold:將吸氣保持鍵按住，連續(xù)20-40sPEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第10頁(yè)RM操作?起始：30cmH2OCPAPfor30to40sec?如無反應(yīng)而且患者能夠耐受：提升35cmH2OCPAPfor30to40sec?如無反應(yīng)而且患者能夠耐受：提升至40cmH2OCPAPfor30to40sec?依據(jù)順應(yīng)性改變，注意適時(shí)調(diào)整壓力?兩次RM間需要15to20minutes呼吸PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第11頁(yè)怎樣實(shí)施RMSetFIO2at1.0等10分鐘適當(dāng)鎮(zhèn)靜可能需要屢次RMsPEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第12頁(yè)RM過程中監(jiān)測(cè)?RM必須終止:–平均動(dòng)脈壓<60mmHg或下降>20mmHg–SpO2<88%–HR>130or<60/minute–新心律失常PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第13頁(yè)肺復(fù)張方法?應(yīng)用在早期ARDS?可能在肺外原因引發(fā)ARDS更有效??胸壁硬化者無效?從低壓開始,逐步增加?可能比俯臥位通氣效果更加好？PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第14頁(yè)結(jié)論ARDS?可復(fù)張區(qū)域可變范圍極大?可復(fù)張區(qū)域取高度決于對(duì)PEEP反應(yīng)在嚴(yán)重ARDS患者實(shí)施肺保護(hù)策略中應(yīng)用肺復(fù)張：?安全、有效?改進(jìn)氧合與順應(yīng)性NEnglJMed;354:1775-86PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第15頁(yè)可能受益患者?ARDS早期患者（<72hrs)纖維化發(fā)生前Anesthesiology,96:795-802?肺外原因造成ARDSAJRCCM1998,158:3-11.AJRCCM1999,159:872-880.?胸肺順應(yīng)性很好者PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第16頁(yè)受益不大患者?通氣參數(shù)：TV大PEEP高IntensiveCareMed,26:501-507.?已采取俯臥位通氣者（俯臥位通氣開放壓低，維持時(shí)間長(zhǎng)）CritCareMed,31:411-418AJRCCM,167:521-527?FiO2=1.0Anesthesiology1995,82:832-842.PEEP與肺開放策略的應(yīng)用專家講座第17頁(yè)肺開放后PEEP選擇----PaO2/FiO21.RM后PEEP:20cmH2O2.PEEP遞減: