顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)

顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第1頁(yè)（一）顱內(nèi)壓形成ICP1.顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液。顱腔容積固定不變，約為1400--1500ml。腦組織體積為1150—1350cm3，占80%以上。腦脊液總量約150ml，占10%左右，血液量占2%--11%，變動(dòng)較大。顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第2頁(yè)2.顱內(nèi)壓主要是來(lái)自心臟周期性波動(dòng)及受到呼吸運(yùn)動(dòng)影響造成腦血管波動(dòng)而產(chǎn)生壓力3.顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)產(chǎn)生顱壁壓力，以腦脊液壓力為代表。顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第3頁(yè)正常值：成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa),兒童為50-00mmH2O(0.5-1.0Kpa).

顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第4頁(yè)（二）顱內(nèi)壓調(diào)整與代償1.

腦脊液調(diào)整為主：吸收加緊，分泌降低，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0.3~0.5ml,每日為400~500ml,顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液吸收量增加，可達(dá)每min2ml。2.腦血流降低，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。3.

腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液降低，形如受壓“海綿”。4.

允許增加顱內(nèi)臨界容積為5%(<70ml)。顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第5頁(yè)(三）外傷所致顱內(nèi)壓增高原因腦外傷后早期顱內(nèi)壓增可能由以下一個(gè)或各種原因引發(fā)：1、

腦體積增加：外傷后腦水腫。2、

腦脊液量增加：梗阻性或交通性腦積水。3、腦血流量增加：腦血管自動(dòng)調(diào)整功效障礙造成充血性腦腫脹。4.、顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊異物進(jìn)入腦內(nèi)。5、顱腔狹?。喊枷菪燥B骨骨折。6、大靜脈竇栓塞。7、通氣障礙：高碳酸血癥造成腦血管擴(kuò)張→充血性腦腫脹。8、去腦強(qiáng)直所致全身肌張力增高。9、外傷后癲癇連續(xù)狀態(tài)。顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第6頁(yè)腦外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高（傷后3~10天）可由以下原因所致：1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。2、腦血管痙攣。3、嚴(yán)重成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致通氣功效障礙。4、遲發(fā)性腦水腫：多見(jiàn)于兒童患者。5、低鈉血癥。顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第7頁(yè)(四)顱內(nèi)壓增高病理生理影響顱內(nèi)壓增高原因(1)年紀(jì)：嬰幼兒顱縫未閉，老年人腦萎縮。(2)病變擴(kuò)張速度：顱內(nèi)容積代償有其特殊規(guī)律，在顱內(nèi)容積增大早期，因?yàn)轱B內(nèi)容積代償功效較強(qiáng)，顱內(nèi)壓不增高或增高不顯著。伴隨容積逐步增大，代償功效逐步耗竭，當(dāng)代償功效發(fā)展到一個(gè)臨界點(diǎn)時(shí)，即使少許容積增加也將引發(fā)顱內(nèi)壓顯著上升。此即體積/壓力曲線(xiàn)顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第8頁(yè)容積與壓力關(guān)系

顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第9頁(yè)(3)病變部位：中線(xiàn)及后顱凹病變易阻塞CSF循環(huán)通路，引發(fā)腦積水；大靜脈竇附近病變影響靜脈回流，可早期出現(xiàn)顱高壓。2.伴發(fā)腦水腫程度:炎性病變腦水腫較顯著，顱內(nèi)壓增高可在早期出現(xiàn)。3.全身情況不佳者易繼發(fā)腦水腫。如尿毒癥、肝昏迷。顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第10頁(yè)（五）顱內(nèi)壓增高后果

1.

腦血流量降低和腦缺血CBF=腦血流量，MAP=平均動(dòng)脈壓CVR=腦血管阻力，CPP=腦灌注壓.

平均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓（ICP）腦血流量（CBF）=——————————————— 腦血管阻力（CVR）

腦灌注壓（CPP）=——————————腦血管阻力(CVR)

正常CPP值70-90mmHg當(dāng)CPP﹤40mmHg體動(dòng)脈壓在60-180mmHg以外，腦血管自動(dòng)調(diào)整功效喪失。

顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第11頁(yè)2.

腦移位和腦疝3.

腦水腫：血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫滲透壓性腦水腫腦積水性腦水腫腦外傷后多為前二者混合性腦水腫顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第12頁(yè)4.Cushingresponse：血壓升高，心跳遲緩、呼吸減慢，多見(jiàn)于腦外傷所致急性顱內(nèi)壓增高，普通認(rèn)為是因?yàn)轱B內(nèi)壓增高使腦干缺血受壓所致反應(yīng)。它警示CBF自動(dòng)調(diào)整功效已瀕于喪失。

三種反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)僅見(jiàn)于約三分之一患者顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第13頁(yè)5.胃腸功效紊亂和消化道出血

多為下丘腦功效受損引發(fā)應(yīng)激性潰瘍所致。6.神經(jīng)源性肺水腫：由下丘腦、延髓受壓所致。顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第14頁(yè)（六）顱內(nèi)壓增高類(lèi)型1.

彌漫性ICP↑：腦組織移位不顯著。如彌漫性腦炎，交通性腦積水，休克、窒息等引發(fā)全腦缺血缺氧。2.局灶性ICP↑：存在壓力差，腦組織易移位。如腦腫瘤，顱內(nèi)血腫，腦膿腫等。顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第15頁(yè)引發(fā)顱內(nèi)壓增高疾病1顱腦損傷2顱內(nèi)腫瘤3顱內(nèi)感染4腦血管病5腦寄生蟲(chóng)病6顱腦先天性疾病狹顱癥，寰枕畸形，導(dǎo)水管畸形。7腦缺血缺氧8良性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，藥品過(guò)敏。顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第16頁(yè)(七)顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)1.頭痛（headache）:較連續(xù)，壓力牽張所致。2.嘔吐(vomiting):不伴惡心嘔吐常提醒顱內(nèi)疾病而區(qū)分于其它原因嘔吐。因?yàn)槊宰呱窠?jīng)核團(tuán)或其神經(jīng)根受刺激所致。3.視神經(jīng)乳頭水腫(Papilledema)4.其它：外展神經(jīng)麻痹(abducensnervepalsy)，小兒頭顱增大，前囪飽滿(mǎn)隆起。顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第17頁(yè)視乳頭：正常、萎縮、水腫顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第18頁(yè)(八)診療(Diagnosis)

1、癥狀與體征：顱高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，2、Cushing氏反應(yīng)：血壓升高、心跳遲緩、呼吸減慢。顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第19頁(yè)2、特殊檢驗(yàn)方法：

①電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層掃描（CT）：主要依據(jù)腦室系統(tǒng)大小，一側(cè)腦室是否受壓移位，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)是否受壓移位，腦池（尤其是環(huán)池）寬度是否變窄甚至消失等影像學(xué)改變以診療有否顱高壓。CT掃描異常病人中約60%有顱高壓，CT正常病人約13%可能出現(xiàn)顱高壓，CT掃描正常時(shí)與顱高壓相關(guān)危險(xiǎn)原因主要為：年紀(jì)>40歲、收縮<90mmHg、去腦或去皮層狀態(tài)。②磁共振成像（MRI）：普通不用于早期檢驗(yàn)。③腰穿：可引發(fā)腦疝，應(yīng)慎重，多用于診療炎性病變。顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第20頁(yè)（九）治療1、普通處理：維持ICP〈20mmHg、CPP≧60mmHg。床頭抬高30～45°.保持頭頸一致,防止氣道不暢.預(yù)防低血壓（SBP〈90mmHg）,必要時(shí)可用升壓藥.控制高血壓。(無(wú)心動(dòng)過(guò)速可用硝酸鹽類(lèi),有心速beta受體阻滯劑,防止過(guò)分治療而致低血壓)預(yù)防缺氧（pO2〈60mmHg）維持正常二氧化碳分壓（pCO2=35～40mmHg）。輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。及時(shí)CT復(fù)查除外外科情況顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第21頁(yè)2、特殊治療(以上辦法無(wú)效時(shí))加強(qiáng)鎮(zhèn)靜。如有可能則行腦室外引流，放出3~5mlCSF甘露醇：0.25~1mg/kg,然后0.25mg/kgq6h過(guò)分通氣:pCO2=30~35mmHg.ICP仍高則應(yīng)考慮復(fù)查CT,EEG以除外外科情況及一個(gè)較為少見(jiàn)亞臨術(shù)癲癇狀態(tài),后者可引發(fā)連續(xù)ICP增高.顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第22頁(yè)3.對(duì)于難以控制連續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，可進(jìn)行以下處理：大劑量鎮(zhèn)靜藥。過(guò)分通氣使pCO2=25～30mmHg。亞低溫。去骨瓣減壓。

顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第23頁(yè)3.縮減腦體積(1)高滲脫水劑：甘露醇(mannitol)，50%甘油；(2)利尿劑：速尿(Furosemide),雙氫克尿塞(DHCT).(3)激素：地塞米松(dexamethasone)(4)白蛋白顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第24頁(yè)3.降低腦脊液量(1)CSF外引流術(shù)(2)CSF分流術(shù)：ventriculoperitonealshunt(3)降低CSF分泌藥品：乙酰唑胺（Diamox）顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第25頁(yè)4.降低腦血流量(1)冬眠低溫(hypothermia)降低腦耗氧量，降低腦血流量，28-35℃為亞低溫(2)過(guò)分換氣(hyperventilation)它是經(jīng)過(guò)引發(fā)腦血管收縮和CBF降低來(lái)降低ICP，有造成腦缺血危險(xiǎn)，當(dāng)前用于頑固性高顱壓或神經(jīng)癥狀急劇惡化時(shí)短時(shí)間應(yīng)用。

(3)巴比妥類(lèi)藥品(barbiturates)顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第26頁(yè)病因及手術(shù)治療1：降低腦實(shí)質(zhì)成份：顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)，壞死腦組織去除術(shù)。2：降低腦脊液量：腦脊液分流。3：增加顱腔容積：去大骨辦減壓術(shù)顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第27頁(yè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

一、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征：1、重型顱腦外傷（GCS=3～8分）、頭部CT掃描異常（血腫、腦挫裂傷、腦水腫、基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等）；2、頭部CT正常時(shí)若患者年紀(jì)〉40歲、收縮壓〈90mmHg、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性時(shí)也應(yīng)考慮行顱壓監(jiān)測(cè)。3、輕型、中型腦外傷（GCS=9～15分）時(shí)，不應(yīng)常規(guī)使用顱壓監(jiān)測(cè)，但對(duì)一些CT顯示有占位性損傷清醒患者也可考慮進(jìn)行顱壓監(jiān)測(cè)

顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第28頁(yè)二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法：

以腦室導(dǎo)管法最慣用，其次為硬膜外或硬膜下置管法。監(jiān)測(cè)連續(xù)時(shí)間：ICP正?！?8～72小時(shí)，但要充分預(yù)計(jì)到遲發(fā)性顱高壓出現(xiàn)可能性。

顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第29頁(yè)三、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)作用：1、診療：能夠連續(xù)地、動(dòng)態(tài)地觀察顱內(nèi)壓改變。2、治療：經(jīng)過(guò)顱內(nèi)壓改變，指導(dǎo)治療；經(jīng)過(guò)腦室液引流，降低顱內(nèi)壓。3、判斷預(yù)后：有大量證據(jù)表明ICP監(jiān)測(cè)對(duì)患者預(yù)后評(píng)定含有主要價(jià)值：ICP正?；颊哳A(yù)后最好，可控制顱高壓患者預(yù)后次之，難以控制顱高壓患者預(yù)后最差。無(wú)法控制連續(xù)高于25～30mmHg顱高壓被稱(chēng)之為“DeadlyICP)。

顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)第30頁(yè)四、顱內(nèi)高壓治療閾值：

ICP增高治療需要有相對(duì)定量指標(biāo)，其目標(biāo)在于防治腦疝形成同時(shí)，也應(yīng)考慮到醫(yī)源性過(guò)分降顱壓可能引發(fā)其它不良后