圍手術期液體治療專家講座

圍手術期液體治療

PerioperativeFluidTherapy圍手術期液體治療第1頁Goals(目標)Lessedema；較少組織水腫Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation。較快恢復全身循環(huán)和微循環(huán)并伴有盡可能好組織氧合圍手術期液體治療第2頁Goals(目標)圍手術期液體治療目標確保全身氧供(DO2)和氧耗(VO2)容量替換治療.液體治療－－維持組織充分灌注－－氧供、心臟指數、動脈血氧含量正常：DO2330mlO2/min/m2危重：DO2>600mlO2/min/m2圍手術期液體治療第3頁液體治療需處理兩個問題

量質量質圍手術期液體治療第4頁液體分類一、維持性液體治療Maintenancefluidtherapy定義：對不能正常進食病人給予維持基本能量代謝所需水、電解質及糖二、賠償性液體治療Repairfluidtherapy(resuscitation)定義：對失水病人補給水、電解質圍手術期液體治療第5頁RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss

2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid圍手術期液體治療第6頁隱性失水能量消耗尿液失水氧化內生水維持性液體治療圍手術期液體治療第7頁舉例：50千克病人維持性液體治療需要量能量消耗：1500kcal+20kcal×(50-20kg) =2100kcal隱性失水：50ml/100kcal×2100kcal =1050ml尿液失水：65ml/100kcal×2100kcal =1365ml氧化內生水：15ml/100kcal×2100kcal =315ml維持性液體治療量＝1050＋1365－315＝2100ml圍手術期液體治療第8頁

依據病人失水量多少和失水性質來補充。失多少，補多少？需多少，補多少！失多少，補多少需多少，補多少賠償性液體治療圍手術期液體治療第9頁賠償性液體治療

需多少？

依據組織灌注情況及中心靜脈壓或PCWP等判斷圍手術期液體治療第10頁Frank-Starling曲線酸堿狀態(tài)乳酸水平氧耗混合靜脈血氧飽和度尿量精神狀態(tài)毛細血管再充盈皮膚顏色體溫脈率充分灌注臨床表現圍手術期液體治療第11頁術前液體損失量(禁食禁飲)術中液體輸注量額外丟失量需多少？賠償性液體治療圍手術期液體治療第12頁液體量預計術前液體損失量(禁食禁飲)

1～10kg：4ml/kg/hr11～20kg：2ml/kg/hr21+kg：1ml/kg/hr輕度脫水圍手術期液體治療第13頁液體量預計術中液體輸注量(麻醉和手術)小手術：4ml/kg/hr中手術：6ml/kg/hr大手術：8ml/kg/hr麻醉：麻醉藥、機械通氣手術：手術創(chuàng)傷、開放傷口、 滲出、體溫等圍手術期液體治療第14頁液體量預計額外丟失量出血失血性休克圍手術期液體治療第15頁圍手術期液體量估算維持性液體治療量賠償性液體治療量術前液體損失量術中液體損失量額外損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手術:4ml/kg/hr中手術:6ml/kg/hr大手術:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋圍手術期液體治療第16頁液體選擇

等滲晶體溶液生理鹽水乳酸林格氏液醋酸林格氏液圍手術期液體治療第17頁液體選擇

膠體

白蛋白血漿蛋白成份明膠(琥珀明膠、聚明膠肽)羥乙基淀粉低分子右旋糖苷全血圍手術期液體治療第18頁

液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量一部分？圍手術期液體治療第19頁液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量一部分？圍手術期液體治療第20頁

Hauseretal.

1000mlinfusionofRLincriticallyillpostoperativepatients,slightlylessthan20%remainedinplasmavolume,while80%hadgoneintotheinterstitialbytheendoftheinfusion.圍手術期液體治療第21頁有效循環(huán)血容量（effectivecirculatingvolume）

Effectivecirculatingvolumeisdefinedasthatpartoftheextracellularfluid(ECF)thatisinthevascularspaceandeffectivelyperfusingtissues.--WayneE.--圍手術期液體治療第22頁

Thebloodvolumeis60-65ml/kgandisdistributed15%inthearterialand85%inthevenoussystem.圍手術期液體治療第23頁人體內水分分布百分比

新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％65％ 60％ 細胞內液 35％ 40％40％ 40％ 細胞外液 組織間液 40％ 25％20％ 15％ 血漿 5％ 5％5％ 5％ 功效性細胞外液組織間液中可與血漿交換部分圍手術期液體治療第24頁WaterasaPercentageofBodyWeight45506077Total-bodywater25354548Intracellular15101125Interstitial5544IntravascularExtracellularElderlyPerson%AdultWoman%AdultMan%Infant%WaterCompartmentSource:Taylor,Lillis&LeMone,page1273.圍手術期液體治療第25頁舉例：50千克體重成年人體液總量(60%)：30L細胞內液(40%)：20L組織間液(15%)：7.5L血管內容量(5%)：2.5L圍手術期液體治療第26頁人體水分分布百分比圍手術期液體治療第27頁影響血管內外水分布原因靜水壓滲透壓(280mOsm/kg)晶體滲透壓(278.39mOsm/kg)膠體滲透壓(1.61mOsm/kg)(25mmHg)膠體滲透壓占血漿總滲透壓0.5%左右圍手術期液體治療第28頁晶體滲透壓(CrystalloidOsmoticPressure)膠體滲透壓(Colloidoncoticpressure,COP)圍手術期液體治療第29頁StarlingHypothesis體液在血管內外移動是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用結果圍手術期液體治療第30頁Hydrostatic

pressure

(mmHg)TheStarlinghypothesisCapillaryInterstitialspaceDrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryArterioleVenuleP1P2352515圍手術期液體治療第31頁圍手術期液體治療第32頁晶體輸入量普通為缺失量3～4倍圍手術期液體治療第33頁大量晶體液易造成水腫，包含腦水腫、肺水腫、腸道水腫圍手術期液體治療第34頁PostoperativeFluidOverloadinCardiacSurgery:AnIndicatorofMortality

Lowell,CritCareMed18:728,1990Mortality%GainOfBodyWater圍手術期液體治療第35頁RationalforUseforColloids

LessvolumeinfusedLessedemaQuickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation圍手術期液體治療第36頁50千克成年男性病人，中等大小手術，手術時間4小時，術中補液量和種類2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?=2050ml+?＋＋＋50千克成年男性病人，中等大小手術，手術時間4小時，術中補液量和種類2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml2050ml+?？圍手術期液體治療第37頁術后危重病人輸入1000ml乳酸林格氏液后，僅有20％液體滯留在血管內，而80％進入組織間隙。2050ml輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內，輸入10250mlLR方能滿足需要圍手術期液體治療第38頁50千克成年男性病人，中等大小手術，手術時間4小時，術中補液量和種類2050ml+?膠體︰晶體＝1︰2或1︰1膠體︰晶體失水或失血程度50千克成年男性病人，中等大小手術，手術時間4小時，術中補液量和種類膠體︰晶體＝1︰2或1︰12050ml+?晶體︰膠體＝1︰11025LR+1025ml膠體圍手術期液體治療第39頁50千克成年男性病人，中等大小手術，手術時間4小時，術中補液量和種類2050ml+？失血性休克液體治療2050ml+失血性休克液體治療圍手術期液體治療第40頁理想血漿代用具標準分子量應該腎閾(70,000D)消除半衰期t1/2(β)>6小時，最好到達12小時最好能在體內被代謝或利用，無蓄積作用無抗原性對各系統(tǒng)無損害圍手術期液體治療第41頁大量輸注晶體溶液易出現問題血管內滯留時間短，時效短難以維持有效循環(huán)血容量水分易滲透到血管外組織間隙易產生組織和細胞水腫圍手術期液體治療第42頁膠體溶液特點擴容效果好血管內滯留時間長可維持有效循環(huán)血容量組織和細胞水腫少過敏、凝血障礙、腎功效影響等價位較高圍手術期液體治療第43頁

increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion800ml200mlRinger’sacetateRinger’slactateNormalsaline圍手術期液體治療第44頁

increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion5%dextrose85ml255ml660ml圍手術期液體治療第45頁

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion7.5%NatriumChlorid圍手術期液體治療第46頁

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaColloidinfusionAlbuminHydroxyethylstarchDextran圍手術期液體治療第47頁理想血漿代用具無毒性，無抗原性，無熱源，無致癌性，無致瘋牛病及老年癡呆；與血漿有相同滲透壓、粘稠度與pH值；半衰期較長，能擴容，對主要臟器無損害；改進微循環(huán)，改進休克，促進利尿；對凝血系統(tǒng)無顯著干擾，不影響血型及交叉試驗；理化性能穩(wěn)定，可長久保留；圍手術期液體治療第48頁血漿代用具是血液保護支柱我們需要綠色血漿代用具，預防瘋牛病及老年性癡呆。羥乙基淀粉是最正確選擇之一。706代血漿（20/0.9）6%、10%賀斯（200/0.5）圍手術期液體治療第49頁提取干燥賀斯生產流程圖天然支鏈淀粉分子量更小支鏈淀粉羥乙基支鏈淀粉賀斯酸水解羥乙基化降解過濾酶降解羥乙基化706圍手術期液體治療第50頁結構取代級=0.5（賀斯）/0.9（706代血漿）每10個葡萄糖單位5/9個羥乙基基團圍手術期液體治療第51頁賀斯分子量分布多分散性膠體溶液,含有大小不一樣混合分子平均分子量:

200,000dalton分布范圍(80%):

13,000-780,000D圍手術期液體治療第52頁高分子量成份不停降解補充低分子量成份快速排出中分子量成份發(fā)揮滲透活性HES分子降解及轉歸賀斯賀斯賀斯706圍手術期液體治療第53頁羥乙基淀粉四大理化特征濃度分子量取代級C2/C6比值圍手術期液體治療第54頁濃度與擴容強度

濃度 分子量取代級 C2/C6 容量效力賀斯 3% 200， 0.5 5/1 62%/2-3h賀斯 6% 200， 0.5 5/1 100%/4-8h賀斯 10% 200， 0.5 5/1 145%/4-8h同種溶液，單位容積內顆粒數目越多，濃度越高，則擴容強度越高。圍手術期液體治療第55頁HES經典分類-HighMW 450kD Plasmasteril (HES450/0.7)高分子量 Hetastarch (HES450/0.7)

Hextend

-MediumMW 200-250kD HAES-steril (HES200/0.5)中分子量 Elohes (HES200/0.6) HemoHes (HES200/0.5)

-LowMW 70kD RheoHes (HES70/0.5)低分子量 706hetastarch (HES200/0.9)Plasmasteril,EloHAES,HAES-steril為Fresenius第一、二和三代HES。HemoHes為B.Braun生產賀斯仿制品。圍手術期液體治療第56頁分子量與擴容時間平均分子量小于70,000D時,大多數HES顆粒將很快從腎臟排除。故低分子量HES擴容時間短。

中分子量/高分子量羥乙基淀粉(Mw>70,000D),首先，部分HES小顆粒不停排除；另首先，HES大顆粒不停降解后補充中分子顆粒。

在一定時段內(只要Mw>70,000D),中分子HES顆粒數目可保持相對恒定。這就確保了擴容時間上,中分子HES優(yōu)于低分子羥乙基淀粉或其它種類代血漿。圍手術期液體治療第57頁擴容效力主要影響原因擴容效力：擴容強度、時間和平穩(wěn)性

分子量、濃度對擴容效力影響最大

中分子量、高分子量HES擴容效果優(yōu)于低分子量HES

擴容效力，10%HES>6%HES>3%HES圍手術期液體治療第58頁HES降解影響原因 降解速度取決于：

1.取代級

(高：降解延遲）

2.取代方式：C2/C6

（高：降解延遲）經過血清-1，4-淀粉酶圍手術期液體治療第59頁克分子取代級和取代方式克分子取代級(MolarSubstitution)反應羥乙基化程度，即抵抗酶解能力強度。羥乙基基團在C2位置取代對血清淀粉酶抵抗力最強。分子量相同時,Ms越高(>0.6)或 C2/C6值越大，則血管內停留時間越長，其副作用發(fā)生率也越高，尤其對凝血機制影響。低取代級HES遠優(yōu)于高取代級HES，低C2/C6比HES遠優(yōu)于高C2/C6比HES，因其副作用大大降低。圍手術期液體治療第60頁HES取代級和分布相關性?>18-300.918-300.76~120.63~50.51.5~20.3<10.1分布半衰期(t1/2)克分子取代級Forster,H.PhysicalandchemicalpropertiesofHydroxyethylstarches.1992圍手術期液體治療第61頁降解速度影響原因HES顆粒降解速度主要決定于克分子取代級Ms，其次是C2/C6比值。Ms和C2/C6值越高，降解速度越慢。反之，越快。當HES分子量大于腎閾值時，Ms和C2/C6值越高，經過腎臟去除時間越長，對凝血功效影響越大。當HES分子量小于腎閾值時，Ms和C2/C6值主要影響少數被組織細胞吞噬HES顆粒去除時間。其值越高，在組織中越輕易引發(fā)蓄積。圍手術期液體治療第62頁擴容時間和血漿半衰期關系膠體溶液某一時點擴容效力最終取決于當初溶液中顆粒數目多少。擴容時間取決于維持一定顆粒數目標時間長短

輸入后4h內膠體 膠體顆粒數目

顆粒數目改變 與血漿半衰期Dextran

降低 成正相關關系Gelatin

顯著降低 成正相關關系HES200/0.5

穩(wěn)定 無必定關系圍手術期液體治療第63頁羥乙基淀粉理化特征分類<8:1低≥8:1高C2/C6比值<0.6低≥0.6高克分子取代級70/20kD低200kD中450-480kD高初始分子量3%低6%中10%高濃度圍手術期液體治療第64頁體內分子量決定原因賀斯體內分子量約80,000D,最靠近白蛋白分子量60,000D初始分子量C2/C6比值克分子取代級體內分子量80,000D圍手術期液體治療第65頁圍手術期液體治療第66頁圍手術期液體治療第67頁706代血漿與賀斯比較有作用無作用降低毛細血管漏<33ml/Kg/日，搶救時可無限制<1000ml/日劑量罕見較高過敏反應3~4小時>30小時分布半衰期4~8小時<2小時擴容時間0.50.91取代級200,00020,000分子量賀斯706代血漿圍手術期液體治療第68頁中分子量低取代級HES-理想HES高效性安全性擴容強度快速去除中分子量低取代級羥乙基淀粉分子量與白蛋白相近！圍手術期液體治療第69頁羥乙基淀粉發(fā)展走向*高取代級 *低取代級

（0.91/0.7 0.5/0.4）*低/高分子量 *中分子量

（20,000D 200.000D）*不降低毛細血管漏 *降低毛細血管漏*高過敏 *低過敏*長分布半衰期 *短分布半衰期*影響凝血機制 *大量輸入不影響

凝血機制圍手術期液體治療第70頁

1.明膠化學特點由膠原蛋白（牛骨、腸系膜、肌肉）

提取多肽

平均分子量Mw=30.000-35.000Dalton

濃度=3.0%-5.5%產品化學特征相關風險牛源性(BSE)牛海綿狀腦病低穩(wěn)定性(低溫時有沉淀現象)圍手術期液體治療第71頁

2. 藥理學2.1 不一樣血漿代用具輸入4小時后體內分布膠體濃度%血清尿液(K?hleretal.,1982)43,735,04,6-43,4-32,5-33,1圍手術期液體治療第72頁

010020030040050060070080090010006%HES450/0.75%白蛋白海脈素鹽水輸入1000ml后1.5小時血容量增加量710490240180(Lampkeetal.,1976)2. 藥理學2.2 不一樣血漿代用具擴容效力圍手術期液體治療第73頁

血漿容量[ml]輸入500ml

(Kr?lletal.,1993)不一樣血漿代用具擴容效力圍手術期液體治療第74頁

Copyright容量效力比較：3.5%明膠vs.6%HES200/0.5（賀斯）ml57065033069015068050640(Kr?lletal.,1993)圍手術期液體治療第75頁

膠體滲透壓(COP)定義

水結合能力

決定于膠體活性顆粒 ?存在 ?濃度

COP越高，從間質中抽吸液體更多,

擴充血容量越大

圍手術期液體治療第76頁

不一樣液體膠體滲透壓

COP(Tonnessen,1993)

Fluids COP(mmHg)

血清(男/女) 27,3-27,6 4%/20%白蛋白 13,6/200,0

供者血漿 18,1

右旋糖苷70/40 58,8/-*

林格液 0,0

海脈素 -*

賀斯6%/10% 34,0/80,0

*

無值可測: HES對毛細血管漏患者

是首選

圍手術期液體治療第77頁

規(guī)格

賀斯10%

賀斯6% 明膠 (10%HES200/0.5) (6%HES200/0.5)

容量效力* ~145% ~100% ~70%

臨床有效容量穩(wěn)定時間* ~6h ~6h ~1h

*500ml/15分鐘2. 藥理學2.5 總結圍手術期液體治療第78頁患者資料髖關節(jié)置換術中膠體液需要量

Fa?mannetal.(1994)3253ml2704ml圍手術期液體治療第79頁肝移植術中膠體液需要量

11375ml7562mlKaidomaretal.(1996)圍手術期液體治療第80頁

55 不良反應--過敏反應前瞻多中心研究(約20,000例)Laxenaireetal.(1994)%0.345%0.273%0.099%0.058%圍手術期液體治療第81頁

明膠對組胺釋放影響

激活C3:與HES

無關,與Gelatins

相關 (Watkins1990/1995)

25%輸入明膠患者發(fā)生與組胺相關不良反應,4例為致 命性病例(Lorenz