慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

慢性阻塞性肺疾病武漢總醫(yī)院呼吸科傅祖紅慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁慢性阻塞性肺疾病(COPD)定義

是一個(gè)以氣流受限為特征肺部疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，不完全可逆，主要累及肺部，但能夠引發(fā)肺外器官損害。慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁流行病學(xué)COPD死亡率居全部死因第4位美國1965至1998年COPD死亡率增加了163%，而冠心病、高血壓、腦血管病分別有顯著下降至COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位1992年我國北部和中部地域COPD患病率為3%，近年來占40歲以上人群8.2%美國男性COPD4~6%，女性1~3%慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁慢性支氣管炎指支氣管壁慢性非特異性炎癥，每年咳嗽、咳痰達(dá)3月以上，連續(xù)2年或更長，排除其它已知原因慢性咳嗽COPD高危期：患者只有慢性支氣管炎，而無顯著氣流受限COPD：當(dāng)慢性支氣管炎患者肺功效檢驗(yàn)出現(xiàn)氣流受限,而且不能完全可逆慢性支氣管炎與COPD關(guān)系？慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁哮喘是不是COPD？支氣管哮喘含有氣流受限，但其氣流受限含有可逆性，不是COPD哮喘合并慢性支氣管炎時(shí),氣流受限不完全可逆，為COPD慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁COPD三環(huán)理論慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁病因吸煙煙草中含焦油、尼古丁、氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)損傷氣道上皮細(xì)胞及纖毛運(yùn)動(dòng)。促進(jìn)支氣管粘液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，分泌增加。吸煙使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。吸煙者慢支發(fā)病率高2~8倍。慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣、室內(nèi)空氣污染與COPD相關(guān)大氣污染有害氣體（如SO2、NO2、Cl2）等對(duì)支氣管粘膜造成損傷，纖毛去除功效下降，粘液分泌物增加，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁感染原因病毒鼻病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞病毒細(xì)菌

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌葡萄球菌慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁蛋白酶及抗蛋白酶失衡體內(nèi)存在彈性蛋白酶-彈性蛋白酶抑制因子（主要為抗胰蛋白酶)平衡，彈性蛋白酶分解彈力纖維，造成肺氣腫病變，彈性蛋白酶抑制因子抑制此酶活性，防止肺氣腫發(fā)生彈性蛋白酶增加，或a1-AT降低可引發(fā)肺組織結(jié)構(gòu)破壞，造成肺氣腫發(fā)生a1-AT先天性遺傳缺乏，國外較多慢性炎癥造成中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶相對(duì)增多慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁氧化應(yīng)激氧化物有超氧陰離子，OH，次氯酸，過氧化氫，一氧化氮，氧化物可破壞生化大分子物質(zhì)（蛋白質(zhì)、核酸），造成細(xì)胞功效障礙或細(xì)胞壞死，造成蛋白酶抗蛋白酶失衡，激活炎癥反應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁炎癥機(jī)制：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管慢性炎癥是COPD特征性病變。中性粒細(xì)胞活化聚集是COPD炎癥過程一個(gè)主要步驟，中性粒細(xì)胞經(jīng)過分泌各種蛋白酶引發(fā)肺組織損害、粘液高分泌狀態(tài)。慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁其它如自主神經(jīng)功效失調(diào)，營養(yǎng)不良，氣溫改變等都可參加COPD發(fā)生發(fā)展。慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁COPD病理改變慢性支氣管炎肺氣腫慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁上皮細(xì)胞纖毛粘連、倒伏、脫失，粘膜上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生；杯狀細(xì)胞增生，粘液腺肥大粘膜萎縮，纖維組織增生，支氣管管腔僵硬或塌陷。病變蔓延至細(xì)支氣管及肺泡壁，造成肺組織結(jié)構(gòu)破壞，發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。慢支病理改變慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁支氣管腺體厚度與支氣管壁厚度比正常值：0.14~0.36(小于0.4)慢支時(shí)增至0.55~0.79指數(shù)愈大，炎癥愈重慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁COPD氣流受限機(jī)制支氣管壁炎癥細(xì)胞浸潤，急性期以中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，粘膜充血、水腫、變性壞死基底部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生，造成管腔狹窄，氣道壁炎癥損傷與修復(fù)重復(fù)發(fā)生，氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及疤痕形成，造成氣流受限慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁肺氣腫病理改變外觀呈灰白或蒼白，表面多個(gè)大小不一大泡，肺過分膨脹，氣腫不能回縮肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂、形成肺大泡，彈力纖維破壞細(xì)支氣管壁炎癥細(xì)胞浸潤，管壁粘液腺及杯狀細(xì)胞增生、肥大、纖毛上皮破損、纖毛降低。管腔狹窄、扭曲、擴(kuò)張細(xì)支氣管血管內(nèi)膜增厚或管腔閉塞慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁小葉中央型一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管因炎癥而致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張小葉邊緣肺泡無顯著擴(kuò)張，腔徑較大，2-8.5mm,大小不均勻慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁全小葉型肺泡管-肺泡囊及肺泡擴(kuò)張。彌漫而均勻性肺泡擴(kuò)張，腔泡較小，大小較均勻，普通為1-2.2mm。慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁病理生理早期，小氣道功效（閉合氣量）發(fā)生異常,大氣道功效（第一秒用力呼氣量FEV1、最大通氣量、最大呼氣中期流速）多正常．隨病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功效檢驗(yàn)可有不一樣程度異常，緩解期可恢復(fù)正常．疾病發(fā)展，氣道阻力增加成不可逆氣道阻塞。慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁病理生理通氣功效障礙病變累及小氣道，表現(xiàn)為閉合氣量增加，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低病變累及大氣道，最大通氣量降低，產(chǎn)生通氣功效障礙肺彈性降低，肺泡擴(kuò)大，殘氣量擴(kuò)大換氣功效障礙肺泡周圍毛細(xì)血管受擠壓，毛細(xì)血管血流降低，部分肺泡無血液供給，無效通氣增加；部分肺泡雖有血流，但肺泡通氣不良，不能進(jìn)行氣體交換，動(dòng)靜脈分流樣效應(yīng)；通氣血流百分比失調(diào)，肺泡彌散功效障礙慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)遲緩起病:病程長，重復(fù)發(fā)作。誘發(fā)原因：氣候改變。季節(jié)性：冬季發(fā)病，夏天氣候轉(zhuǎn)暖時(shí)自然緩解。慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁臨床表現(xiàn)咳嗽白天較輕，晨間咳嗽較重，晚間睡前陣咳。支氣管粘膜充血、水腫，分泌物積聚咳痰痰液普通為白色粘液或泡沫性，急性期為粘液膿性，咳嗽劇列時(shí)可有咯血。夜間痰液蓄積，起床或體位變動(dòng)引發(fā)刺激性排痰呼吸困難早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐步加重，以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)感氣短喘息或胸悶可有喘息癥狀，查體有哮鳴音。慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁早期可無異常體征，隨病程進(jìn)展可有桶狀胸，呼吸淺快，縮唇呼吸觸診語顫減弱過清音、心濁音界縮小或不易叩出，肺下界或肝濁音界下移心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長，可有散在干濕性羅音，多在背部及肺底部體征慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁試驗(yàn)檢驗(yàn)慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁X線檢驗(yàn)

早期無異常晚期兩肺紋理增粗、紊亂，條索狀、斑點(diǎn)狀陰影。胸片無特異性，主要與其它肺部疾病判別慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁肋間隙增寬，肋骨平行膈降低、變平兩肺野透亮度增高肺血管紋理外帶纖細(xì)，稀疏，內(nèi)帶血管紋理增粗紊亂心臟呈垂直位，心影狹長肺氣腫X線改變慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁試驗(yàn)檢驗(yàn)心電圖檢驗(yàn)低電壓:肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅小于0.5mV，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅小于0.8mV血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高、PH下降慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁試驗(yàn)檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類增痰液檢驗(yàn)可培養(yǎng)出肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、克雷伯菌、卡他莫拉菌涂片G染色慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁肺功效檢驗(yàn)是判斷氣流受限主要客觀指標(biāo)COPD診療（FEV1/FVC<70%）嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)（FEV1預(yù)計(jì)值<80、50、30）疾病進(jìn)展、預(yù)后治療反應(yīng)性慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁用力肺活量用力肺活量(FVC)深吸氣至TLC位后以最大用力、最快速度所能呼出全部氣量一秒鐘用力呼氣容積(FEVl)最大吸氣到TLC位，開始呼氣第一秒鐘內(nèi)呼出氣量慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁肺氣腫判定RV/TLC%肺泡氮濃度%無肺氣腫≦352.47輕度肺氣腫36-454.43中度肺氣腫46-556.15重度肺氣腫≧568.40慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁小氣道指吸氣狀態(tài)下氣道內(nèi)徑≦2mm細(xì)支氣管慢阻肺最易受累及部位數(shù)量多，總面積大，阻力小，占總氣道阻力20%常規(guī)肺功效檢驗(yàn)不能敏感反應(yīng)，慣用檢測(cè)方法有：閉合容積、最大呼氣流量-容積曲線慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁氣道阻塞可逆性判定FEV1.0/FVC%減低,吸入支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇0.2mg）,15分鐘后重新測(cè)定通氣改進(jìn)率15-24%為輕度可逆,25-40%為中度可逆,>40%為高度可逆。用藥后測(cè)得值－用藥前測(cè)得值用藥前測(cè)得值×100%通氣改進(jìn)率=慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁診療吸煙等高危原因、臨床癥狀、體征肺功效檢驗(yàn)不完全可逆氣流受限是COPD診療必備條件吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%，及FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆氣流受限無咳嗽、咳痰癥狀，僅肺功效檢驗(yàn)時(shí)FEV1/FVC<70%，而FEV1≥

80%預(yù)計(jì)值,可診療COPD慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁嚴(yán)重程度分級(jí)慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁分級(jí)特征

FEV1/FVC<70%1級(jí)：輕度FEV1≥80%預(yù)計(jì)值伴或不伴有慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級(jí)：中度FEV1/FVC<70%

50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值

伴或不伴有慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅲ級(jí)：重度FEV1/FVC<70%

30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值

伴或不伴有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級(jí)極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值

或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴有慢性呼吸衰竭

COPD病情嚴(yán)重程度分級(jí)慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁COPD分期急性加重期:短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重痰量增多，呈膿性或粘液膿性可伴發(fā)燒等癥狀穩(wěn)定時(shí):患者咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁判別診療哮喘幼年發(fā)病、發(fā)作性喘息、雙肺滿布哮鳴音，緩解后無癥狀、過敏史，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。支擴(kuò)重復(fù)咳嗽、咳痰、咯血史，大量膿痰濕性羅音多位于一側(cè)且固定X線檢驗(yàn)、CT慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁判別診療肺結(jié)核多有結(jié)核毒性癥狀（午后低熱、乏力、盜汗），經(jīng)典X線特征、痰檢結(jié)核菌檢驗(yàn)陽性肺癌多年吸煙史、刺激性咳嗽、痰血、咳嗽性質(zhì)改變，X線特征，細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，纖支鏡檢、肺活檢彌漫性泛支氣管炎慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁已知原因或特征病理表現(xiàn)氣流受限疾病不屬于COPD肺囊性纖維化閉塞性細(xì)支氣管炎慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、先天性肺氣腫等，臨床上表現(xiàn)有勞力性呼吸困難和肺氣腫體征假如肺功效沒有氣流受限改變，不是COPD慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁并發(fā)癥自發(fā)性氣胸癥狀：突然加劇呼吸困難、胸痛、發(fā)紺體征：一側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音慢性肺源性心臟病慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁治療穩(wěn)定時(shí)戒煙,脫離污染環(huán)境支氣管舒張藥B2腎上腺受體激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類祛痰藥糠皮質(zhì)激素吸入（重度極重度患者）長久家庭氧療急性發(fā)作期確定急性加重原因依據(jù)病情程度確定門診或住院治療支氣管舒張藥品控制性氧療抗生素糖皮質(zhì)激素慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁支氣管擴(kuò)張劑茶堿類藥品作用：抑制磷酸二酯酶，提升cAMP濃度引發(fā)支氣管擴(kuò)張付作用：心血管系統(tǒng)（心動(dòng)過速、心律失常），中樞興奮；濃度：10~20ug/ml；藥品影響：甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁支氣管擴(kuò)張劑?受體激動(dòng)劑作用：興奮支氣管平滑肌?2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP增高，發(fā)揮支氣管擴(kuò)張作用付作用：心動(dòng)過速種類：速效：沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100~200ug（1~2噴），霧化吸入，每二十四小時(shí)不超出8~12噴，同類藥品有特布他林、博利康尼，長期有效：沙美特羅，福美特羅，每日吸入2次慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿類異丙托溴銨氣霧劑，較沙丁胺醇慢，連續(xù)6~8小時(shí)，每次40~80ug（每噴20ug），天天3~4次。長期有效抗膽堿藥（噻托溴銨），每次18ug，天天1次。有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如沙丁胺醇2500ug或異丙托溴銨500ug，或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250~500ug經(jīng)過小型霧化吸入器吸入慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第49頁祛痰痰液較多者以祛痰為主，幫助排痰，通暢呼吸道防止鎮(zhèn)咳，以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞復(fù)方甘草合劑、氯化胺合劑、溴已新、沫舒坦、乙酰半胱氨酸氣霧療法稀釋氣管內(nèi)分