心內(nèi)科病例討論專家講座

病例一心內(nèi)科病例討論專家講座第1頁病史摘要男性，44歲，農(nóng)民因胸悶、心悸2月，加重1周入院。2月前始于活動后如上3樓等出現(xiàn)胸悶不適、呼吸困難，伴陣發(fā)性心悸，休息可稍緩解，癥狀進行性加重，近10天癥狀顯著加重，稍事活動即出現(xiàn)胸悶，并偶有陣發(fā)性夜間呼吸困難，遂來院求診。病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。近3月有游走性大關節(jié)紅腫熱痛。心內(nèi)科病例討論專家講座第2頁印象？胸悶、呼吸困難：肺源性心源性其它疾?。喝缪杭膊　⒅卸?、神經(jīng)精神疾病與活動相關，可能肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、氣胸等陣發(fā)性夜間呼吸困難心源性？心力衰竭？心內(nèi)科病例討論專家講座第3頁心悸原因心臟搏動增強心律失常心臟神經(jīng)癥陣發(fā)性發(fā)作心律失?？赡苄源笥巫咝源箨P節(jié)紅腫熱痛風濕性關節(jié)炎心內(nèi)科病例討論專家講座第4頁總體印象心源性疾病：心衰、心律失常風濕性關節(jié)炎相互關系？心內(nèi)科病例討論專家講座第5頁體格檢驗P90次/分R18次/分BP110/70mmHg半臥體位，_______面容，頸靜脈充盈，雙下肺可聞及______音。心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm。心界_________。HR109次/分，律

，S1__________，心尖區(qū)聞及3/6級___________雜音，不傳導，P2亢進。脈_______。腹平軟。移動性濁音（-）。下肢輕度水腫舒張期隆隆樣小水泡短拙不大呈梨形絕對不齊強弱不等二尖瓣心內(nèi)科病例討論專家講座第6頁陽性體征二尖瓣面容頸靜脈充盈下肺濕羅音心界異常心動過速心律絕對不均齊二尖瓣區(qū)DM脈搏短拙初步診療風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄心房顫動心功效IV級風濕性關節(jié)炎心內(nèi)科病例討論專家講座第7頁輔助檢驗胸片心內(nèi)科病例討論專家講座第8頁心電圖(房顫)心內(nèi)科病例討論專家講座第9頁第二天心電圖恢復為竇性心律陣發(fā)性房顫心內(nèi)科病例討論專家講座第10頁知識點回顧二尖瓣狹窄血流動力學改變心內(nèi)科病例討論專家講座第11頁二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)二尖瓣瓣口狹窄：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，S1亢進，開瓣音左房肥大、肺A段突出：心界梨形，心腰消失肺瘀血：勞累性、夜間陣發(fā)性呼吸困難、羅音肺A高壓：P2亢進右心室肥大：心界向左移位右心衰竭：頸V充盈等體循環(huán)瘀血體征心內(nèi)科病例討論專家講座第12頁二尖瓣區(qū)舒張期雜音功效性：中重度主動脈瓣關閉不全時，主動脈瓣返流致左室血容量增多，左室舒張壓增高，二尖瓣前葉上抬引發(fā)相對性二尖瓣狹窄，從而產(chǎn)生心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音。即AustinFlint雜音器質(zhì)性心內(nèi)科病例討論專家講座第13頁課后復習題房顫聽診特點第一心音________心律___________脈搏___________心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰-_____循環(huán)瘀血右心衰-_____循環(huán)瘀血心內(nèi)科病例討論專家講座第14頁病例二心內(nèi)科病例討論專家講座第15頁病史摘要男性，76歲，退休教師胸痛10小時，呼吸困難4小時入院。10h前于夜起解手時突感胸前區(qū)猛烈疼痛，巴掌大小范圍，伴左臂放射痛，大汗淋漓，連續(xù)3h后稍緩解，但仍感胸痛，未引發(fā)重視。4h前始感胸悶，呼吸困難，坐起稍緩解，為行深入診治，遂來院求診。高血壓20余年，最高180/100mmHg,未正規(guī)服藥,吸煙40年，20支/d。心內(nèi)科病例討論專家講座第16頁體格檢驗P109次/分R22次/分BP190/70mmHg偏胖，端坐臥位，急性面容，唇稍紺，頸V稍充盈。兩肺呼吸音粗，下肺可聞及濕羅音。心尖搏動左側(cè)第六肋間鎖骨中線外0.5cm。心界________。HR109次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及3/6級__________雜音，向左腋下傳導，A2亢進向左下擴大收縮期吹風樣心內(nèi)科病例討論專家講座第17頁印象？胸痛胸壁疾病心血管疾病冠心?。盒墓！⑿慕g痛主A夾層心包炎呼吸系統(tǒng)疾病肺梗塞氣胸肺炎、肺癌縱隔疾病其它冠心病心梗？胸悶、呼吸困難心衰？心內(nèi)科病例討論專家講座第18頁陽性體征肺濕羅音心界異常心動過速二尖瓣區(qū)SM奔馬律初步診療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死急性二尖瓣關閉不全KillipII級高血壓病3級（極高危）Killip分級用于評定急性心肌梗死患者心功效狀態(tài)I級無肺部啰音和第三心音II級肺部有啰音，但啰音范圍小于1/2肺野III級肺部啰音范圍大于1/2肺野（肺水腫)IV級休克心內(nèi)科病例討論專家講座第19頁胸片心內(nèi)科病例討論專家講座第20頁心臟彩超LVEDD59mmLVESD40mmLVEF34%二尖瓣前葉腱索斷裂、脫垂左室前壁、心尖部動度減弱、室壁變薄心內(nèi)科病例討論專家講座第21頁心電圖心內(nèi)科病例討論專家講座第22頁血生化檢驗血常規(guī)示白細胞1.1*10~12/L,N75%心肌酶示CKMB300IU/L,顯著升高肌鈣蛋白示顯著升高心內(nèi)科病例討論專家講座第23頁總結(jié)診療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死急性二尖瓣關閉不全KillipII級高血壓病3級（極高危）心內(nèi)科病例討論專家講座第24頁總結(jié)該患者病程發(fā)展分析高血壓性心臟病改變冠狀動脈粥樣硬化冠脈急性缺血對應支配心肌缺血引發(fā)胸痛缺血連續(xù)不得緩解，心肌收縮功效不全連續(xù)前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳頭肌、腱索二尖瓣乳頭肌、腱索功效不全，加重心衰心內(nèi)科病例討論專家講座第25頁課后復習題功效性二尖瓣區(qū)收縮期雜音病因、性質(zhì)、強度、傳導、連續(xù)時間、產(chǎn)生機制器質(zhì)性二尖瓣關閉不全雜音音調(diào)較高______樣，連續(xù)時間_______常在___級/6級以上常向________傳導心內(nèi)科病例討論專家講座第26頁病例三34歲男，因重復咳嗽、低熱2月，胸悶1周入院。近1周癥狀進行性加重，查體:BP75/55mmHg，頸靜脈怒張，Ewart征陽性，心尖搏動不顯著，心界左右擴大呈燒瓶形，HR110次/分，律齊，心音遙遠，可聞及心包叩擊音。診療？診療依據(jù)？大量心包積液時，心臟向左后移位，壓迫左肺，引發(fā)左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實變表現(xiàn)，稱之為Ewart征.表現(xiàn)為背部左肩胛角下呈濁音，語顫增強和支氣管呼吸音,是滲出性心包炎體征。心內(nèi)科病例討論專家講座第27頁病例討論四男，21歲，頭暈、心悸2年。查體：心界向左下擴大，HR76次/分，律齊，胸骨右緣第2肋間收縮期噴射性雜音4/6級向頸部傳導，胸骨左緣第3、4肋間舒張期嘆氣樣雜音，心尖區(qū)收縮期吹風樣雜音2/6級不傳導。該患者可能有哪些瓣膜器質(zhì)性病變 A、主動脈瓣關閉不全 B、主動脈瓣狹窄 C、二尖瓣關閉不全 D、二尖瓣狹窄 E、肺動脈瓣狹窄該患者最可能出現(xiàn)其它體征為A、水沖脈B、槍擊音C、脈短拙D、奇脈E、大炮音心內(nèi)科病例討論專家講座第28頁病例討論五女，20歲，呼吸困難1個月。查體：心尖搏動減弱，心界向兩側(cè)擴大并隨體位改變而改變，無雜音。該患者還可能有哪些體征? A、頸靜脈怒張B、奇脈C、脈壓變小

D、心尖搏動在心濁音界內(nèi)側(cè)

E、心包摩擦音心內(nèi)科病例討論專家講座第29頁男，60歲，確診為慢性支氣管炎，肺心病，胸片示右心室增大。該患者對應體征有哪些?A、心前區(qū)隆起B(yǎng)、劍突下搏動C、心界向左擴大D、三尖瓣區(qū)收縮期吹風樣雜音心內(nèi)科病例討論專家講座第30頁一女性患者，頭暈、乏力、心悸1年。查體：心尖搏動呈抬舉性