古今咳嗽醫(yī)案分析教學課件

古今咳嗽醫(yī)案分析一、概述1、咳嗽定義：臨床常見癥狀之一，一種保護性反射動作。2、咳嗽作用：有利面：排除呼吸道內(nèi)分泌物、異物等刺激因子，防止感染；有助于轉(zhuǎn)換某些致死性心律紊亂。有害面：使呼吸道內(nèi)感染擴散；增高胸內(nèi)壓，加重心臟負擔，對心力衰竭不利；促進肺氣腫；影響睡眠，消耗體力；劇咳可致呼吸道出血，自發(fā)性氣胸，嘔吐，遺尿；播散病原，傳播疾病。3、與咳嗽有關(guān)的疾病：A、急性咳嗽（持續(xù)時間不超過3周）——感冒、支氣管炎、肺炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期、充血性心力衰竭；B、慢性咳嗽（持續(xù)3至8周或更長）——慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管癌（原發(fā)性肺癌）、哮喘、藥物性咳嗽、慢性間質(zhì)性肺病、鼻后滴漏、胃食道返流病、精神性和習慣性咳嗽等。二、咳嗽的病因西醫(yī)感染：上呼吸道疾病——感冒、鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、急慢性咽炎或喉炎、喉結(jié)核等；氣管與支氣管疾病——急慢性氣管或支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管擴張等；肺與胸膜疾病——細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎；其他——麻疹、百日咳、鉤端螺旋體病、急性血吸蟲病等。理化因素：呼吸道阻塞——異物吸入氣道、支氣管腫瘤、支氣管狹窄、肺不張、肺氣腫等；呼吸道受壓迫——縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大、甲狀腺腫、食道病變、彌漫性間質(zhì)性肺纖維化、肺腫瘤、心包積液、氣胸、胸膜腫瘤等；氣霧刺激——煙、冷空氣、刺激性工業(yè)氣體（氨氣）等。過敏：過敏性鼻炎、支氣管哮喘、熱帶嗜酸性粒細胞增多癥等。其他：肝膿腫、膈下膿腫影響到胸膜及肺、鼻后滴漏、胃食管返流病等。中醫(yī)外感——《河間三六書·咳嗽論》：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳嗽。”內(nèi)傷——《素問·咳論》：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”情志、飲食、體虛等。三、中醫(yī)咳嗽分類外感咳嗽——風寒、風熱、風燥；內(nèi)傷咳嗽——痰濕、痰熱、肝火、陰虛、脾虛。四、案例分析(38例)例一朱某，男，3歲。初診8月9日。頓咳兩旬不愈，反復陣作，干嘔，眼泡微腫，舌下韌帶糜碎，痰血混出，渴喜冷飲，脈滑數(shù)。錢乙補肺阿膠散加減：阿膠珠9克，牛蒡子6克，炙桑皮4.5克，黛蛤散21克（包），甜白杏9克，冬瓜子9克，川貝母3克（研末另服），炙兜鈴4.5克，生甘草2.4克，糯米一撮同煎。二診8月12日。痰血雖減，咳嗆如前。瀉白散主之：炙桑皮6克，地骨皮9克，北沙參9克，女貞子9克，黃芩4.5克，白茅花4.5克，冬瓜子6克，炙兜鈴4.5克，生甘草2.4克，川貝母4.5克，知母4.5克，粳米一撮同煎。（《上海老中醫(yī)經(jīng)驗選編》）三診8月15日。嘔吐已愈，痰血亦止，陣咳之勢較前頓挫，胃熱已降，肺火未徹，清熱瀉肺，仍屬必要。北沙參9克，冬瓜子9克，甜白杏9克，海浮石15克，生蛤殼30克，炙兜鈴4.5克，炙桑皮4.5克，地骨皮9克，麥冬9克，知母9克，生甘草2.4克，枇杷葉露60克（沖）例二剡（shàn）西丁家舜年乃郎安瀾，自五月患咳嗽證，至七月醫(yī)治罔效。漸加身熱氣急，胃減肉削，嘔惡頻頻，醫(yī)者咸謂癆瘵將成，不能遽療。余診脈浮弦而緊，兼見有力。其父問余日：“小兒是癆病否？”余直決之曰：“非也。揣其病情，不過因見嗽治嗽，日以元參、沙參、麥冬、桔梗、阿膠、生地等味用事；見熱治熱，日以柴胡、地骨皮、黃芩、丹皮、龜板、鱉甲等味用事，不明《金匱》咳嗽多挾水飲之旨，所以愈治愈劇耳?！逼涓钙鸲居嘣唬骸靶夯槠谠谇镨?，賤荊一聞癆病之說，遂涕泣至今，日夜不安。先生云非癆病，乞賜一速愈良方，俾小兒脫然無累，得如期完婚，則幸甚。”余曰；“此證舍小青龍湯，另無別法。蓋咳嗽必挾水飲，目下脈弦緊有力，弦則為飲，緊則為寒，其為水飲無疑矣?！毙∏帻垳辗粍咳绽^服杏酪一杯。四日之間嗽止熱退，飲食漸加。調(diào)理月余而愈。（《二續(xù)名醫(yī)類案·咳嗽》引徐守愚《醫(yī)案夢記》）例三古黔劉某婦，素吸洋煙，清癯弱體，自孟冬偶沾咳逆，一月有余，未效來商豐診。閱前所用之藥，頗為合理，以桑、菊、蔞、蘇、桔、貝等藥，透其燥氣之邪。但服下其咳益增，其體更怠，晝輕夜劇，痰內(nèi)夾雜紅絲，脈形沉數(shù)而細，舌絳無苔而燥。豐曰：此屬真陰虛損，伏燥化火刑金之候也。思金為水之母，水為金之子，金既被刑，則水愈虧，而火愈熾。制火者，莫如水也，今水既虧，不能為母復仇。必須大補腎水，以平其火，而保其金。金得清，則水有源，水有源，則金可保，金水相生，自乏燎原之患。倘或見咳治咳，見血治血，即是舍本求末也。豐用知柏八味除去山萸，加入阿膠、天、麥，連進五劑，一如久旱逢霖，而諸疴盡屏卻矣。（《二續(xù)名醫(yī)類案·咳嗽》引雷豐《時病論》）例四鐘某，中年肝腎陰虛，尺脈偏旺，夜熱咳嗽。醫(yī)藥數(shù)月，或以咳為肺有蓄水，或以嗽為外感寒邪，浸至頭暈眩口干，下元乏力，近又憎寒減食，面色萎悴，足心如烙。據(jù)脈論癥，必由夢泄傷精，漸成勞嗽無疑。今懍懍怯寒，食不甘味，毋使陰傷及陽，延及下?lián)p及中之咎。六味湯熟地炒用，加參、五味、貝、蓮。七服熱減嗽輕。又照六味湯去萸、瀉，加石解、麥冬、貝母、五味、潞參、蓮子。煎服數(shù)劑，接服丸方，用前藥加魚膘、淡菜等，蜜丸而愈。（《二續(xù)名醫(yī)類案·咳嗽》引林佩琴《類證治裁》）例五張致和治沈方伯良臣，患痰嗽，晝夜不能安寢。屢易醫(yī)，或曰風、曰火、曰熱、曰氣、曰濕，湯藥雜投，形羸食減，幾至危殆。其子求治，張診脈，沉而濡。濕痰生寒，復用寒涼，脾家所苦。宜用理中湯加附子，其夜遂得貼枕，徐進調(diào)理之劑，果安?；蛟唬禾蛋Y用附子，何也？殊不知痰多者，戴元禮常用附子療治之。（《名醫(yī)類案》引《證治要訣》）例六朱小祥病患咳嗽，惡寒頭疼，胸滿氣急，口燥煩渴，尿短色黃，脈浮而小弱。處方厚樸麻黃湯（厚樸五兩，麻黃四兩，石膏雞子大，杏仁半升，半夏半升，干姜二兩，細辛二兩，小麥一升，五味子半升）。藥服三劑，喘滿得平，煩渴止。再二劑，諸恙如失。（《治驗回憶錄》）“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之?！薄督饏T》“發(fā)汗后，不可更行桂枝場。汗出而喘，無太熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏場主之?！薄秱防呓鹉常?，50歲，干部?？却嗄辏l繁發(fā)作。以往多是夏差冬劇，春暖緩解，現(xiàn)在幾乎常年發(fā)病。發(fā)時先作咳嗽，咳甚即喘。痰多稠白，晨晚為甚。平時形寒背冷，喜得溫暖，有時又自煩躁，氣息急促。初時不妨眠食，近來發(fā)病即食減，多食易作脹，并不得平臥。四日前突然寒戰(zhàn)發(fā)熱，熱高至39.5℃以上。急送醫(yī)院，診斷為“老慢支”并發(fā)肺炎。經(jīng)治用消炎、輸液、給氧，三四日過去，其熱仍未能解退，上午較輕，下午增高，尚在38.5以上。有汗尚然畏寒，咳喘亦甚，痰多氣塞，欲得太息，咯痰不爽，痰多稠沫，夾有黃稠痰片。煩躁不寐，胸脘痞悶，二便不暢。脈浮滑而數(shù)，舌紅，苔滑膩，罩淺黃色。厚樸麻黃湯（桂枝加厚杏子湯）加味：姜川樸10克，麻黃（先煎）5克，光杏仁（打）10克，桂枝10克，赤芍15克，生石膏（先煎）30克，黃芩15克，姜半夏10克，細辛4克，干姜6克，五味子4克，茯苓15克，魚腥草30克，金蕎麥30克，（2帖）二診：藥后出了一身透汗，體溫降至常溫(36.5℃)，咳喘大平，咯痰亦爽，并得安寐一晚上。診時脈見緩滑，舌苔亦化薄白。小青龍湯出入：桂枝10克，白芍10克，炙甘草5克，干姜5克，細辛3克，五味子3克，姜半夏10克，姜川樸4克，茯苓10克，陳皮7克，魚腥草20克，金蕎麥20克，（5帖）三診：身尚有汗，但寒熱已平?？却簧?，咯痰亦爽，痰中已無黃片，亦能平臥，胃欲納，二便調(diào)，似已轉(zhuǎn)入正常。效議調(diào)理善后。上方去川樸，加白術(shù)10克。（5帖）此后即停藥，一場風波，從此告平。（《中醫(yī)臨床家丁光迪》）例八王某，女，25歲。2005年9月20日初診?；颊?月初去韓國旅游，旅途疲勞，加之食辛辣食物過多，遂發(fā)為咳嗽，月余不愈。診時患者咳嗽頻作，難以平靜讓診其脈，咳則惡心欲吐，咽喉疼痛，咽癢甚，伴有口苦，胸脅疼痛不舒等。舌紅赤，苔黃略厚，脈弦細滑數(shù)。桑菊飲與小柴胡湯并見證，處方：桑葉10g，菊花10g，杏仁12g，前胡10g，桔梗10g，連翹15g，蘆根20g，薄荷10g，柴胡20g，黃芩12g，清半夏8g，生姜3g，4劑。一劑見效，四劑咳止。（《溫病方證與雜病辨治》）例九某男，51歲，某集團公司總裁。曾因感冒發(fā)熱被診斷為“支氣管感染”，在某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院治療，痊愈出院。但出院后仍然咳嗽，持續(xù)3月不愈。適逢來北京，經(jīng)人介紹，請趙老診治。診時咳嗽不斷，有少量痰，咽喉不利，別無不適，飲食二便正常。舌淡紅，邊尖偏紅，苔白薄膩。診斷為風邪伏肺，內(nèi)有郁熱，兼濕之證，用加減杏蘇散法，處方：蘇葉、蘇子各10g，杏仁10g，前胡6g，陳皮10g，蘆根30g，枇杷葉10g。3劑。此方服1劑咳嗽頓時減輕，3劑咳嗽止?；颊吒锌f分，不能理解如此輕劑，為何能治愈自己持續(xù)數(shù)月的咳嗽。（《溫病方證與雜病辨治》）例十劉某，女，78歲，1985年11月15日初診?；颊吒邿?0余天。自10月初因感冒發(fā)熱，咳嗽，有黃色黏痰，胸痛，校醫(yī)室診斷為“老年性肺炎”，經(jīng)用青霉素、鏈霉素、紅霉素以及中藥等治療月余，咳嗽減輕，痰亦減少，但仍持續(xù)高熱不退，腋下體溫：上午37.5～38℃，下午至晚上39～40.5℃，近幾天來并出現(xiàn)心煩急躁，時有譫語，轉(zhuǎn)診于趙老?，F(xiàn)癥：身熱夜甚，心煩不寐，時有譫語，神志時清時寐，口干渴而不欲飲，小便短赤，大便數(shù)日未行，舌紅絳少苔，脈沉滑細數(shù)。聽診：兩肺底部大量濕性噦音，體溫39.5℃。辨證：熱邪蘊郁，壅塞肺金。治則養(yǎng)陰清熱，宣郁肅降。藥用：蘇葉、蘇子各6g，前胡6g，杏仁10g，沙參10g，枇杷葉10g，黛蛤粉l0g(包煎)，炒萊菔子10g，焦麥芽10g，茅、蘆根各10g。二診：10月18日，服上藥3劑，發(fā)熱見輕，神清，夜寐轉(zhuǎn)安，但見咳嗽痰多，舌紅絳，苔薄，脈滑數(shù)，小便黃，大便排出幾枚如干球狀，體溫37.1℃。仍余熱未盡，前法進退。藥用炒山梔6g，淡豆豉10g，前胡6g，杏仁10g，枇杷葉10g，沙參10g，麥冬10g，遠志肉l0g，浙貝母10g，茅、蘆根各10g，焦三仙各10g。服上方3劑，熱退身涼，咳嗽痰止，夜寐較安，二便正常，又服4劑而愈。（《溫病方證與雜病辨治》）例十一潘某，男，7歲。2005年8月6日初診。患者為上海人，父母親在北京工作，暑假隨爺爺、奶奶來北京探親，因咳嗽加重，在北京某一有名的西醫(yī)醫(yī)院靜脈點滴抗生素無效，故來看中醫(yī)。問知咳嗽近2個月，據(jù)說6月初，上海家里修理空調(diào)時，作業(yè)工人在客廳里為空調(diào)加氟，從此，全家爺爺、奶奶與患者3人同時患咳嗽，3人曾在上海當?shù)蒯t(yī)院靜脈注射抗生素等藥，并服用中藥，但咳嗽均有增無減。診時見患者為陣發(fā)性劇烈咳嗽，咳嗽劇烈時或彎著腰痙攣性蹦跳，或蹲下起不來，連聲咳嗽，全身縮成一團，吐白黏膠著痰，大便偏干。脈滑略數(shù)，舌偏紅，苔薄白。辨為清燥救肺湯證，處方：桑葉10g，生甘草6g，胡麻仁10g，生石膏20g(先煎)，阿膠6g(烊化)，杏仁12g，麥冬10g，枇杷葉10g，北沙參6g，炙麻黃8g，蘇葉10g。3劑。2005年8月9日二診：據(jù)其奶奶講，服藥當晚咳止，次日白天僅偶爾咳嗽。脈浮滑略數(shù)，舌偏紅，苔薄白，大便偏干。繼用上方加黛蛤散10g(包煎)。4劑。2005年8月13日三診：咳嗽止，僅覺咽喉偶爾有痰。脈滑數(shù)，舌偏紅，苔薄白。用二診方加浙貝母10g，3劑。咳痰痊愈。（《溫病方證與雜病辨治》）鄭某，男，17歲，1993年12月1日初診。自訴咳嗽月余，西醫(yī)診斷為支氣管炎，服中西藥物治療無效。刻下咳聲連綿，咳吐白色黏痰甚多，胸悶頭重，身倦肢懶，伴有頤腫，耳中流出黃色滲出物，舌紅、苔白膩，脈浮濡。詢其致病之源，因升學考試，功課繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而發(fā)病。脈證合參，辨為濕咳，三焦氣郁化熱。疏方甘露消毒飲：白蔻仁10g，藿香10g，茵陳15g，滑石15g，通草10g，菖蒲10g，黃芩8g，連翹10g，浙貝14g，射干10g，薄荷2g(后下)，桔梗10g，杏仁10g，前胡10g。囑其忌食油膩厚味助濕之品。服至7劑咳嗽明顯減輕，胸悶體疲亦大有好轉(zhuǎn)。現(xiàn)痰未全凈，大便偏干，提示有濕濁化熱之象，上方減前胡、桔梗，加竹葉10g，水紅花子10克，利濕清熱從三焦驅(qū)邪外出。三診時，咳嗽基本痊愈，頤腫消，耳不流水，見其苔尚有白膩，乃用化濕和中之方，鞏固療效而愈。（《溫病方證與雜病辨治》）例十三一婦人咳嗽，早間吐痰甚多，夜間喘急不寐。余謂早間多痰，乃脾虛飲食所化；夜間喘急，乃肺虛陰火上沖。用補中益氣，加麥門、五味而愈。（《校注婦人良方》）例十四一人得傷寒癥，七日熱退而咳，連聲不絕，舉家彷徨。召虞診其脈，皆沉細無力，人倦甚。以補中益氣湯作大劑，加炮姜、附子一錢，一日三貼，兼與灸氣海、乳根三處，當日咳止，脈亦充而平安。（《名醫(yī)類案》）例十五劉××，女，45歲。初診：1978年5月16日。主訴：過去患過腎炎、肝炎，已愈。一年前勞動搬石頭，努力過度，尿即涌出。從此每當咳嗽，應聲尿出，冷天易發(fā)，逐漸加重，現(xiàn)在熱天亦發(fā)作。此次犯病已一月又半，經(jīng)治不愈，苦惱萬分。診查：面色淡黑，微有浮腫，舌質(zhì)潤，微有淺黑薄苔。脈來沉而無力，右寸、尺尤為明顯。投以甘草干姜湯而加大分量：甘草50g，干姜80g。水煎服，一日三次，每次服一飯碗。二診：服藥有效，但不能完全控制，每咳時有尿涌出，但尿量漸少。診其脈象視其面色仍然淡黑。按十二經(jīng)色，淡黑屬膀胱。經(jīng)云：“咳不已膀胱受之，咳則遺溺，”此則屬于膀胱咳也。益火之源未能消其陰翳，則以圍魏救趙之法治其膀胱。用仲景茯苓甘草湯加羌活而引藥力上行。“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩．微惡寒，腳攣急，……咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。（甘草4，干姜2）”（《傷寒》）處方：茯苓50克，桂枝30克，生姜30克，甘草50克，羌活10克，水煎服，一日三次，每次一飯碗。三診：服藥三劑，咳嗽時僅有極少量尿液遺出。又投以前方藥三劑。四診：痊愈。再服藥三劑，以鞏固療效。（《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》）（備考：①《傷寒論》：傷寒汗出不渴者；傷寒厥而心下悸者。②《圣濟總錄》：傷寒發(fā)汗后，腹下氣滿，小便不利。③《普濟方》引《直指》：心下停水，忪悸。④《內(nèi)科摘要》：膀胱腑發(fā)咳，咳而遺溺。）例十六周××，男，35歲。主訴：咳嗽有年，時作時止，近屆秋涼，因起居不慎，外感風寒，咳嗽大發(fā)。曾去某西醫(yī)院檢查，診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，服止咳劑一周，效不顯，特轉(zhuǎn)中醫(yī)院治療。證見氣喘咳嗽，痰多而稠，難以咯出。心煩，口渴欲飲。苔薄白微黃，六脈浮數(shù)。治法：外散寒邪，內(nèi)清郁熱，表里兩解。擬麻杏甘石湯加味：麻黃6克，生石膏24克，杏仁9克，甘草3克，竹茹3克，毛化紅6克，川貝粉(分三次吞服)6克，三劑，每日一劑，水煎，分三次服。服藥三劑，喘咳大減。繼以清肺豁痰之劑，調(diào)理旬日而愈。（《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》）例十七楊明質(zhì)，三載勞損，咳嗽多痰，大便常滯，呼吸急促，臥不著席。診得右脈數(shù)急，左脈遲軟。系陰液虛也。仿古救陰液須投復脈，因與炙甘草湯，令服百劑。逾年來寓謝曰：賤軀微命，自分必死，幸叨再造，感德不朽矣。（《明清十八家名醫(yī)醫(yī)案》）例十八張璐玉治包山金孟珍，正月間，忽咳吐清痰，咽痛。五六日后，大便下瘀晦血甚多，延至十余日。張診其脈，六部皆沉弦而細。此水冷金寒之候也。遂與麻黃附子細辛湯，其血頓止。又與麻黃附子甘草湯，咽痛亦可，而覺心下動悸不寧。詢其受病之源，乃醉臥渴引冷飲所致。改用小青龍去麻黃加附子，悸即止，咳亦大減，但時吐清痰一二口。乃以桂、酒制白芍，入真武湯中與之，咳吐俱止。尚覺背微惡寒倦怠，更與附子湯（附子、茯苓、人參、白術(shù)、芍藥）二劑而安。（《古今醫(yī)案按》）例十九劉某之父，年過六旬。1924年9月診。病已月余，六脈沉遲無力，舌苔白膩，喜熱飲，咳嗽哮喘而多痰。腹脹且痛，不思食，大便秘結(jié)二十日不更衣，小便赤而長，夜難入寐，精神極弱。查前所服方藥，均以清熱消食降氣為主，且以硝、黃峻劑通下之，仍不能便，其勢較危。宜扶陽溫化主之，擬真武湯加味：附片100克，茯苓30克，白術(shù)20克，杭芍10克，干姜30克，北細辛6克，五味子5克，一劑見效，二劑后喘、咳約去十之六、七，三劑則照原方去杭芍，服后痰喘咳嗽若失，略進飲食。第三日方：附片100克，干姜50克，茯苓50克，砂仁10克，上肉桂10克，(研末，泡水兌入)，北芪60克，上方服一劑后，是晚便意迫肛，解出干結(jié)黑色糞便半痰盂許，腹中頓覺舒緩。然因年老氣虛，解便時用力過盛，旋即昏暈不省人事。急診之，氣短欲絕，脈沉遲無力，但見白苔已退，唇舌已轉(zhuǎn)紅潤，此乃氣虛下陷之故。當即以煎好之湯藥喂服。俄頃，人事已省，脈轉(zhuǎn)有神。原方連服三劑，食增神健，咳喘不作，二便通達。（《吳佩衡醫(yī)案》）例二十（略）吳孚先治趙太學，患水氣咳嗽而喘，誤作傷風，概投風藥，面目盡腫，喘逆愈甚。曰：風起則水涌，藥之誤也。以真武湯溫中鎮(zhèn)水，諸癥悉平。（《續(xù)名醫(yī)類案》）例二十一（略）謝某，男，8個半月。1961年4月21日初診。咳嗽2周，高熱4天住某醫(yī)院。體溫39℃，兩肺呼吸音粗糙，散在中小水泡音。血常規(guī)：白細胞11.5×1O9/L，中性粒細胞0.58，淋巴細胞0.41，單核細胞0.O1。尿蛋白(++)。胸透：左上肺有片狀陰影。診斷：腺病毒肺炎。入院后迭進桑菊飲、葛根芩連湯加味、安宮牛黃散及竹葉石膏湯等均未奏效。遂請蒲老會診?？淘\：體溫38～39℃，無汗嘔吐，下利日10余次。喉間痰阻，喘促膈動，面色蒼白，胸腹微滿，脈虛，舌紅無苔。蒲老斷為表邪郁閉，痰飲阻肺，正為邪遏。法予辛溫開閉，滌痰化飲。處方射干麻黃湯加減：射干2.1g，麻黃1.5g，細辛1.5g，五味子30粒，干姜0.9g，紫菀2.5g，法半夏3g，大棗l枚。服兩劑后體溫降至正常，煩躁漸息，微咳不喘，喉間痰減，面色漸榮，手足心潤，胸腹?jié)M除，下利亦減，舌質(zhì)紅苔少，脈緩。顯示郁閉已開，肺氣未復。治宜益氣養(yǎng)陰，化痰止咳。處方生脈散加味：沙參6g，麥冬3g，法半夏3g，五味子20粒，紫菀2.5g，枇杷葉9g，生姜2片，大棗2枚。兩劑后咳止，一切正常，觀察4天痊愈出院。（《四川名家經(jīng)方實驗錄》）例二十二初某，男，3個月。1961年2月27日初診。主訴：發(fā)熱4天，咳嗽氣促，抽風兩次。1961年2月24日住院。入院后檢查：體溫39.4℃，兩肺呼吸音粗糙，有干羅音及小水泡音，以右肺為著。血常規(guī)：白細胞總數(shù)12.9×109/L，中性粒細胞0.68，淋巴細胞0.32。胸透：右肺上下野斑片狀陰影，肺紋理模糊。診斷：腺病毒肺炎。入院前曾用退熱消炎止咳中藥罔效。入院后先用土霉素、紅霉素等西藥，并投大劑麻杏石甘湯、銀翹散加味，證勢依然，停西藥邀蒲老會診?？淘\：體溫40℃，無汗咳喘，膈動足涼，胸腹?jié)M，面色青黃，口周色青，唇舌質(zhì)淡，苔灰白，脈浮滑，指紋青直透氣關(guān)以上。蒲老指出：本為感受風寒，始宜辛溫疏解，誤用辛涼苦寒，以致表郁邪陷，肺衛(wèi)不宣。治宜調(diào)和營衛(wèi)，透邪出表。桂枝加厚樸杏子湯加味：桂枝1.5g，厚樸1.5g，前胡1.5g，炙甘草1.5g，白芍1.8g，杏仁10粒，僵蠶3g，生姜2片，大棗2枚。服1劑微汗出，熱漸退，精神佳，口周及指紋青均好轉(zhuǎn)，唯喉間水鳴聲，便溏日5次，脈滑不數(shù)，舌淡苔穢白。營衛(wèi)雖和，肺氣仍閉，濕痰阻滯。法當溫宣降逆化痰。處方射干麻黃湯：射干1.5g，麻黃⒈5g，紫菀⒈5g，前胡1.5g，炙甘草1.5g，細辛0.9g，法半夏3g，炒蘇子3g，五味子7粒，生姜2片，大棗2枚。服1劑體溫降至36.4℃，精神好轉(zhuǎn)，身潮潤，足欠溫，腹?jié)M減，二便如前，面青白，右肺水泡音較多，左肺較少，脈沉滑，舌淡苔退。表邪已解，肺胃未和。治仿樸姜夏草人參湯加味：西洋參l.5g，炙甘草1.5g，橘紅1.5g，法半夏3g，川厚樸2.1g，生姜2片。服兩劑，咳減至微，呼吸正常，納增，大便日1～2次成形，小便多，兩肺呼吸音粗，少量干濕噦音，舌正常無苔，脈沉細滑。續(xù)以二陳湯加白前、蘇子、枇杷葉、生姜調(diào)肺胃，化痰濕。服兩劑后，乳食調(diào)養(yǎng)，胸透示右肺片狀陰影部分吸收，臨床痊愈出院。（《四川名家經(jīng)方實驗錄》）例二十三陳某，女，30歲。2005年1月30日就診?；颊呓?個月來咳嗽時好時作，3天前咽痛，胸悶、氣緊，心累，夜間無法平臥，咳吐膿痰，面色赤。舌尖紅，苔白膩，脈弦滑。用梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯合瓜蔞薤白半夏湯法：淡豆豉20g，梔子10g，全瓜蔞30g，薤白15g，法半夏lOg，枳實10g，厚樸1Og，木蝴蝶3g，杏仁10g，紫蘇10g，生姜10g。復診：服用3劑后，咳嗽、氣緊明顯緩解，已能平臥，咽痛減輕，舌膩苔漸退。前方去紫蘇，再服3劑，癥狀完全消失。（《四川名家經(jīng)方實驗錄》）例二十四（略）王××，女，2歲?；純焊邿帷⒖却?，時而抽搐，已十余日，住某醫(yī)院診斷為小兒病毒性肺炎，曾大量用抗生素，并輸血輸氧，體溫一直在39.5～41℃，病情危重，邀余會診。診見：患兒面色蒼白，面微腫，印堂色青，口唇發(fā)紺，神識朦朧，咳喘急促，呼吸困難，身無汗，腹脹大，四肢厥冷，二便失禁。舌質(zhì)淡，苔少，脈沉細，指紋青紫。此為寒邪閉郁于表而發(fā)熱，寒邪閉肺而咳喘，入里而傷于陽。方用麻黃細辛附子湯治之：麻黃3g，細辛1g，附子3g，一劑，水煎服。藥后手足轉(zhuǎn)溫，頭身微汗出，熱勢退卻，體溫降至37℃，喘促漸平。此陽氣已復，表邪已解，但肺氣未復，再服以生脈散加蘆根、黃芪、玉竹一劑，繼以黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪一劑，病愈出院。（《名方廣用》）例二十五王××，女，2歲。1981年9月30日就診?；純撼０l(fā)咳逆之癥，今逢秋又作?？人暂^多，痰吐不爽，有時音啞，胃納較少，二便如常，舌苔薄白。為外邪新受，肺失宣肅，止嗽散加味：荊芥4.5克，蘇葉梗、白前、紫菀各9克，百部10克，桔梗、橘紅、甘草各3克，杏仁、象貝各6克，三劑。服后咳和痰爽，但喉有痰聲，遂以二陳加味治之漸平。此因感涼而咳多，故用止嗽散主之，加蘇梗葉祛風散寒，杏、貝止咳化痰，以增其效。（《董廷瑤幼科擷要》）例二十六70歲老年婦女。體胖而血壓高。感一點強風寒時，即引起支氣管炎。約自第三日干咳加劇，伴有胸痛如裂，咳時全身痛楚不堪，只咯出少量粘痰，極為痛苦。患者有吸煙嗜好。按常例投與瓜蔞枳實湯，迅速痊愈。（作者亦吸煙，傷風則經(jīng)常發(fā)生本方證，戒煙后未再服本方。故本方證似與吸煙有密切關(guān)系）（《臨床應用漢方處方解說》）備考：瓜蔞枳實湯（《回春》）：瓜蔞(去殼)、枳實(麩炒)、桔梗(去蘆)、茯苓(去皮)、貝母(去心)、陳皮、片芩(去朽)、山梔各一錢，當歸六分，砂仁、木香各五分，甘草三分。上銼一劑，生姜煎，入竹瀝、姜汁少許，同服。外用姜渣揉擦痛處。主治：痰結(jié)咯吐不出，胸膈作痛、不能轉(zhuǎn)側(cè)，或痰結(jié)胸膈滿悶作寒熱氣急，并痰迷心竅不能言語者。加減：痰迷心竅，不能言語，加石菖蒲，去木香；氣喘，加桑白皮、蘇子。例二十七此為自身之體驗。年末嚴寒之季，連續(xù)三日夜半出診，身體冷卻而引起支氣管炎。無熱，咳嗽頻發(fā)，咯吐大量粘稠痰，咳時伴有噫氣，時時嘔吐。全身似有惡寒之冷象，遇寒與小風即感身冷，已處于機能衰弱，無元氣之境地。既不是陽證，又非附子證，故服用苓甘姜味辛夏仁湯（苓甘五味姜辛夏杏湯）。服用1次，即覺體溫、咳消、精神振作。一周痊愈。（《臨床應用漢方處方解說》引自和田正系氏《漢方與漢藥》）例二十八43歲婦女。去年曾患肺炎，8個月前患感冒，之后持續(xù)咳嗽、咯痰，兩側(cè)胸痛，X線檢查數(shù)次均無所見，醫(yī)院診為喘息癥。治療無效，食欲不振，呼吸困難，行走不便。每夜11時、1時、4時咳嗽發(fā)作，甚為苦惱。發(fā)作時動悸、冷汗、尿頻、咳吐稀痰，背肩痠痛嚴重。顏面蒼白，微現(xiàn)浮腫象，脈沉細小數(shù)。全腹軟而凹陷，心下微緊，胸部可聞及笛音與小水泡音。舌無苔而生皸裂如荒。非熱癥，為寒證。投與苓甘姜味辛夏仁湯，服藥一周諸癥消失，食欲增進，1個月后從事輕工作，體力不感疲乏，體重增加，顏面紅潤，3個月痊愈。據(jù)人傳說，稱為奇跡之不再復發(fā)治愈患者。（《臨床應用漢方處方解說》）例二十九（略）44歲男子，素體強健。4月前患感冒，發(fā)熱咳嗽嚴重，病情漸進而羸瘦，疲勞，四肢無力感尤甚，劇咳則咯血痰。體溫38～40℃，脈搏120～130次／分，細數(shù)無力。咳嗽，盜汗，不眠，便秘，輕度胸脅苦滿，右肺聞及多數(shù)羅音，叩之為濁音。與柴胡姜桂湯，2日后好轉(zhuǎn)，5日體溫降至36.7℃，脈搏68次／分，咳嗽、盜汗、不眠均愈。每日行大便。3周后基本痊愈。（《臨床應用漢方處方解說》引和田正系氏《漢方與漢藥》）備考：柴胡桂枝干姜湯：柴胡半斤，桂枝三兩，干姜三兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩，甘草二兩?！皞辶眨喊l(fā)汗而復下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！崩?5歲婦女。感受風邪太重，引起支氣管炎，高燒達40℃。呼吸困難，兩肺聽到哮鳴音，心下硬，按之訴有跳痛。初與大青龍湯，次用小青龍湯加杏仁、石膏，麻杏甘石湯等無效，5日間持續(xù)苦悶，咳嗽不止，坐臥不安，并且左胸出現(xiàn)刺痛連及于背。因其相當于“胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短氣”，與瓜蔞薤白半夏湯，服用1日，諸癥減輕，2日后熱退，喘咳胸痛皆去，胸部所見亦消失而痊愈。（《臨床應用漢方處方解說》）例三十一

一男子五十余，病傷寒咳嗽，喉中聲如鼾。與獨參湯，一服而輕，再服而鼾聲除，至三四服，咳嗽亦漸退，凡服參三斤而愈。（《名醫(yī)類案》）例三十二（略）江應宿奉叔父方伯之滇南，抵任月余，叔父患痰嗽氣喘，不能伏枕，腰痛，大便秘，小溲淋瀝，胸隔痞悶，嘔吐清水。召官醫(yī)十余曹治之，罔效。素有痰火哮喘病，每遇天寒，或飲食起居失宜即舉發(fā)，動經(jīng)旬余，不藥亦愈。本欲不服藥，則痞悶、二便脹急難當，命宿診之。六脈緩弱無力，右為甚。即告之曰：叔父非往昔痰火，此屬內(nèi)傷。蓋因科場選士，勞倦傷脾，兼以長途，雨露受濕，濕傷脾，脾氣虛則肺金失養(yǎng)，清濁相干，陰陽反作。經(jīng)曰：濁氣在上則生真脹，故痞滿而嘔清水，宜分利陰陽，滲濕利水，進四苓散加陳皮、半夏、竹茹。一劑而大小便通利，嘔水亦止，是夜伏枕安臥。次早，換六君子加當歸、阿膠、牛膝、麥冬、五味，諸癥悉除。但覺倦怠，時吐稠濁痰一二口，再單用六君，倍加參、術(shù)，少佐貝母、麥冬、五味，補脾上調(diào)理。叔父笑曰：汝十年之后當以醫(yī)顯。（《名醫(yī)類案》）例三十三（略）呂某，男，住高雄市。1980年4月17日就診。因患咳嗽3個多月不愈，服過多種治咳的中西藥，都無效，其舌苔白膩，脈象濡緩，身疲，胸滿，胃納不香，吐痰多泡沫。我斷為濕咳，處方蒼白二陳湯加味：白術(shù)10克，蒼術(shù)10克，法半夏10克，橘紅5克，茯苓10克，藿香10克，前胡10克，杏仁10克，甘草3克，生姜2片。服完5劑，告咳嗽近愈，亦不復感覺疲倦，惟胃納仍不甚佳，改方用六君子湯加味：西黨參10克，白術(shù)10克，茯苓10克，廣皮5克，姜半夏10克，桔梗10克，紫菀10克，白前10克，甘草3克，5劑。咳了3個多月，濕去而脾虛，六君子湯是適癥之方。（《臺北臨床三十年》）例三十四陳某，男，70歲。1966年10月患咳，他自己知道一些治咳的中藥，首先買麻黃、杏仁、生姜、冰糖蒸水喝，曾減輕很多。后來，又買胖大海、杏仁、川貝蒸服，則未見效?？攘撕芫?，服過多種治咳的中西藥，都不能治愈。11月23日，請我診治，證狀是咳嗽多痰，不能平臥，痰清稀帶沫而易咯出，一天從早到晚，要吐半痰盂。食欲呆純、口淡。我認定這是寒咳。處方如下：西黨參10克，白術(shù)10克，茯苓10克，姜半夏10克，廣皮5克，干姜3克，細辛2.5克，五味子3克，炙甘草3克。我用這方，3、4日咳嗽即減輕了。后來，用異功散20余劑，才竟全功。（《臺北臨床三十年》）例三十五張××，年二十五歲，四川人。1923年患虛勞咳嗽，病經(jīng)數(shù)月。始因盜汗，遺精，食少難寐，求醫(yī)無效。近則午后惡寒，發(fā)熱如潮。面頰及口唇色赤如艷，自汗、盜汗，夜間尤甚。痰嗽不爽，咳聲嘶嗄，咯血盈碗。耳鳴，眼花，頭?；钑?，氣短而喘，精神疲憊，不能入寐。脈來虛數(shù)無力，舌根白膩。查其所服之方，均以陰虛有熱為治，不外清金潤肺止咳，滋陰降火平肝，涼血止血退骨蒸勞熱等百十余劑。又服西藥多種，沉疴未起，病勢反見日趨沉重。方用甘草干姜湯加附子。炙甘草24克，炮黑姜15克，附片45克，大棗3枚(燒黑存性)服一劑，咯血止。再劑則喘咳稍平，精神較增，再擬四逆湯加味治之：附片60克，干姜、炮黑姜各15克，西砂仁15克，炙甘草15克，大棗4枚(燒黑存性)。服后痰多而兼雜黑血，此乃得陽藥溫化運行，既已離經(jīng)之血，當隨痰濁而排除。遂連進四劑，潮熱退其半，血痰已不見，各節(jié)證情均有所減，瀉下黑醬稀糞，為濁陰下降。脈轉(zhuǎn)緩，稍有力，飲食略增。病情已大有轉(zhuǎn)機，照前方去大棗加倍分量，加茯苓30克，白術(shù)18克，連進五劑，頰唇赤色已退，喘定八、九，潮熱微作，竟得熟寐，咳痰有減，咳聲較洪，此肺氣之通達也。再進數(shù)劑則潮熱已不作，食思倍增，咳痰更減，唯其周身驟然浮腫，面足尤甚。病家因見腫象，不知為陰邪始退、元氣來復之兆，突生疑懼。改延他醫(yī)診視，斷言“誤服附子中毒”所致，主以綠豆、貝母、寸冬、熟地、洋參、枇杷葉、當歸、澤瀉、蘇子、腹毛、枳殼、炙草。殊料服后是晚喘咳頓作，氣滯痰涌，身熱再燃。于是驚惶失措，又復促余前往診視。始知病家苦于不識醫(yī)理，朝夕更醫(yī)，幾使前功盡棄。余仍以誠言相告，力主大劑辛溫，逆流挽舟，以回頹絕。方用：附片200克，干姜60克，北細辛6克，麻茸4克，上肉桂12克，(研末，泡水兌入)，茯苓60克，甘草24克，服后出微汗，身熱始退。連進三劑后，小便暢通，浮腫盡消。遂照原方去麻茸加砂仁15克，五劑后，咳痰減去七、八。飲食、精神轉(zhuǎn)增。去細辛加口芪、白術(shù)各30克，再進十劑，諸證悉除。唯元氣未充，以黃芪建中湯加味調(diào)理善后，二十余劑則體健康復。（《吳佩衡醫(yī)案》）例三十六一婦人患咳嗽脅痛發(fā)熱，日晡益甚。用加味逍遙散、熟地，治之而愈。年余因怒氣勞役，前癥仍作。又太陽痛，或寒熱往來，或咳嗽遺尿。此肺氣虛肝火盛，而尿脬失制也。用前散及地黃丸月余而瘥。（《續(xù)名醫(yī)類案》）五、總結(jié)（略）中醫(yī)在咳嗽治療上積累了豐富的經(jīng)驗，所創(chuàng)制的有效咳嗽方已難以勝數(shù)，據(jù)不完全統(tǒng)計（《中醫(yī)方劑大辭典》），古今治療咳嗽的僅有方名的方劑不下3000余首。提示：一、古今醫(yī)家在咳嗽方的研制上成績卓著；二、咳嗽病證復雜，治療方法多樣。解決方法：一、研究咳嗽方分類二、摸清每類方劑的臨床運用指征。1、麻黃湯主方：麻黃湯方證特點：咳聲不揚，或咳而兼喘，口中粘膩，小便不利，面目輕度浮腫。類方：麻杏石甘湯、小青龍湯、射干麻黃湯、華蓋散、三拗湯、五拗湯、五虎湯等。2、半夏類方主方：二陳湯方證特點：咳而痰聲漉漉，咯痰量多，或伴胸膈痞悶，頭暈心悸，苔膩，脈滑。類方：五香半夏丸、清氣化痰丸、金水六君煎、杏蘇二陳丸、不換金正氣散、玄芩二陳湯、半杏丸、山楂飲等。3、桑葉類方主方：桑菊飲方證特點：咳而少痰，咽痛，鼻塞聲重，有黃稠涕，汗多，口干，舌尖紅，苔薄而干。類方：桑杏湯、清燥救肺湯等。4、柴胡類方主方：小柴胡去參草棗加干姜五味子方方證特點：嗆咳痰白，或早晚發(fā)嚏流涕，胸悶脅痛，或發(fā)寒熱，大便溏稀的咳嗽。類方：四逆散加干姜五味子方、柴樸湯、柴陳煎、柴防二陳湯等。5、桑白皮類方主方：瀉白散方證特點：咳嗽氣喘，甚則氣急，發(fā)熱，日晡尤甚，皮膚蒸熱，面腫，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。類方：加減瀉白散、石膏知母湯等。6、地黃類方主方：六味地黃丸方證特點：虛勞久咳，咳嗽晡甚，吐血，鼻衄，鼻淵，潮熱盜汗，五心煩熱，或口干作渴，或小便赤數(shù)，兩足熱痛。類方：八味地黃丸、益陰腎氣丸、滋腎湯、百合固金湯、麥味地黃丸等。二、咳嗽選方的重要指征

1、咳聲咳聲不揚——肺氣未宣——麻黃類方；咳而痰聲漉漉——痰阻肺氣——半夏類方；干咳聲音嘶啞——肺津受傷——桑葉類方。

2、痰的色質(zhì)量無色透明，質(zhì)清稀量多——寒飲——選含干姜、細辛、五味子的溫化寒飲類方；色白而粘，量多——痰濕——選含半夏、蒼術(shù)、厚樸等燥濕化痰類方；

色白而質(zhì)稠、或黃而稠——痰熱——選含黃芩、黃連、半夏等清熱化痰類方；痰粘稠而難咯出者——燥痰——選含瓜蔞、麥冬、川貝母等的潤肺化痰類方。3、有汗無汗無汗——寒