腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座

腫瘤標志物臨床試驗室檢驗樊綺詩腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第1頁第一節(jié)概述腫瘤標志物發(fā)展概況腫瘤標志物定義腫瘤標志物分類腫瘤標志物應(yīng)用腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第2頁腫瘤標志物發(fā)展概況1845Bence-Jones本周蛋白1930ZondekHCG1959Markert同工酶1963AbelevAFP1965Gold&FreemanCEA1969Hubner&Todaro癌基因1975Kohler&Milstein單克隆抗體1978Herberman提出腫瘤標志物概念1979英國第7屆腫瘤發(fā)生TM被確認并應(yīng)用臨床生物學(xué)和醫(yī)學(xué)會議1980Koprowski CA19-91981BastetalCA1251981ColcheretalCA72-41984KufeetalCA15-3…...腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第3頁腫瘤標志物定義腫瘤標志物是一類存在于組織或體液中，能用化學(xué)或免疫方法定量、能證實癌腫存在（或在某一臟器存在）、能監(jiān)測腫瘤治療和預(yù)后物質(zhì)。這些物質(zhì)必須在正常人中不存在或者是在癌腫患者中出現(xiàn)水平顯著高于正常人。

腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第4頁腫瘤標志物分類細胞腫瘤標志物：位于細胞中物質(zhì)或抗原，如激素受體、白血病表型、分子基因等。體液腫瘤標志物：病理情況下，濃度增加時可在血液、尿液或其它體液中測得物質(zhì)，如AFP、CA19-9、CEA、CA15-3等。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第5頁腫瘤表型標志物：

酶、胚胎性抗原、異位性蛋白、激素等,出現(xiàn)于癌細胞轉(zhuǎn)化和臨床進展階段。腫瘤基因標志物：基因突變、基因表示異常等，出現(xiàn)于癌前起動階段。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第6頁腫瘤標志物分類酶類標志物激素類標志物癌胚抗原類標志物糖類抗原標識物癌基因腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第7頁理想腫瘤標志物標準特異性100%靈敏度100%器官特異性與腫瘤大小或分期相關(guān)能進行療效觀察與預(yù)后相關(guān)可靠預(yù)測價值腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第8頁腫瘤標志物臨床應(yīng)用正常人群中篩查有癥狀者輔助診療癌癥臨床階段分期疾病進程預(yù)后指標評定治療方案判斷癌癥是否復(fù)發(fā)治療應(yīng)答監(jiān)測腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第9頁普查普通不宜對無癥狀人群進行普查以CEA普查結(jié)腸癌為例：腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第10頁腫瘤標志物用于普查五項標準應(yīng)十分清楚該腫瘤發(fā)病率應(yīng)能檢測早期腫瘤該腫瘤早期治療比晚期治療更經(jīng)濟有效測定方法靈敏度、特異性和重復(fù)性良好普查所需費用能被接收腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第11頁定位

TM基本上不能對腫瘤定位極少數(shù)TM如PSA，甲狀腺球白等具器官特異性，但不是腫瘤特異性。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第12頁確診通常不能進行確診

因為TM無足夠靈敏度，不能排除假陰性結(jié)果。但本周蛋白(多發(fā)性骨髓瘤）、AFP（肝癌）、-HCG（絨毛膜癌）和降鈣素（C-細胞癌）等有助確診。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第13頁分期

大多數(shù)TM與疾病分期相關(guān)，且濃度與腫瘤大小通常存在關(guān)聯(lián)但并不能依據(jù)個體測得值來判斷腫瘤大小，也不能以TM濃度精確指示各期腫瘤，因為各期腫瘤TM濃度范圍極廣，且相互重合。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第14頁TM評價治療有效性方案

（Beastall,1991)無效：TM濃度與治療前相比下降<50%改進：TM濃度與治療前相比下降>50%有效：TM濃度與治療前相比下降>90%腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第15頁預(yù)后

術(shù)前TM濃度增加，術(shù)后降低，表示這些TM對此腫瘤有預(yù)后價值。在病程監(jiān)測中，TM濃度增加或降低與疾病預(yù)后親密相關(guān)。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第16頁預(yù)測PPV：陽性時患腫瘤可能性NPV：陰性時不患腫瘤可能性PPV和NPV與靈敏度、特異性和患病率相關(guān)TM靈敏度、特異性、PPV、NPV不是固定不變，而是依賴于選定臨界值。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第17頁第二節(jié)常見腫瘤標志物及其應(yīng)用評價腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第18頁正常參考范圍建立參考值：

為了評定一個腫瘤標志物有用性，必須建立參考值，計算期望值評價標志物分布和決定這些值在疾病處理中作用。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第19頁臨界值與參考值對TM而言，以參考值表示基本無意義，應(yīng)以臨界值來表示。TM在實際應(yīng)用中重視是最正確臨界值，即區(qū)分“正?！狈纸缦蕖Ｋ灰粯优c參考值利用，因為參考值來自一組對照人群，而臨界值是依據(jù)金標準確診為病人和對照兩組人群所確定。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第20頁正常參考范圍建立

正常人群平均值±2SD0.599.5腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第21頁臨界值臨界值由三方面決定依據(jù)金標準確定病人和對照兩組例數(shù)相似人群，并測出各組試驗數(shù)據(jù)。用該試驗數(shù)據(jù)不一樣域值區(qū)分陽性和陰性不一樣分界點，分別計算靈敏度和特異性。繪制ROC曲線，最靠近左上角點即為最正確臨界值，其靈敏度最高，特異性最強。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第22頁ROC曲線

良好TM特異性應(yīng)為95%，并以此值來考慮靈敏度。假如幾個TM對某一腫瘤含有大致相當靈敏度，應(yīng)選擇特異性最高TM。假如考慮良性疾病TM升高原因，而特異性保持不變，應(yīng)將臨界值略為提升，即設(shè)置邊界區(qū)（borderlinezone)，如TM在邊界區(qū)內(nèi)，應(yīng)深入明確診療。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第23頁臨界值應(yīng)依據(jù)需要確定選擇臨界值不能同時提升靈敏度和特異性。將臨界值提升，特異性增加但靈敏度降低。將臨界值降低，靈敏度提升但特異性下降。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第24頁一、腫瘤胚胎性抗原標志物

許多只應(yīng)在胚胎期才含有蛋白質(zhì)隨胎兒出生而逐步停頓合成和分泌，但在腫瘤狀態(tài)時，機體中一些基因被激活，使機體重新生成和分泌這些胚胎期和胎兒期蛋白。這些蛋白盡管與腫瘤組織不一定具相關(guān)性，但與腫瘤發(fā)生有著內(nèi)在聯(lián)絡(luò)，是一類較常見腫瘤標志物。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第25頁（一）癌胚抗原（CEA）

CEA于1965年被發(fā)覺，用人直腸癌組織抽提物免疫動物所獲抗血清經(jīng)正常人直腸組織抽提液吸收。此抗血清能與腫瘤組織反應(yīng)而不與正常組織反應(yīng)。因為這種抗原也能在胚胎組織中發(fā)覺，故稱“癌胚抗原”。

腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第26頁CEA在正常情況下由胎兒胃腸道上皮、胰和肝細胞合成，分子量為2，編碼CEA基因位于19號染色體。CEA經(jīng)胃腸道代謝，腫瘤狀態(tài)時CEA進入血和淋巴循環(huán)，使血清CEA上升。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第27頁

正常群體CEA值：<3μg/L；吸煙者<5μg/LCEA在妊娠前6個月內(nèi)含量升高，出生后血清中含量很低。CEA>60μg/L：結(jié)腸癌、直腸癌、胃、肺癌癌腫浸潤、轉(zhuǎn)移時CEA顯著升高，手術(shù)后6周CEA水平可恢復(fù)正常。連續(xù)升高：預(yù)后不良腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第28頁不一樣起源體液中檢測CEA，可判斷不同組織癌腫。如：

胰液、膽汁：胰腺或膽道癌

漿液性滲出液：細胞學(xué)檢驗輔助伎倆尿液：膀胱癌腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第29頁良性腫瘤時CEA亦可升高：

肝硬化（45%）

肺氣腫（30%）

直腸腺癌（5%）

良性乳房疾患（15%）

潰瘍性結(jié)腸炎（15%）腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第30頁癌腫時CEA升高：

直腸癌70%胰腺癌55%

肺癌45%卵巢癌25%胃腸癌50%膀胱癌40%

乳腺癌40%腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第31頁臨床中應(yīng)用

不宜作篩查：假陽性和假陰性

臨床分期：與發(fā)展和轉(zhuǎn)移相關(guān)治療評定：監(jiān)測作用乳腺癌患者：判斷是否肺部或骨轉(zhuǎn)移

肺癌患者：輔助區(qū)分小細胞肺癌

腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第32頁（二）甲胎蛋白（AFP）

甲胎蛋白是一個肝細胞和生殖細胞（非精原細胞）惡性腫瘤標志物，分子量為70000糖蛋白。AFP在胚胎發(fā)育期由卵黃囊和肝臟大量合成，是胎兒循環(huán)中主要蛋白之一。嬰兒出生后水平下降，至18月降至正常人水平。

腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第33頁

正常成人：血清<10μg/L母體妊娠：14周起上升至2~3g/L，逐步下降，足孕時70mg/L。嬰兒出生后AFP快速下降。良性肝?。嚎梢夾FP升高，但多<200μg/LAFP>500μg/L：多見于原發(fā)性肝癌，與腫瘤組織大小相關(guān)。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第34頁AFP在臨床中應(yīng)用

可用于篩查判斷預(yù)后調(diào)整改療腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第35頁二、糖類抗原標志物

糖類抗原標志物是由腫瘤細胞分泌或者是腫瘤細胞表面抗原。針對這些抗原單克隆抗體已成為臨床上較為有用腫瘤標志物，比天然分泌標志物（如酶和激素）更敏感。

腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第36頁（一）糖類抗原12-5（CA125）是卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌腫瘤標志物分子量為20萬糖蛋白可被單克隆抗體OC125所識別在卵巢腫瘤上皮和Mullerian副腎管來源病理和正常組織中表示，其生物學(xué)功效不明。

腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第37頁糖類抗原12-5（CA125）正常人血清中CA125臨界值為35U/mlCA125半衰期僅4.8天，在血中很快代謝，所測即時結(jié)果能反應(yīng)腫瘤近期改變狀態(tài)腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第38頁CA125在卵巢癌，尤其是上皮性卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌可出現(xiàn)升高，還可在肺癌、宮頸癌等腫瘤狀態(tài)時升高。CA125在子宮內(nèi)膜異位癥、1%健康婦女、3%患良性卵巢疾病婦女及其它非腫瘤患者也可見到升高。腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第39頁CA125臨床應(yīng)用卵巢癌輔助診療觀察病情及預(yù)測預(yù)后--血清CA125升高（或降低）2倍患者中大于80%病例為病情進展（或消退）--CA125>35U/ml病人中有95%在第二次手術(shù)時仍有腫瘤存在

腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第40頁早期復(fù)發(fā)監(jiān)測

75%患者在腫瘤復(fù)發(fā)前一年左右時間CA125水平就已升高

腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第41頁CA125臨床應(yīng)用CA125升高：90%卵巢癌Ⅲ和Ⅳ期50%Ⅰ期和90%Ⅱ期CA125升高水平與腫瘤大小和分期相關(guān)CA125能夠區(qū)分可觸及良性或惡性實體瘤腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第42頁CA125臨床應(yīng)用卵巢癌和良性卵巢疾病判別診療連續(xù)測定CA125聯(lián)合檢測CA199可提升準確性，敏感性可從83.3%提升到91.6%卵巢上皮性癌患者CA125顯著高于對照組，敏感性可達82%到93.5%8%良性患者CA125大于65U/ml，而惡性患者占75%腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第43頁CA125臨床意義術(shù)后CA125升高是癌腫復(fù)發(fā)主要標志，當CA125大于65U/ml時則不需作第二次手術(shù)探查腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第44頁CA125臨床應(yīng)用9.812/122子宮肌瘤8.32/24慢性輸卵管炎40.419/47急性輸卵管炎非卵巢疾病10.431/299全部良性卵巢14.31/7纖維瘤6.85/74畸胎瘤卵巢疾病患者數(shù)百分比（%）CA125>35U/mlCA125>35U/ml良性疾病腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第45頁小結(jié)CA125，尤其是與其它方法聯(lián)合應(yīng)用能夠用于：

--卵巢腫瘤判別診療--監(jiān)測療效--跟蹤復(fù)發(fā)--預(yù)測預(yù)后腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第46頁（二）糖類抗原19-9（CA199）CA19-9是胰腺、胃和腸癌標識物。正常人群血清CA19-9陽性臨界值為37U/ml腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第47頁癌組織中濃度要高于正常組織或炎性組織；是胰腺癌診療很好指標，還可用于胃腸癌檢測和篩選。伴有黃疸良性疾病患者也可出現(xiàn)CA19-9升高，但普通不>120/ml，經(jīng)臨床處理后可恢復(fù)到正常值范圍。

腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第48頁CA19-9臨床應(yīng)用診療--能夠作為胰腺和膽管癌很好標志物用于臨床，胰腺癌陽性率可達70%~92%，膽管癌為66.7%--對胃癌、肝癌和結(jié)直腸癌陽性率分別可達25%~60%、56%~60%，18%~58%腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第49頁療效監(jiān)測治療中及術(shù)后含量下降乃至正常表示治療方案正確復(fù)發(fā)跟蹤升高可作為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移亞臨床診療或主要輔助診療指標腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第50頁CA19-9水平在胰腺癌診療中反應(yīng)參數(shù)比較反應(yīng)參數(shù)CA19-9CA19-9CA19-9>37U/ml>72U/ml>170U/ml敏感性81%76%66%特異性79%90%95%PV+80%89%93%PV-80%89%93%腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第51頁三、酶類標志物

依據(jù)起源可分為兩類：組織特異性酶：因組織損傷或改變使儲存在細胞中酶釋放（如前列腺特異性抗原）非組織特異性酶：主要是腫瘤細胞代謝加強，尤其是無氧酶酵解增強，大量釋放入血液中（如已糖激酶）腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第52頁（一）前列腺特異性抗原（PSA）

PSA是前列腺特異性標識物 屬于器官特異性抗原，不具備腫瘤特異性PSA屬于酶類腫瘤標識物，含有糜蛋白酶樣和胰蛋白酶活性PSA在正常男性含量小于4g/L腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第53頁游離PSA在正常男性含量小于1g/L前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎和前列腺損傷都會造成血清PSA升高血清PSA在男性其它正常組織中和患其它癌腫時血清PSA都不會升高腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第54頁前列腺癌診療644358總準確率899191PV-(%)402833PV+(%)592744特異性(%)799286敏感性(%)血清PSA超聲直腸指檢診療方法腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第55頁YACTPSAPSAYPSA30MAbFreePSA檢驗PSAACTPSAYYPSA66MAbPSA10MAbTotalPSA檢驗PSA檢測PSA66MAbPSA10MAb腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第56頁PSA臨床應(yīng)用50歲以上男性每年普查1次治療前治療中治療后第一年每年4次第二年每年2次第3-5年每年1次腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第57頁小結(jié)絕大多數(shù)前列腺癌患者血中PSA上升PSA被廣泛用來診療前列腺癌F-PSA+PSA：提升特異性F-PSA/PSA比值：判別診療腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第58頁（二）神經(jīng)原特異性烯醇化酶（NSE）同功酶類腫瘤標志物，正常僅存于神經(jīng)組織和紅細胞中正常人血清值為<13g/L小細胞肺癌、神經(jīng)母細胞瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及腦損傷時升高待測標本絕對禁止溶血，溶血可出現(xiàn)NSE血清水平升高腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第59頁NSE臨床意義NSE在小細胞肺癌中陽性率顯著高于對照組，NSE可作為小細胞肺癌高特異、高靈敏腫瘤標志物腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第60頁跟蹤監(jiān)測癌腫病情進展和療效判斷--肺癌

NSE高于11.8μg/L預(yù)示肺癌患者生存期較短化療24小時后NSE下降是治療效果良好標志腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第61頁其它癌癥癌癥復(fù)發(fā)早期標志，尤其是存在胸腔、肝、骨骼、腦、脊髓轉(zhuǎn)移NSE升高癌癥患者5年存活率僅為5%~12%腫瘤標志物的臨床實驗室檢查專家講座第62頁NSE臨床應(yīng)用60.966.8PV-(%)10084.2PV+(%)10093.7特異性(%)43.043.0敏感性(%)判別小細胞肺癌與良性腫