蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房第1頁(yè)/共16頁(yè)定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，臨床還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔病例，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。第2頁(yè)/共16頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置第3頁(yè)/共16頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)1，誘因及先兆癥狀：發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。1/3動(dòng)脈瘤性SAH患者發(fā)病前數(shù)日-數(shù)周可出現(xiàn)早期輕微頭痛-預(yù)警性頭痛,2，典型臨床表現(xiàn)：90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛（爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”）：突然、劇烈和持續(xù)性，常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失；3，并發(fā)癥：1）再出血，2）.腦血管痙攣：死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí)）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；可伴有意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。3）急性或亞急性腦積水，4）.癲癇發(fā)作、低鈉血癥第4頁(yè)/共16頁(yè)病史匯報(bào)患者李繼靈，女性，70歲，住院號(hào)為1621635，系“外傷致頭痛、頭暈1小時(shí)余”入院。患者1小時(shí)前乘坐電瓶三輪車時(shí)被他人汽車撞倒，當(dāng)時(shí)昏迷，具體時(shí)間不詳，被家人發(fā)現(xiàn)后，后自覺(jué)頭痛、頭暈，及左下肢疼痛，伴惡心，無(wú)嘔吐，急打120送入我院。病程中無(wú)嘔吐、無(wú)呼吸困難、無(wú)胸悶、無(wú)肢體抽搐、無(wú)二便失禁。第5頁(yè)/共16頁(yè)入院時(shí)情況查體：神清，精神差，對(duì)答欠配合，頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，頭頸部可見多處挫裂傷口。T:36.6度P:91次/分R:20次/分BP:150/90mmHg

輔助檢查（1）.頭顱CT提示左側(cè)顳骨骨折，繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳葉腦挫傷可能;左側(cè)顴弓骨折，伴左側(cè)顴部軟組織損傷;(2)胸部左斜位片示：左側(cè)膈下多發(fā)肋骨骨折。

初步診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血;右側(cè)顳葉腦挫傷.2.左側(cè)顴弓骨折,左側(cè)顳骨骨折.3.左側(cè)多發(fā)肋骨骨折.4.全身多處軟組織挫裂傷.第6頁(yè)/共16頁(yè)治療經(jīng)過(guò)患者于2016.11.11.13:42醫(yī)囑給予下病重，遵醫(yī)囑給予測(cè)神志，瞳孔，BPPRq1/2h.給予心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧。用藥治療：給予抗炎止血，降顱內(nèi)壓，止痛等對(duì)癥處理。患者胸部左斜位片示：左側(cè)膈下多發(fā)肋骨骨折，醫(yī)囑給予醫(yī)用高分子護(hù)板使用，肋骨固定帶固定。第7頁(yè)/共16頁(yè)

護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評(píng)價(jià)

診斷：1.焦慮恐懼

與環(huán)境的改變,受傷程度，年齡較大有關(guān)。目標(biāo)：使患者焦慮情緒緩解。措施：

1、向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士使其消除陌生感。2、向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人疑慮。3、進(jìn)行各項(xiàng)操作前向病人解釋清楚，動(dòng)作應(yīng)輕柔、家屬陪同使其放松。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮恐懼情緒減輕。第8頁(yè)/共16頁(yè)

護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評(píng)價(jià)

診斷：疼痛與顱腦損傷，肋骨骨折有關(guān)目標(biāo)：患者頭部疼痛減輕。措施：1、鼓勵(lì)病人說(shuō)出疼痛的感覺(jué)，及時(shí)給予心理安慰和精神支持。2、各種護(hù)理操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時(shí)間。3、教會(huì)病人放松的技巧，分散注意力，聊天、緩慢深呼吸等。4、密切觀察疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑，降顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理，并觀察藥物療效及副作用。

效果評(píng)價(jià)：患者訴頭部疼痛感較前緩解。第9頁(yè)/共16頁(yè)護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評(píng)價(jià)護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護(hù)理措施：1，定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的供給量和配方；2，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)：早期腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無(wú)腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)失調(diào)癥狀第10頁(yè)/共16頁(yè)護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評(píng)價(jià)診斷：潛在并發(fā)癥有腦疝形成的危險(xiǎn)，肺部感染，便秘，與血腫壓迫腦組織，顱內(nèi)壓增高，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。目標(biāo)：患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)，無(wú)腦疝的發(fā)生，無(wú)肺部感染，保持大便通暢。措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察體溫，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每半小時(shí)一次。2、掌握腦疝的前驅(qū)癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。3、床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。4、絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑使用甘露醇脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。5、順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑。效果評(píng)價(jià)：患者血壓稍高，已及時(shí)通知醫(yī)生，給予降壓藥，未發(fā)生腦疝，暫未發(fā)生肺部感染，大便通暢。第11頁(yè)/共16頁(yè)

護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評(píng)價(jià)

診斷：知識(shí)缺乏與患者及家屬文化程度低,知識(shí)來(lái)源有限有關(guān)目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述疾病的注意事項(xiàng)，積極配合治療。措施：1、向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況。2、告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激，保持血壓平穩(wěn)。3、觀察患者心理及進(jìn)食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜，忌煙忌酒。效果評(píng)價(jià)：患者及家屬能簡(jiǎn)單復(fù)述疾病的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合治療。第12頁(yè)/共16頁(yè)護(hù)理診斷/目標(biāo)/措施/評(píng)價(jià)診斷：皮膚完整性受損與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：病人暫未出現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥護(hù)理措施：1，壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，定時(shí)觀察醫(yī)用高分子護(hù)板使用處及肋骨固定帶固定處周圍皮膚情況；2，患者左側(cè)肢體予制動(dòng)，故應(yīng)將此側(cè)肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生壓瘡。第13頁(yè)/共16頁(yè)健康教育1、保持居室通風(fēng)良好，空氣新鮮。2、清淡飲食為宜，多吃新鮮水果、蔬菜，不宜過(guò)飽，增加水分的攝入，每天1500～2000ml，清晨起床后空腹喝一杯溫開水或淡鹽水、蜂蜜水。3、生活有規(guī)律，保證充足睡眠，適當(dāng)鍛煉，避免過(guò)度勞累，保持大便通暢。4、保持良好情緒，避免精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。

5、鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，保證患者安全，室內(nèi)設(shè)置適當(dāng)防滑措施，外出時(shí)需有家屬陪同，在身體尚未完全康復(fù)前，少去公共場(chǎng)所，防止感染其他疾病。6、定時(shí)復(fù)診，定時(shí)測(cè)量血壓