急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式

急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第1頁胸痛相關(guān)疾病心臟心絞痛心包炎呼吸系統(tǒng)氣胸肺炎消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣

膽囊炎胃潰瘍胰腺炎肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮致命性疾病包含：急性冠狀動脈綜合征（ACS）肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸暴發(fā)性心肌炎食管氣管瘺急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第2頁急性胸痛急診科常見就診癥狀怎樣建立高效判別診療流程是難點急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第3頁我國急性胸痛病因組成24%11%北京進(jìn)行一項急診胸痛注冊研究急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第4頁胸痛漏診和誤診百分比高連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急診胸痛患者收住院百分比12.3%北京急診胸痛注冊研究此次就診后30天隨訪無事件率院外死亡再次入院失訪……25%75%急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第5頁掌握

急性胸痛診療規(guī)范流程

怎樣從紛繁復(fù)雜病因中找出關(guān)鍵問題急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第6頁識別高危患者急性冠狀動脈綜合征（ACS）肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸----等急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第7頁初始胸痛評定

——識別致命性疾病是否存在威脅生命癥狀和體征伴突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓<90/60mmHg心率>100次/分雙肺羅音維持生命體征穩(wěn)定急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第8頁初始胸痛評定

病史和體格檢驗ECG：10分鐘內(nèi)完成心肌損傷標(biāo)志物吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)早期識別STEMI早期識別ACS急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第9頁必要試驗室檢驗血常規(guī)血?dú)夥治?D二聚體腎功，電解質(zhì)胸片超聲心動圖急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第10頁胸痛評定體格檢驗普通體檢(雙上肢血壓、脈搏、冷汗、蒼白、發(fā)紺等)心血管/呼吸系統(tǒng)檢驗

-頸靜脈充盈，水腫

-雙肺呼吸音，羅音

-心率,心律?心音?額外心音,?雜音急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第11頁胸痛評定病史非常主要疼痛性質(zhì)：多樣，個體化部位：相對固定嚴(yán)重程度：大汗放射性：通常存在伴發(fā)癥狀：頭暈，呼吸困難，惡心。。。。連續(xù)時間：心絞痛和心肌梗死誘發(fā)原因：心絞痛，胃食管反流，胸膜炎各不相同緩解方式：既往相同疼痛發(fā)作史

急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第12頁胸痛評定危險原因家族史吸煙史血壓升高血脂升高既往病史（缺血性心臟病，糖尿?。纯淘\療幫助不大急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第13頁胸痛評定TIMI危險評分系統(tǒng)：7個危險原因年紀(jì)大于等于65歲3個及以上CAD危險原因發(fā)病前7天內(nèi)使用ASA

已知CAD（狹窄≥50%）

24小時內(nèi)大于1次偶發(fā)靜息性心絞痛心電圖ST偏離心肌生物標(biāo)志物抬高GRACE危險評分系統(tǒng)：8個危險原因年紀(jì)、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險原因有利于評定ACS危險分層和預(yù)后急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第14頁初步診療ACS:胸痛伴心電圖ST-T動態(tài)改變，超聲心動圖特征表現(xiàn)主動脈夾層：高血壓伴休克體征、連續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上，心電圖無ST-T改變肺栓塞：頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥心電圖SIQIIITIII張力性氣胸：用力后突發(fā)呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失暴發(fā)性心肌炎：胸痛伴廣泛ST段改變，休克，心音低鈍，奔馬律急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第15頁胸痛評定CT主動脈：主動脈夾層肺動脈：肺栓塞冠狀動脈：冠狀動脈疾病核素心肌顯像核素肺灌注掃描MRI急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第16頁AHANovember~EzraA.Amsterdam,MD到急診室就診胸痛患者(8,000,000/yr)STEMIReperfusion<5%NSTEMI/UAAntiischemicRX15-20%LowRiskchestPain AcceleratedDxprotocol75-80%急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第17頁怎樣處理低危胸痛患者?急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第18頁低危胸痛患者心臟心絞痛心包炎呼吸系統(tǒng)氣胸肺炎消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣

膽囊炎胃潰瘍胰腺炎肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第19頁怎樣除外/診療心肌缺血急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第20頁就診時心電圖和肌鈣蛋白正常重復(fù)觀察心電圖和6小時后肌鈣蛋白改變復(fù)查心電圖ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白升高或血流動力學(xué)異常提醒UA或NSTEMI就診后間隔6小時或胸痛后6-12小時心電圖無ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提醒患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險為低?；蛑形＜毙赝丛\斷思路和運(yùn)行模式第21頁診療程序

病史運(yùn)動負(fù)荷試驗運(yùn)動心電圖負(fù)荷核素心肌顯像負(fù)荷超聲心動圖冠狀動脈CT急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第22頁危險評定依據(jù)癥狀提醒CAD可能即刻可得到線索體格檢驗癥狀生化指標(biāo)傳統(tǒng)危險原因有限不良預(yù)后危險即刻可得到線索老年血流動力學(xué)不穩(wěn)定心電圖,生化指標(biāo)急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第23頁CAD可能性簡單評定

簡單臨床觀察：疼痛性質(zhì),年紀(jì),性別是CAD強(qiáng)預(yù)測因子64歲男性伴經(jīng)典心絞痛有94%可能性為CAD32歲女性伴不經(jīng)典心絞痛有1%可能性為CADNEnglJMed1979;300:1350-8病史很主要!急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第24頁運(yùn)動負(fù)荷試驗指征未明確診療ACS,TIMI或GRACE評分低危，患者胸痛發(fā)生后8-12小時未明確診療ACS,TIMI或GRACE評分中危，患者胸痛發(fā)生后2-3天禁忌證明確診療ACS；不明原因胸痛伴血液動力學(xué)障礙；有血流動力學(xué)障礙心律失常；嚴(yán)重主動脈瓣狹窄和肥厚梗阻型心肌??；未控制癥狀心力衰竭；急性肺栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主動脈夾層急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第25頁血流動力學(xué)

最大運(yùn)動心率 最大運(yùn)動收縮壓 運(yùn)動峰值(HR×BP乘積)

總運(yùn)動連續(xù)時間 運(yùn)動低血壓

(未達(dá)標(biāo)前血壓降低)

心率變時不良HRindicatesheartrate;andBP,bloodpressure.從運(yùn)動試驗中得到觀察指標(biāo)

Gibbonsetal.200sACC/AHAPracticeGuidelines急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第26頁運(yùn)動試驗預(yù)后指標(biāo)

TheDukeTreadmillScore(riskcalculation)TheDuketreadmillscore=平板運(yùn)動試驗計分＝運(yùn)動試驗時間－（5×ST段改變)－(4×心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù)：0-無心絞痛，1-運(yùn)動試驗中出現(xiàn)心絞痛但心率達(dá)標(biāo)，2-因心絞痛停頓試驗<-10高危，中等危險（-11-+5分），低危（≥+5分）NEnglJMed1991;325:849-53急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第27頁使用運(yùn)動試驗指導(dǎo)下一步治療

*<5%ptwithlow-risktreadmillscorewillbeidentifiedashighriskafterimaging

*thosewithknownLVdysfunctionshouldhavecardiaccatheterizationRiskscore Predictedaverageannualmortality

Recommendedtreatmentlow <1%peryearmedicaltherapyintermediate1%to3%cardiaccatheterizationexerciseimagingstudyhigh-riskscore>3%peryearcardiaccatheterization急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第28頁無創(chuàng)診療試驗敏感性/特異性SENSSPECExerciseECG68%77%Planarthallium79%73%SPECT88%77%Stressecho76%88%PET91%82%CTA80-95%70-90%急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第29頁核素心肌顯像優(yōu)勢?–臨床價值核素心肌顯像提供非常好陰性診療價值。核素心肌顯像正?；颊呙磕臧l(fā)生心血管事件<1%急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第30頁胸痛患者應(yīng)用AHA/ASNC/ACCFJACC.急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第31頁“低危”

–DavisStudy

評定急診室胸痛低?；颊叱Ｒ?guī)運(yùn)動試驗結(jié)果血流動力學(xué)穩(wěn)定沒有心律失常經(jīng)過體格檢驗、心電圖或X線檢驗，沒有急性心肺疾病證據(jù)JACC40:251-56急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第32頁P(yáng)roportionof1,000patientswithnegative,positiveandnondiagnosticimmediateexercisetests.Numberswithinthebarsindicatenumberofpatients.JACCVol.40,No.2,July17,:251–6急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第33頁臨床隨訪或深入評定*?JACCVol.40,No.2,July17,:251–6NoprimaryeventoccurredamongtheOBSpatientsdischargedhomefromtheOBSunit運(yùn)動試驗用于心肌缺血初步評定急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第34頁哪些胸痛患者做CTA?無明確冠心病史，腎功效正常，伴以下任一項指標(biāo)：經(jīng)典胸痛但心電圖正?；虿淮_定ST-T改變或運(yùn)動試驗陰性，不經(jīng)典胸痛伴弗明翰評分中?；蛑袊巳喝毖孕难懿?0年發(fā)病危險中危，不經(jīng)典胸痛伴心臟負(fù)荷試驗陽性且低危，GRACE評分或TIMI評分提醒發(fā)生ACS中危人群，既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者以及支架植入術(shù)患者

BUT心率影響輻射風(fēng)險造影劑損傷風(fēng)險可能造成無須要導(dǎo)管檢驗

選擇好患者非常主要急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第35頁其它胸痛病因診療多學(xué)科合作胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾?。何甘车婪盗鳌⒛懩已左@慌發(fā)作帶狀皰疹肌肉骨骼疾病急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第36頁胸痛診治流暢要素

重視功效性設(shè)施設(shè)計胸痛診治流暢要素

人員、

能力、和培訓(xùn)

急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第37頁團(tuán)體合作儀器藥物人力資源管理化驗室安全質(zhì)量照護(hù)患者急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式第38頁流程圖：急診室胸痛救治流程急性胸痛提醒嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室：

吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血像床旁胸部X線檢驗，床旁超聲心動圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級生命支持否癥狀提醒為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命胸