呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第1頁Respiratory&CriticalCareMedicine

1876年開始使用負(fù)壓呼吸機(jī)

1928年P(guān)hilipDrinker創(chuàng)造鐵肺

1940年第一代活塞式呼吸機(jī)

1951年ForrestBird創(chuàng)造鳥牌呼吸機(jī)

1964年JackEmerson

創(chuàng)造多功效呼吸機(jī)

……呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第2頁Respiratory&CriticalCareMedicine對VILI認(rèn)識1974:Webb＆Tierney

PIP15cmH2O無組織學(xué)改變

PIP30cmH2O輕度間質(zhì)水腫

PIP45cmH2O嚴(yán)重低氧血癥，

1小時內(nèi)死亡

-AmRevRespirDis1974

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第3頁Respiratory&CriticalCareMedicineVILI發(fā)生機(jī)制氣壓傷

(Baratrauma)容積傷

(Volutrauma)不張傷

(Atelectrauma)生物傷

(Biotrauma)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第4頁Respiratory&CriticalCareMedicine氣壓傷（Barotrauma）由氣道壓力過高造成，包含：－吸氣峰壓（PIP）－平臺壓（Pplat）－平均氣道壓（Paw）－呼氣末正壓（PEEP）－跨肺泡壓（Ptp）表現(xiàn)為肺泡外氣體(extra-alveolarair)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第5頁Respiratory&CriticalCareMedicine

Whichpressure?

PIPPplat

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第6頁Respiratory&CriticalCareMedicinePplat！決定肺泡和周圍血管壓力梯度是跨肺泡壓（Ptp＝Pplat－Ppl，Ppl胸內(nèi)壓）Ptp大于30-35cmH2O，或Pplat大于35-40cmH2O時，發(fā)生肺泡外氣體可能性顯著增加

－Sandur,etal.ClinChestMed,1999呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第7頁Respiratory&CriticalCareMedicine高氣道壓并不一定總引發(fā)肺損傷

Atrumpetplayercanreachairwaypressureof150cmH2Ohundredsoftimesperdaywithoutdevelopingbarotrauma

Vigorouscoughcanreachairwaypressuremorethan100cmH2Obutrarelycausebarotrauma25-30

cm

H2O壓力也可引發(fā)顯著肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第8頁Respiratory&CriticalCareMedicineIt’snotpressure，

butVolume

？呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第9頁Respiratory&CriticalCareMedicine

PIP:42cmH2OVt:25-35ml/kg

滲透性肺水腫

負(fù)壓通氣

Vt:25-35ml/kg

PIP:42cmH2O

Vt:10-15ml/kg

無顯著肺水腫

－Dreyfuss,etal.1988呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第10頁Respiratory&CriticalCareMedicine提醒：

MV產(chǎn)生VILI直接原因是高氣道壓所引發(fā)肺容積過分增加和局部肺泡過分?jǐn)U張，而非氣道壓本身；氣壓傷實質(zhì)是容積傷！

It’sVolume!呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第11頁Respiratory&CriticalCareMedicine容積傷（Volutrauma）由吸氣末肺容積過大或肺泡過分?jǐn)U張引發(fā)肺泡損傷表現(xiàn)為肺泡上皮和血管內(nèi)皮廣泛性破壞、通透性增加，肺水腫和肺不張等即使“正?！眽毫Γ部梢虿∽儾痪环植迹斐删植糠闻葸^分通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第12頁Respiratory&CriticalCareMedicine

肺順應(yīng)性降低

氣道阻力增高呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第13頁Respiratory&CriticalCareMedicine不張傷（Atelectrauma）呼氣末肺容積過低或肺不張，造成小氣道終末肺單位隨MV周期性開放和關(guān)閉引發(fā)切變力（shearingforce)所致多見于MV之前已經(jīng)有ALI/ARDS，尤其是肺表面活性物質(zhì)缺乏者應(yīng)用適當(dāng)PEEP，能有效降低切變力作用

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第14頁Respiratory&CriticalCareMedicine呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第15頁Respiratory&CriticalCareMedicine10080TotalLungCapacity(%)6040200102030405060Pressure(cmH2O)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第16頁Respiratory&CriticalCareMedicine生物傷(Biotrauma)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第17頁Respiratory&CriticalCareMedicine可能機(jī)制細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放肺表面活化物質(zhì)（PS）缺乏氧化－抗氧化系統(tǒng)失衡呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第18頁Respiratory&CriticalCareMedicine一、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放

stretch,stressandshearonrespiratoryepitheliumNeutrophils,AM

otherinfammatorycellsCytokines,inflammatorymediatorsLunginjuryMultipleOrganDysfunctionSyndromemechanotransduction呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第19頁Respiratory&CriticalCareMedicine假說一：機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制（mechanotransduction）

指將作用于細(xì)胞膜/受體機(jī)械力轉(zhuǎn)化為細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)路徑活化呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第20頁Respiratory&CriticalCareMedicine假說二：細(xì)胞質(zhì)膜破裂

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第21頁Respiratory&CriticalCareMedicine假說三：細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞外基質(zhì)－整合素－細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)復(fù)合物呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第22頁Respiratory&CriticalCareMedicine

MV對PS數(shù)量和質(zhì)量都有不一樣程度影響

PS功效障礙或缺乏會加重MV損傷效應(yīng)二、肺表面活化物質(zhì)（PS）缺乏呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第23頁Respiratory&CriticalCareMedicine三、氧化－抗氧化系統(tǒng)失衡

－高氣道壓和大Vt可使中性粒細(xì)胞活化，生成大量氧自由基－肺泡內(nèi)炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞在細(xì)胞因子刺激下可促使誘導(dǎo)型NO合成酶(iNOS)合成大量NO產(chǎn)物，NO及其產(chǎn)物與超氧陰離子反應(yīng)可生成過氧亞硝酸陰離子(ONOO-)和過氧亞硝酸(ONOOH)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第24頁Respiratory&CriticalCareMedicineVILI-otherfactorsPre-existinglunginjuryLungperfusion(hemodynamic)TranslocationofbacteriaandtoxinintobloodstreamAgeandlungdevelopmentRespiratoryfrequency,Inspiratoryflow,Inspiratorytime呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第25頁Respiratory&CriticalCareMedicinePre-existinglunginjury危重支氣管哮喘－肺組織過分充氣，功效殘氣量靠近肺總量－氣道高反應(yīng)性，氣管插管或MV可造成氣道突然收縮，肺泡內(nèi)壓驟升－彌漫性氣道水腫、痙攣，中心部位肺泡較周圍肺泡承受更高壓力，故縱隔及皮下氣腫發(fā)生率較高肺泡外氣體發(fā)生率約10％呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第26頁Respiratory&CriticalCareMedicineALI/ARDS－肺泡和肺間質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷，肺組織分為相對正常區(qū)/陷閉區(qū)/實變區(qū)－陷閉區(qū)肺泡周期性開放，產(chǎn)生高切變力－陷閉肺區(qū)與正常/實變肺區(qū)之間順應(yīng)性差異較大，也易產(chǎn)生高切變力－有效肺容積顯著縮小，易產(chǎn)生局部過分充氣－高濃度氧療可造成肺組織氧中毒－肺泡外氣體發(fā)生率約5－15％，雙側(cè)氣胸多見呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第27頁Respiratory&CriticalCareMedicine慢性阻塞性肺病（COPD）肺組織結(jié)構(gòu)破壞肺過分充氣，大皰形成呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第28頁Respiratory&CriticalCareMedicine臨床表現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第29頁Respiratory&CriticalCareMedicine臨床表現(xiàn)多見于有基礎(chǔ)肺部疾病患者突然出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、血壓下降、氣道壓進(jìn)行性增高和肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降肺泡外氣體？進(jìn)行性呼吸困難，頑固性低氧血癥，雙肺廣泛濕啰音彌漫性肺損傷

??????呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第30頁Respiratory&CriticalCareMedicinePneumothorax呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第31頁Respiratory&CriticalCareMedicinePneumonediastinum呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第32頁Respiratory&CriticalCareMedicine二、彌漫性肺損傷表現(xiàn)為滲透性肺水腫和肺不張等類似ALI/ARDS病理改變呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第33頁Respiratory&CriticalCareMedicine防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第34頁Respiratory&CriticalCareMedicine防治－保護(hù)性通氣策略呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第35頁Respiratory&CriticalCareMedicine呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第36頁Respiratory&CriticalCareMedicine防治－保護(hù)性通氣策略（一）小潮氣量通氣與允許性高碳酸血癥（PHC）限制潮氣量Vt：6－8ml／kg限制跨肺壓Pplat≤30－35cmH20

pH不低于7.1-7.2為宜呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第37頁Respiratory&CriticalCareMedicine1996年3月－1999年3月10所教學(xué)醫(yī)院861例ALI/ARDS患者Vt：6ml/kg

VS

12ml/kg病死率：31％VS

39.8％（P=0.007）

28天內(nèi)脫機(jī)天數(shù)：10±11VS12±11（P=0.007）

－ARDSNetwork.NEJM呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第38頁Respiratory&CriticalCareMedicine（二）最正確PEEP與肺開放呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第39頁Respiratory&CriticalCareMedicineHowtosetthebestPEEP2cmH2OabovetheLIPofpressure-volumecureMatcheswithFiO2asprotocolofARDSNetwork呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第40頁Respiratory&CriticalCareMedicine（三）其它保護(hù)性通氣策略俯臥位通氣（PPV）個別液體通氣（PLV）高頻震蕩通氣（HFOV）肺復(fù)張手法（RM）與控制性肺膨脹（SI）

……

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第41頁Respiratory&CriticalCareMedicine防治－藥品及生物制劑應(yīng)用

（一）干預(yù)機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)信號路徑*p38分裂素活化蛋白激酶抑制劑

(FR-167653)*合成MMP抑制劑－Prinomastat(AG3340)*膜離子通道調(diào)整劑

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷第42頁Respiratory&CriticalCareMedicine（二）外源性肺表面活性物質(zhì)替換（三）細(xì)胞